Het werk en het leven

Arbeidsleven patiënt verdient meer   aandacht van de huisarts

Een huisarts die contact onderhoudt met een bedrijfsarts: het is nog steeds een betrekkelijk zeldzaam fenomeen. Toch is dat wel waar het heen moet, want werk is voor zowel het individu als de samenleving een factor van belang. Hoog tijd voor meer samenwerking.

Aandoeningen worden op grond van hun relatie met werk wel onderscheiden in arbeidsgerelateerd en arbeidsrelevant. Arbeidsgerelateerd zijn ziekten die deels of geheel zijn veroorzaakt door blootstelling aan bepaalde invloeden tijdens het werk. Aandoeningen met een nadelige invloed op het werk zelf noemen we arbeidsrelevant.

Het is duidelijk dat de huisarts bij beide een belangrijke rol kan spelen: zijn - terecht -  vaak geroemde spilfunctie kan hierin goed tot haar recht komen.1

Het geven van adviezen over het functioneren van mensen in het arbeidsproces wordt dan ook genoemd in het basistakenpakket van de huisarts. Ook besteden de NHG-Standaarden ‘Aspecifieke lage rugpijn’ en ‘Beleid na een doorgemaakt myocardinfarct’, beide uit 2005, expliciet aandacht aan goede reïntegratie in het arbeidsproces.2

Hoewel de huisarts frequent wordt geconfronteerd met problemen waarbij de factor arbeid meespeelt, krijgt werk in zijn dagelijkse praktijk zeker niet systematisch aandacht; hierbij is eerder sprake van vrijblijvendheid. Gezien de grote impact van werk op het welbevinden van de mens is die situatie opmerkelijk. Werk is voor de mate waarin mensen zich gelukkig voelen namelijk niet minder belangrijk dan gezondheid.3

Medicaliseren

Een groot deel van de activiteiten in de huisartsenpraktijk is ‘reactief’: mensen melden zich met problemen en de huisarts probeert die in één of enkele consulten op te lossen. Als dat is gelukt, of als de patiënt juist weinig vertrouwen heeft in de mogelijkheden van de huisarts om zijn problemen op te lossen, blijft hij weg. Pas bij een volgende vraag meldt de patiënt zich weer. Bij kwesties waarvoor geen gestructureerde zorg bestaat, handelen huisartsen dus min of meer volgens het adagium ‘geen nieuws, goed nieuws’. In het algemeen wordt de verantwoordelijkheid voor de hulpvraag zoveel mogelijk bij de patiënt gelaten.

Bij problemen waarbij geen sprake is van een expliciete hulpvraag zijn huisartsen vaak terughoudend, mede vanuit beduchtheid om te medicaliseren of patiënten te betuttelen. Gevolg is wel dat op een aantal belangrijke terreinen, waaronder arbeidsgerelateerde vraagstukken, feedback vaak achterwege blijft.

Ziekmelding

Activiteiten op het gebied van werk kunnen zowel reactief als proactief zijn georganiseerd. Reactieve consulten vinden bijvoorbeeld plaats naar aanleiding van een conflict op het werk of omdat de werkgever dat bij ziekmelding verlangt.

Voorbeelden van proactief handelen zijn het noteren van het beroep en de werk- of uitkeringsstatus bij iedere ingeschreven patiënt, het systematisch bij elk consult nagaan of de patiënt gehinderd wordt in zijn werk, of er problemen spelen in de arbeidssituatie en het maken van samenwerkingsafspraken met bedrijfsartsen.

Momenteel is voor huisartsen het effect van dergelijke activiteiten nog moeilijk te bepalen. Als preventieve activiteiten, zoals steunende gesprekken, succesvol zijn en mensen aan het werk blijven, dan zullen ze hun huisarts meestal niet melden dat ‘het weer beter gaat’. Gaat het niet goed en treedt uitval uit het arbeidsproces op, dan gebeurt dit ook vaak buiten het gezichtsveld van de huisarts, zelfs bij langdurig verzuim.

