Hoofd-halsteam kan niet zonder dermatoloog

DERMATOLOGIE

Vaker behoefte aan dermatologische expertise in hoofd-halsoncologieteam

Bij het hoofd-halsoncologieteam komen ook patiënten met dermatologische aandoeningen. Omdat de expertise van een dermatoloog meerwaarde heeft, is dit specialisme in Maastricht aan het hoofd-halsteam toegevoegd.

De dermatoloog heeft het meest getrainde oog om maligniteiten van de huid te onderscheiden van goedaardige afwijkingen, met de dermatoscoop als belangrijk diagnostisch hulpmiddel. Training in dermatoscopie is hiervoor cruciaal. Toch worden niet alle patiënten met huidmaligniteiten door een dermatoloog gezien, maar bijvoorbeeld door een kno-arts, plastisch chirurg, algemeen chirurg, mond-kaak-aangezichtschirurg of een oogarts. Uit een studie onder 1111 patiënten met huidtumoren die door verschillende specialismen waren gediagnosticeerd en behandeld, bleek dat dermatologen het meest accuraat diagnosticeerden, waardoor onnodige excisies werden vermeden. Ook bleken excisies door andere specialisten vaker onvolledig.1

Hoofd-halsteam
Patiënten met huidmaligniteiten in het hoofd-halsgebied kunnen ook naar een hoofd-halsoncologieteam (HHOT) worden verwezen. Mogelijke indicaties hiervoor staan in de tabel. In Nederland zijn acht van deze teams. Ze behandelen patiënten met allerhande tumoren, waaronder huidmaligniteiten zoals basaalcelcarcinoom, plaveiselcelcarcinoom, melanoom en andere, zeldzame vormen van huidkanker. Deelnemende specialismen in het HHOT zijn onder andere radiotherapie, kno/hoofd-halschirurgie, plastische chirurgie. mond-kaak-aangezichtschirurgie en medische oncologie. De dermatoloog neemt niet standaard deel aan het HHOT. Dit is opmerkelijk omdat het aantal en de complexiteit van huidmaligniteiten in het hoofd-halsgebied toeneemt en steeds meer patiënten met zulke aandoeningen naar het HHOT worden verwezen.

De zorg door een multidisciplinair team komt de survival en kwaliteit van leven ten goede. Bovendien neemt de expertise van de behandelaars toe en is deze zorg, mits goed georganiseerd, kosteneffectief. Sinds 2008 maakt in het Maastricht Universitair Medisch Centrum (MUMC+) de dermatoloog deel uit van het HHOT. Alle bovengenoemde specialisten, inclusief de dermatoloog, houden wekelijks simultaan spreekuur zodat patiënten die verwezen zijn naar het HHOT binnen één ziekenhuisbezoek door meerdere specialisten kunnen worden gezien. Aansluitend worden ze besproken in het multidisciplinaire overleg (MDO), waarin een persoonlijk diagnostisch, behandel- en follow-upplan wordt opgesteld.

Solitaire huidtumoren
De dermatoloog is een waardevolle toevoeging aan het HHOT, niet alleen vanwege zijn kennis en kunde bij de diagnostiek en behandeling van solitaire huidtumoren, maar bijvoorbeeld ook voor beoordeling van de rest van de huid waarin een mogelijke sleutel tot de diagnose kan liggen. Enkele casussen illustreren waarom de betrokkenheid van een dermatoloog in het HHOT nuttig is.

Patiënt A, een man van 55 jaar, werd vanuit een perifere kliniek verwezen naar het HHOT vanwege een palpabele tumor van 4 bij 5 cm in zijn rechterwang. Elders verricht histopathologisch onderzoek liet een sterke verdenking voor een desmoplastisch melanoom zien en de verwijzer verzocht om ruime excisie van de maligniteit. De casus werd besproken in het landelijke melanomenoverleg en het advies was de tumor volledig te excideren.

