Gevaar van versnipperde zorg

Onderstaand oordeel werd door de tuchtrechter uitgesproken op dezelfde dag dat de KNMG en negen andere organisaties de ‘Handreiking verantwoordelijkheidsverdeling in de zorg’ presenteerden (MC 4/2010: 148, 151 en 191). De uitspraak is een treffende illustratie van wat er rond samenwerking mis kan gaan: veel artsen die zich op verschillende momenten met dezelfde patiënt bemoeien en mede daardoor een klinische achteruitgang niet zien. Een te afwachtend beleid voeren. Te veel varen op de deskundigheid en/of het beleid van een collega. Geen duidelijke instructies aan de verpleging geven. Slordig met verslaglegging omgaan. Patiënten op andere afdelingen neerleggen en ze daarna bijna vergeten. Niet goed luisteren naar verpleging of familie. Zaken die allemaal de kwaliteit van de samenwerking beïnvloeden.

In onderstaande – voor het blad sterk ingekorte – casus speelt het allemaal op met dramatische gevolgen. Een net bevallen vrouw overlijdt, terwijl dat waarschijnlijk
te voorkomen was geweest. Uiteindelijk wordt één neuroloog berispt vanwege zijn
tekortschietende zorg. Maar zou ook andere betrokken artsen niet een verwijt gemaakt kunnen worden? Oordeelt u zelf en leer ook van deze casus, waarvan de complete tekst online staat.

B.V.M. Crul, arts
prof. mr. J. Legemaate

Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg d.d. 26 januari 2010 (ingekort redactie MC)

Beslissing in de zaak onder nummer 2008/192 van A, neuroloog, werkzaam te B, (…) tegen 1. C, wonende te D, 2. E, wonende te F, verweerders in hoger beroep, klagers in eerste aanleg, (…).

2. Beslissing in eerste aanleg

Het regionaal tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.

‘2. De feiten
(…) De klacht heeft betrekking op de medische zorg die is verleend aan K, geboren in 1971, verder patiënte te noemen. (…) Patiënte is in september 2006 wegens een niet-vorderende partus en meconiumhoudend vruchtwater klinisch bevallen van een dochter. Zij is de volgende dag in goede gezondheid ontslagen uit het ziekenhuis. De dag daarna, omstreeks 5.30 uur, wordt patiënte binnengebracht bij de afdeling SEH nadat zij thuis, na aanvankelijk enige hoofdpijn te hebben gehad en wat in de war te zijn geweest, een insult had gehad met uitvalsverschijnselen en even buiten bewustzijn was geweest. Zij wordt eerst gezien door de dienstdoende neuroloog L. Zij had nooit eerder epilepsie/stuipen gehad en evenmin neurologische bijzonderheden vertoond. (…) Patiënte wordt voor de afdeling Neurologie opgenomen op de afdeling Gynaecologie, opdat zij bij haar pasgeboren dochtertje kan zijn. (…) Een CT-scan van de schedel vertoont een ruimte-innemend proces van 2-3 cm groot links pariëtaal met oedeem. De radioloog vermeldt in zijn schriftelijk verslag onder meer: “DD: Glioblastoma Multiforme, metastase, choriontumor, (abces).” Dit wordt bevestigd door een MRI-hersenen waarbij ook geen duidelijke voorkeur wordt uitgesproken ten aanzien van de aard van de laesie, maar ook een tumor als eerste mogelijkheid wordt genoemd. Aanvullend onderzoek liet geen verdere afwijkingen zien die zouden kunnen wijzen op een primaire tumor elders in het lichaam. De bezinking, de CRP-waarden en de leukocyten in het bloed waren passend bij een periode vlak na een bevalling. (…) Naast andere medicatie wordt door de dienstdoende neuroloog N om 17.30 uur gestart met dexamethason 2 x 4 mg per os. N neemt contact op met de aios O, werkzaam bij de afdeling Neurochirurgie van het academisch ziekenhuis P. Deze stelt voor de gegevens te bespreken in de oncologiebespreking van woensdagmiddag. (…)