Passend werk

De opvatting dat de factor werk meer aandacht verdient van de huisarts en de curatieve sector is wijdverbreid. Huisartsen worden op uiteenlopende manier geprikkeld om hierin een rol te vervullen: onder andere via het basistakenpakket en via een convenant uit 1997 van LHV en NVAB. Hierin benoemen deze organisaties als gezamenlijk doel voor huis- en bedrijfsartsen ‘het beschermen en bevorderen van de gezondheid van werknemers en het behoud van arbeidsgeschiktheid’. Dit vanuit de overtuiging dat het ‘verrichten van passend werk onder goede arbeidsomstandigheden meestal gezondheids- en welzijnsverhogend werkt’.4

Vorig jaar verscheen als resultaat van een gezamenlijk project van NHG, LHV en NVAB de ‘Handreiking zorg aan werkende patiënten’.5  Toch heeft dit onder huisartsen nog niet geleid tot algemeen enthousiasme. Ook is er in de huisartsgeneeskundige wetenschappelijke literatuur opvallend weinig onderzoek over dit onderwerp te vinden. In 1982 publiceerde Crul een onderzoek waarin hij aantoonde dat een advies van de huisarts over werkhervatting leidde tot korter verzuim.6  In hetzelfde jaar verschijnt van Knottnerus en Sommers de artikelenserie ‘Werken en niet kunnen werken’, waarin zij een actievere houding van de huisarts ten aanzien van werkgerelateerde problematiek bepleiten en beschrijven welke vorm ze daar in hun praktijk aan geven.7

Ook huisartsgeneeskundig onderzoek naar man-vrouwverschillen rond dit onderwerp is schaars. Wel is uit een andere studie bekend dat deze uiterst relevant zijn: vrouwen komen vaker bij de huisarts en andere hulpverleners dan mannen. Daarnaast heeft de huisarts bij vrouwen vaker een drempelverhogend effect op werk­hervatting dan bij mannen.8 Omdat de bedrijfsarts bij mannen juist een drempelverlagend effect heeft op werkhervatting, versterken huisarts en bedrijfsarts de sekseverschillen.

In 2005 concluderen Weevers c.s. naar aanleiding van een review dat huisartsen veelvuldig worden geconfronteerd met arbeidsgerelateerde aandoeningen en er vaak niet adequaat mee omgaan.9 Wat verder opvalt aan hun artikel is het vrijwel ontbreken van Nederlands huisartsgeneeskundig onderzoek in de literatuurlijst. In hetzelfde jaar publiceert de Gezondheidsraad het rapport ‘Beoordelen, behandelen en begeleiden’, opgesteld op verzoek van de ministers van SZW en VWS. Dit besluit met een pleidooi voor meer en structurele aandacht voor ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid in het curatief medisch handelen.10

Op consult

Bij werkgerelateerde problematiek kan de bedrijfsarts een belangrijke partner zijn voor de huisarts. De samenwerking tussen beide disciplines verloopt echter al decennialang moeilijk. Inmiddels zijn er veel initiatieven om dat te verbeteren.  Zo gingen er in 2001 in opdracht van de ministeries van VWS en SZW en in het kader van het programma ‘Arbeid en gezondheid’ veertien projecten van start om de samenwerking tussen huis- en bedrijfsartsen te bevorderen. In de Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk is de arbocuratieve samenwerking beschreven vanuit het perspectief van de huisarts, ten tijde van de start van deze projecten. Hieruit blijkt dat huisartsen bij werkenden in ruim de helft van de gevallen de factor werk (meestal vluchtig) in hun consult betrekken. In 9 procent van deze gevallen geeft de huisarts advies over het al dan niet hervatten van werk.

Voor zover er sprake is van samenwerking komt die veelal tot stand op initiatief van de bedrijfsarts in de vorm van een informatieverzoek.11 Door huisartsen geïnitieerd arbocuratief contact is nog steeds een zeldzaam fenomeen en de organisatie van arbodiensten lijkt daar ook niet op berekend.

Vertrouwen

Uit een vervolgstudie12 uit 2005 blijkt dat de samenwerking tussen huisartsen en bedrijfsartsen na twee jaar nagenoeg niet is veranderd. De auteurs concluderen dan ook dat de initiatieven om de samenwerking te verbeteren weinig invloed hebben gehad. Nauta noemt in haar proefschrift als belangrijkste knelpunten in de arbocuratieve communicatie het gebrek aan vertrouwen (dat door de spaarzame contacten ook niet makkelijk groeit) en de door de verschillende professionals ervaren rangorde.13

Controle en behandeling van werkenden zijn in Nederland formeel van elkaar gescheiden - internationaal gezien is dat overigens een unieke situatie. Hoewel die scheiding vaak leidt tot felle domeindiscussies, vervagen de grenzen in de praktijk steeds meer. Het lijkt zinvol de aandacht nog meer te richten op de te verwachten meerwaarde van samenwerking.