De dermatoloog van het HHOT zag de patiënt en bij inspectie van de gehele huid viel op dat de man multipele neurofibromen en café-au-laitvlekken had. Onder de klinische diagnose neurofibromatose werd hij vervolgens gezien door de oogarts die multipele lisch noduli aantrof in de iris. MRI- en PET-CT-scan toonden geen aanwijzingen voor een maligne proces. Er werd nieuw histopathologisch onderzoek gedaan met de vraag of er sprake kon zijn van een neurofibroom. De patiënt werd besproken in het MDO waarbij de diagnose plexiform neurofibroom van n.facialis werd gesteld, passend bij neuro-fibromatose type 1 (ziekte van Recklinghausen; OMIM 162200). Door de klinische blik van een dermatoloog en nauw overleg met de patholoog werd uiteindelijk een andere diagnose gesteld. Een mutilerende excisie in het gezicht, zoals geïndiceerd bij de diagnose melanoom, werd hierdoor voorkomen. De patiënt blijft nog wel onder controle omdat dergelijke neurofibromen soms kunnen ontaarden in maligniteiten (risico van ongeveer 5%).

Een belangrijke taak van de dermatoloog is het beoordelen van de totale huid. Het hoofd-halschirurgische onderzoek beperkt zich doorgaans tot het hoofd-halsgebied, terwijl soms nog andere relevante zaken aanwezig kunnen zijn, zoals bovenstaande casus laat zien. Er kunnen bijvoorbeeld additionele tumoren zijn naast de huidtumor waarvoor iemand is verwezen. Bij een patiënt met één basaalcelcarcinoom is de kans op een tweede of meer primaire basaalcelcarcinomen namelijk 30 procent. Een studie onder 580 nieuwe patiënten die door het Maastrichtse HHOT voor huidmaligniteiten werden behandeld, laat zien dat bij 42,5 procent van de patiënten die door niet-dermatologen waren verwezen, door de dermatoloog additionele huidtumoren werden gevonden bij volledige huidinspectie. Zo’n volledige huidinspectie kan ook aanknopingspunten opleveren die leiden tot verder onderzoek naar genetische syndromen waarin huid-maligniteiten een rol spelen, zoals basocellulaire-naevussyndroom (Gorlin-Goltz; OMIM 109400) of xeroderma pigmentosum.2-4

Patiënt B, een dame van 88 jaar, werd verwezen naar het HHOT vanwege een recidief basaal-celcarcinoom rond haar linkeroog. Meerdere irradicale conventionele excisies hadden al plaatsgevonden. Een MRI-scan liet zien dat het basaalcelcarcinoom doorgroeide tot in de orbitale weke delen, waardoor haar oogfunctie noch chirurgisch, noch radiotherapeutisch kon worden gespaard. De vrouw koos uiteindelijk voor de operatieve weg waarbij de oogarts een exenteratie van de orbita-inhoud inclusief oogbol verrichtte. Om de klinisch niet detecteerbare resterende tumor in de huid en subcutis rond de orbitarand te verwijderen, paste de dermatoloog mohs micrografische chirurgie toe. De plastisch chirurg en mond-kaak-aangezichtschirurg hebben het defect gezamenlijk cosmetisch geoptimaliseerd, onder andere door een oogprothese aan te meten. Patiënt is hier tevreden over.

Patiënt C, een man van 56 jaar, werd naar het HHOT verwezen in verband met tientallen grote en kleinere, deels confluerende basaalcelcarcinomen in het gezicht en op de romp. Hij is bekend met het Gorlin-Goltz- of basocellulaire-naevussyndroom. Gezien de uitgebreidheid van de actuele tumoren en de inmiddels vele littekens van eerdere excisies in het gezicht was chirurgische behandeling geen optie meer; bovendien is de recidiefkans en kans op ontwikkeling van nieuwe laesies zeer groot. Radiotherapie is bij Gorlin-Goltz-patiënten gecontra-indiceerd, aangezien zich in het bestraalde gebied nieuwe en vaak agressieve basaalcelcarcinomen kunnen ontwikkelen. Derhalve is gekozen voor systemische behandeling met vismodegib (smoothened-inhibitor), waarmee de huid na ruim twee jaar continu behandelen nog steeds vrijwel geheel vrij is van basaalcelcarcinomen.