Op dinsdag wordt verweerder geraadpleegd door de verpleging naar aanleiding van de klachten van patiënte, waarna hij oordeelt dat geen actie nodig is, en vervolgens nogmaals om 16.00 uur omdat patiënte ineens duizelig wordt met een tintelend gevoel in haar rechterarm anders dan overdag, waarna verweerder valium voorschrijft. Om 17.00 uur wordt hij door de gynaecoloog bij
patiënte geroepen. (…) Verweerder oordeelt dat patiënte verward was en apraktisch met een parese rechts, maar constateert geen achteruitgang. Verweerder schrijft naast diazepam 10 mg dexamethason en Nexium voor. (…) Om 21.00 uur onderzoekt verweerder patiënte weer op verzoek van de verpleging omdat zij meer verward was. Hij vindt dat patiënte rust nodig heeft en ziet geen aanleiding het beleid te wijzigen. (…) Verweerder vraagt een CT-scan aan voor de volgende morgen.

Vlak na middernacht op woensdag wordt verweerder nogmaals gebeld door de verpleging omdat patiënte zo’n hoofdpijn heeft, waarna hij instructie geeft eenmalig dexamethason (4 mg) en Dipidolor te geven. Op woensdagmorgen noteert de verpleging dat patiënte een “stuk” zieker oogt dan de vorige ochtend. N wordt gebeld die rond 8.30 uur patiënte weer onderzoekt. Deze was toen helder en adequaat, de parese leek iets verminderd, alleen had zij moeite snel achter elkaar tegengestelde bewegingen te maken (dysdiadochokinese). Naast Motilium tegen de misselijkheid wordt de dosis dexamethason verhoogd naar 3 dd 4 mg. Vlak na 12.00 uur wordt de CT-scan gemaakt. De radioloog vermeldt in zijn later gemaakte schriftelijk verslag hiervan: “Verslechtering kliniek. (…) Toename van de ringvormige massa links pariëtaal met ook duidelijke toename van oedeem rondom. (…) Radiologisch is, gezien de verandering, een abces het meest waarschijnlijk.” (…) Na 12.00 uur wordt patiënte overgeplaatst naar de neurologische afdeling en wordt verweerder hoofdbehandelaar. (…) Verweerder ziet patiënte in de loop van de middag nogmaals en noteert in de status “toename oedeem, klin. SQA” (status quo ante). De verpleegkundigen wordt verzocht aan patiënte en de familie mee te delen dat de CT-scan geen grote veranderingen oplevert. (…)

Op donderdag bemerkt de echtgenoot, die bij patiënte op de kamer slaapt, om 5.00 uur dat zij weer trekkingen heeft. (…) Vanaf 9.30 uur gaat de toestand van patiënte hard achteruit. Verweerder besluit tot een spoedoverplaatsing naar het P. Bij aankomst aldaar was sprake van een Glasgow Coma Score van E1-M3-V1 met wijde lichtstijve pupillen bdz. en een cheyne-stokes ademhaling. In een spoedoperatie vindt decompressie plaats. Er vindt echter geen verbetering plaats. Er blijkt sprake van een abces met inklemming met massaal oedeem.

Na een aantal dagen afwachten wordt in overleg met de familie besloten de kunstmatige beademing te staken, waarna patiënte om 21.35 uur in het bijzijn van haar familie is overleden. (…)

3. De klacht (…)

4. Het verweer (…)

5. De overwegingen van het college

5.2 (…) Van belang is dat naast verweerder ook vele anderen bij de zorg voor patiënte betrokken zijn geweest. (…) Het beleid met betrekking tot patiënte was ingezet door neuroloog L die haar heeft opgenomen en dit is voortgezet door neuroloog N, waarbij zij ten aanzien van de beoordeling van de CT-scan en de MRI-scan is geadviseerd door de op dat onderdeel deskundige radioloog. Daarbij is weliswaar gedacht aan een abces, maar dit staat in alle medische gegevens achteraan; in de differentiaaldiagnose staat een tumor voorop. De CT-scan is ook, met de MRI en ander voorhanden materiaal, naar het neurochirurgisch team in het P gegaan. (…)