Preventie

Problemen op of met het werk bestaan vaak al lange tijd, soms wel maanden tot jaren, voordat ze tot uitval uit het arbeidsproces leiden. Arbodiensten en bedrijfsartsen komen vaak pas in beeld als sprake is van een ziekmelding, terwijl de huisarts veelal al eerder in de gelegenheid is om dergelijke problemen te signaleren. Deze zou, al dan niet in samenwerking met een bedrijfsarts, kunnen aansturen op maatregelen om te zorgen dat arbeidsproblemen worden opgelost en daardoor uitval kunnen beperken of voorkomen. Als sprake is van (dreigend) langdurig verzuim, zouden bedrijfsartsen van hun zijde huis­artsen actief kunnen betrekken in het reïntegratieproces.

Dit alles pleit voor een actievere opstelling van de huisarts met betrekking tot de zorg voor werkenden en een betere afstemming hiervan dan op dit moment gebruikelijk is. Op die manier zouden huisartsen ook bedrijfsartsen en arbodiensten beter in staat stellen hun functie goed in te vullen. Dit is ook het doel van een project in enkele gezondheidscentra waar huisartsen de mogelijkheid krijgen patiënten door te verwijzen naar een bedrijfsarts die spreekuur houdt in hetzelfde gebouw.14, 15

3B-richtlijnen

De Raad voor Gezondheidsonderzoek (RGO) constateerde in 2004 dat ook de verzekeringsgeneeskunde te weinig contact heeft met de curatieve sector.16 De samenwerking met huisartsen beperkt zich veelal tot informatieverzoeken over verzekerden.

In 2002 trad de Wet Verbetering Poortwachter in werking, bedoeld om de WAO-instroom te beperken en de uitstroom door middel van reïntegratie te bevorderen. In het kader van deze wet ligt meer samenwerking tussen huis-, bedrijfs- en verzekeringsartsen voor de hand. Dit is ook meegenomen in het advies ‘Beoordelen, behandelen, begeleiden’10 van de Gezondheidsraad, waarin wordt gepleit voor het ontwikkelen van gezamenlijke richtlijnen voor de curatieve, arbeidsgeneeskundige en verzekeringsgeneeskundige professies: de zogeheten 3B-richtlijnen.

Ook benadrukken de RGO en de Gezondheidsraad het belang van meer wetenschappelijk onderzoek om de evidence op dit gebied te versterken. Deze aanbevelingen zijn onderschreven door de betrokken beroepsorganisaties. In overleg met het ministerie van SZW en met steun van ZonMw wordt nu gewerkt aan richtlijnontwikkeling. Een solide bijdrage vanuit de praktijk van de huisarts is daarmee nog belangrijker en kans­rijker geworden.

Probleemanalyse

Huisartsen moeten zich in hun handelen meer bewust tonen van het belang van de factor werk en op dat gebied meer deskundigheid ontwikkelen. Om te zorgen dat werk een prominentere plaats krijgt op de agenda van de huisarts, is het belangrijk tot duidelijke en haalbare richtlijnen te komen en terug te koppelen in welke mate hiernaar wordt gewerkt. Dit zal de samenwerking tussen huisartsen en bedrijfs- en verzekeringsartsen bevorderen. Arbocuratieve contacten kunnen plaatsvinden op basis van een patiëntcasus, maar ook in de vorm van gezamenlijke cursussen of samenwerkingsafspraken.

Een voor de hand liggende afspraak zou zijn om afschriften van probleemanalyses, zoals een arbodienst die opstelt als iemand langer dan zes weken uitvalt wegens ziekte, naar de huisarts te sturen. Deze verzuimgegevens kunnen bruikbaar zijn om het bewustzijn van de factor werk bij huisartsen te vergroten. De huisarts kan dergelijke gegevens ook groeperen, zo een algemener beeld krijgen van de verzuimproblematiek in zijn praktijk en dit in een gezamenlijk overleg van huisartsen (hagro) en bedrijfsartsen bespreken. Als samenwerking voor de patiënt inderdaad bevredigender resultaten oplevert en meer werkplezier voor de artsen, dan kan een zichzelf versterkend proces ontstaan.

Markt

Veranderingen in het zorgstelsel, het sociale zekerheidsstelsel en de toenemende rol van marktwerking leiden ertoe dat vele ‘spelers’ zich op hun positie beraden. Naar verwachting zal hierdoor een veelheid van initiatieven ontstaan om antwoorden te vinden op de problematiek van arbeid en ziekteverzuim; die is immers ook in economisch opzicht van belang. 14, 17, 18

Het is daarom zaak dat tijdig wordt nagedacht over het verbeteren van de bestaande en het vinden van nieuwe werkwijzen en de manier waarop die kunnen worden geëvalueerd. Hier ligt een belangrijke taak, ook voor huisartsgeneeskundige onderzoeksinstituten.

drs. C.A. de Kock, huisarts

prof. dr. J.A. Knottnerus, hoogleraar huisartsgeneeskunde, Universiteit Maastricht

prof. dr. A.L.M. Lagro-Janssen, huisarts, hoogleraar vrouwenstudies medische wetenschappen, UMC St Radboud

Correspondentieadres:

cadekock@hetnet.nl

;

cc:

redactie@medischcontact.nl

Geen belangenverstrengeling gemeld.