Vismodegib is een geregistreerd medicijn voor inoperabele of gemetastaseerde basaalcelcarcinomen, waarbij radiotherapie niet mogelijk is. De behandeling is vooral bekend bij dermatologen en in mindere mate bij andere specialisten. Systeemtherapie binnen de oncologie wordt in Nederland meestal door de medisch oncoloog gegeven. In enkele academische centra schrijft de dermatoloog deze middelen voor. Belangrijk is dat de voorschrijver de effectiviteit en de toxiciteit (bijwerkingen) kan evalueren. De indicatie voor vismodegib kan alleen gesteld worden in een centrum waar voldoende expertise is op het gebied van alle mogelijke behandelingen binnen verschillende disciplines. Multidisciplinair overleg is bij de indicatiestelling dan ook essentieel. In de follow-up wordt het effect van de behandeling op basaalcelcarcinomen met vismodegib – waarbij de kans op afstandmetastasen gering is – vooral beoordeeld op basis van veranderingen in het klinisch huidbeeld. De dermatoloog heeft het meest geoefende oog om bijvoorbeeld tumorresten of nieuwe tumorvorming van gevormde fibrose te onderscheiden. Samenwerking van de dermatoloog en medisch oncoloog is bij de behandeling met vismodegib dan ook essentieel.

Samenwerken
Binnen het HHOT heeft iedere specialist zijn specifieke kennis, die wordt ingezet om voor elke patiënt een optimaal behandelplan op te stellen. Samenwerken van specialisten in een multidisciplinair team biedt een omgeving waarbij discussie en onderlinge educatie centraal staan. Dit bevordert de individuele competentie van iedere specialist. Daarbij blijven de communicatielijnen gezond.

Ook patiënten met zeldzame huidmaligniteiten zoals merkcelcarcinomen zouden bij voorkeur in een multidisciplinair team behandeld moeten worden. Vanwege de lage incidentie, onvoorspelbaar klinisch beloop en prognose zijn er veelal geen richtlijnen voor deze tumoren. Derhalve kan een multidisciplinaire benadering uiterst waardevol zijn.

De dermatoloog is primair de specialist op het gebied van preventie, diagnostiek en behandeling van huidkanker. Alle patiënten met huidkanker zouden (ook) door een dermatoloog gezien moeten worden. In geval van grote en/of complexe huidtumoren in het hoofd-halsgebied is een multidisciplinaire behandeling door een dermatoloog samen met andere specialisten in het HHOT aangewezen.

Vanwege specifieke expertise van de dermato-oncologisch georiënteerde dermatoloog zou het een minimale eis mogen zijn van de Nederlandse Werkgroep Hoofd-HalsTumoren om deze specialist als vast lid in de werkgroep te laten participeren.

Loes Wouters
anios dermatologie Catharina Ziekenhuis Eindhoven

Klara Mosterd
dermatoloog specialisatie oncologie, Maastricht UMC+

Kenneth Kross
kno-arts, oncologisch hoofdhalschirurg, MUMC+

Monique Thissen
dermatoloog specialisatie oncologie, MUMC +

contact: loeswouters@hotmail.com; cc: redactie@medischcontact.nl

Geen belangenverstrengeling gemeld

Voetnoten

1. Goulding J, Levine S, Blizard R, Deroide F, Swale V. Dermatological surgery: a comparison of activity and outcomes in primary and secondary care. Br J Dermatol 2009; 161: 110-4.
2. Kimonis VE, Goldstein AM, Pastakia B, et al. Clinical manifestations in 105 persons with nevoid basal cell carcinoma syndrome. Am J Med Genet 1997; 69: 299-308.
3. Digiovanna JJ, Kraemer KH. Shining a light on xeroderma pigmentosum. J Invest Dermatol 2012; 132 (3Pt2): 785-96.
4. Ponti G, Pellacani G, Seidenari S, et al. Cancer-associated genodermatoses: Skin neoplasms as clues to hereditary tumor syndromes. Crit Rev Oncol Hematol 2012; doi: 10.1016/j.critrevonc.2012.07.001

Meer lezen

• Dossier Dermatologie