Verder speelt de versnipperde medische zorg in het S-ziekenhuis voor in elk geval de neurologische patiënten een rol. Patiënte werd steeds door verschillende specialisten gezien die telkens na elkaar verantwoordelijk waren en soms (zoals op woensdagmiddag) gelijktijdig actie ondernamen, waardoor het totaaloverzicht kan ontbreken en, zoals mogelijk ook in dit geval, elke behandelend specialist voor zich in de periode waarin hij verantwoordelijk is geen verontrustende achteruitgang ziet terwijl die er, zoals door de verpleging en de familie aangegeven, wel is geweest. Bij de versnipperde zorg en het ontbreken van een regisseur met een totaaloverzicht komt in deze zaak nog dat de verslaglegging te wensen overlaat. (…)

5.3 (…) Hier wreekt zich dat mogelijk binnen de maatschap de zorg voor neurologische patiënten in de “buitengebieden” (de niet-neurologische afdelingen) niet goed was geregeld. Verweerder heeft aangegeven dat N de zorg had voor neurologische patiënten op de afdeling Gynaecologie, maar kennelijk was zij die dag niet werkzaam en kennelijk was het, getuige de bij de feiten weergegeven aantekening in het verpleegkundig dossier, niet de gewoonte dat er dan visite zou worden gelopen bij neurologische patiënten op – in elk geval – die afdeling. Niet valt in te zien waarom bij dergelijke patiënten niet standaard visite behoort te worden gelopen, juist omdat ze op een afdeling liggen waar men in het algemeen niet is ingesteld op neurologische problemen. (…)

5.5 (…) Er kan van worden uitgegaan dat de (tweede) CT-scan die tussen 12.00 en 12.15 uur is gemaakt in eerste instantie door de radioloog met N is besproken en door haar mede is beoordeeld. Het verbaast het college dat deze CT-scan, in tegenstelling tot de vorige, zonder contrastvloeistof is gemaakt en daardoor minder informatie geeft. Hiervoor is verweerder echter niet verantwoordelijk te houden. Volgens de radioloog in zijn verslag en in de verklaring achteraf komt de mogelijkheid van een abces meer op de voorgrond te staan en er moet van worden uitgegaan hij dit aan N heeft laten weten. (…)’

3. Vaststaande feiten en omstandigheden
Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten zoals deze zijn vastgesteld door het regionaal tuchtcollege en hiervoor onder ‘2. De feiten’ zijn weergegeven.

4. Beoordeling van het hoger beroep

(…)

4.4. Het gaat in deze zaak om het volgende.

Nadat zij thuis een insult had gekregen met uitvalsverschijnselen en even buiten bewustzijn was geweest, is patiënte op maandag op de afdeling SEH binnengebracht. (…) Op een gemaakte CT-scan was een ruimte-innemend proces zichtbaar. De eerste gedachte was een hersentumor, maar het kon ook een metastase of abces zijn.

Op dinsdag had de arts dienst op de afdeling Neurologie. Patiënte lag op de afdeling Gynaecologie. De arts is die middag tweemaal door de verpleging van de afdeling Gynaecologie over patiënte gebeld. (…)

Naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege had het van goede zorg getuigd wanneer de arts, toen de verpleging hem de eerste keer, omstreeks 13.00 uur, belde, zelf naar patiënte toe was gegaan. Hij werd immers geconsulteerd over een, naar hem bekend was, ernstig zieke patiënte die hij op dat moment nog niet had gezien. Het valt nog te rechtvaardigen dat de arts aanvankelijk heeft volstaan met een telefonische instructie aan de verpleging om patiënte in de gaten te houden.