SAMENVATTING

- In de huisartspraktijk is aandacht voor werk geen vanzelfsprekende zaak.

- Gezien het belang van werk voor zowel individu als samenleving is dit een ongewenste situatie.

- Om die reden is het belangrijkdat er op dit terrein richtlijnen komen voor goed huisartsgeneeskundig handelen en dat huisartsen tijdig en effectiever optreden.

- Een sterkere rol van de huisarts zal er ook toe leiden dat andere professionals,met name bedrijfsartsen en verzekeringsartsen, een betere invulling aan hun taak kunnengeven.

- Multidisciplinaire samenwerking en richtlijnontwikkeling zijn hierbij van groot belang.

Klik hier voor het PDF van dit artikel

Literatuur:

1 De Korne DF, Leys MHE, Huijsman R. Sleutelrol waarmaken. Huisartsen meer betrekken bij integrale zorg. Med Contact 2005; 60: 528-531

2 Wiersma Tj, Goudswaard AN red. NHG-Standaarden voor de huisarts. Versie 2006. Houten. Bohn Stafleu van Loghum 2006

3 Layard R. In: Happiness. Lessons from a new science. London: Allen Lane, 2005

4 Csikszentmihalyi M. (pag. 22-23) In: Finding Flow. The psychology of engagement with everyday life. New York: Basic Books 1997

5 Anema H, Buijs P, Amstel R van, Putten D van. Leidraad voor huisarts en bedrijfsarts bij de sociaal-medische begeleiding van arbeidsverzuim - een gezamenlijke uitgave van de NVAB en de LHV. Hoofddorp: TNO, 2002.

6 Van de Rijdt-van de Ven A red. Handreiking zorg aan werkende patiënten. Utrecht: NHG, LHV, NVAB, 2005

7 Crul BVM. De invloed van de huisarts op het kortdurend ziekteverzuim. Een vergelijkend onderzoek. Huisarts en Wetenschap 1982; 25: 102-105

8 Knottnerus JA; Sommers JCA. Werken en niet kunnen werken. 1. De rol van de huisarts. Huisarts en Wetenschap 1982; 25: 138-142

9 Rijk A de, Lierop B van, Janssen N, Nijhuis F. Geen kwestie van motivatie maar van situatie. Een onderzoek naar man/vrouwverschillen in werkhervatting gedurende het eerste jaar na ziekmelding. 2002, Doetinchem: Elsevier

10 Weevers HJA, Beek AJ van der, Anema JR, Wal G van der, Mechelen W van. Work related disease in general practice: a systematic review. Fam Pract 2005; 22: 197-204

11 Gezondheidsraad. Beoordelen, behandelen, begeleiden" Medisch handelen bij ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid. Den Haag: Gezondheidsraad, 2005.

12 Nauta AP, Tot elkaar veroordeeld - Literatuurstudie naar samenwerking van huisartsen en bedrijfsartsen. Med Contact 2000;55: 1154-1156

13 Burg JCM van der; Beek A van der; Schellevis FG. Arbocuratieve samenwerking anno 2001. Het perspectief van de huisarts

14 Somai T, Schellevis F, Burg JCM van der, Beek A van der. Visie van de huisarts op de samenwerking met bedrijfsartsen anno 2003 nog onveranderd.

Tijdschrift voor Gezondheidswetenschappen: 2005; 83: 265-271.

15 Bakker  RH. De samenwerking tussen huisarts en bedrijfsarts. Academisch proefschrift. Rijksuniversiteit Groningen 2005

16 Nauta AP Een kwestie van vertrouwen. Academisch proefschrift 2004

17 Bruins Slot JHW. Bedrijfsgeneeskunde moet integreren. Med Contact 2006; 61: 248-251

18 Smits L. Werk heeft invloed op het welzijn van mensen. Huisarts en Wetenschap 2005; 48: 146-147

19 RGO-advies Onderzoek Verzekeringsgeneeskunde, Den Haag 2004

20 Barneveld M. Jarige Vrije Huisarts: meer dan luis in de pels. een interview met voorzitter Frank Gunneweg. Huisarts in Nederland 2006; 3: 21-22

21 Visser J. De boer op. Bedrijfsartsen werken aan hun zichtbaarheid. Med Contact 2006; 61: 557-559