(…) Toen de arts die middag omstreeks 16.30 uur wederom door de verpleging werd gebeld, had hij naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege naar patiënte toe moeten gaan om haar zelf aan het bed te beoordelen. (…) ofwel dat patiënte door een collega wordt gezien en beoordeeld (…) Dat geldt temeer nu patiënte verbleef op de afdeling Gynaecologie, op welke afdeling, naar de arts ter terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege heeft verklaard, zelden neurologische patiënten liggen, en de arts desgevraagd ter zitting ook niet kon bevestigen dat de verpleging op die afdeling voldoende is toegerust om neurologische problemen steeds juist in te schatten.

4.5. De arts heeft patiënte later die dag tweemaal bezocht. Om 17.00 uur is hij door de gynaecoloog bij patiënte geroepen. (…) Omstreeks 21.00 uur die avond is de arts nogmaals bij patiënte geroepen, ditmaal door de verpleging. Ter terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege heeft de arts verklaard dat hij de verpleging vervolgens heeft geïnstrueerd om patiënte die nacht te controleren door haar om de drie uur te wekken. (…) De ter zitting door de arts afgelegde verklaring over de door hem voor de nacht aan de verpleging gegeven instructies komt niet overeen met de aantekeningen in de verpleegkundige rapportage. Daarin staat het volgende aangetekend op maandag 21.00 uur: “A. is bij mw geweest. (…) Mw. hoeft vannacht van A niet gecontroleerd te worden. Mw. mag doorslapen.”

Kennelijk heeft het hier ontbroken aan duidelijke instructie aan de verpleging over de controle gedurende de nacht. Dit klemt te meer nu patiënte op een niet-neurologische afdeling was opgenomen. Het Centraal Tuchtcollege houdt de arts hiervoor tuchtrechtelijk verantwoordelijk.

4.6. Bij het aanvankelijk ingezette beleid heeft vooropgestaan dat er bij klaagster hoogst waarschijnlijk sprake was van een tumor en heeft deze beoordeling de urgentie van een overplaatsing bepaald in die zin dat de regie over het tijdstip van overplaatsing in handen is gelegd van het P.

Anders dan het regionaal tuchtcollege heeft geoordeeld, bestond er naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege reeds op dinsdag een dringende reden om patiënte over te plaatsen naar het P. (…)

4.7. Op woensdag is patiënte omstreeks 12.00 uur van de afdeling Gynaecologie overgeplaatst naar de afdeling Neurologie. Vanaf dat tijdstip tot ongeveer 17.00 uur was de arts haar hoofdbehandelaar. Een de vorige avond door de arts aangevraagde CT-scan is omstreeks 12.00 uur die middag gemaakt. De uitslag ervan is door de radioloog met de collega van de arts, mevrouw N, besproken. In het later door de radioloog gemaakte verslag staat over deze CT-scan het volgende: “Verslechtering kliniek. (…) Toename van de ringvormige massa links pariëtaal met ook duidelijke toename van oedeem rondom. (…) Radiologisch is, gezien de verandering, een abces het meest waarschijnlijk.”

De arts heeft verklaard dat hij de CT-scan die middag zelf heeft beoordeeld, dat hij via zijn collega N kennis heeft genomen van de beoordeling door de radioloog en dat hij ook zelf een snelle en hevige achteruitgang van patiënte heeft geconstateerd.

Het Centraal Tuchtcollege deelt het oordeel van G dat het eerder ingezette afwachtend beleid op grond van de berichtgeving van de radioloog dat een abces het meest waarschijnlijk was en de verontrustende berichtgeving van de familie van patiënte en de verpleging over de snel verslechterende klinische toestand, zeker op woensdag niet langer had mogen worden voortgezet. De arts mocht niet meer verwachten dat dexamethason zijn werk nog zou gaan doen. Deze door zijn collega N op maandag voorgeschreven medicatie had hij in de vroege woensdagochtend om 0.30 uur al eenmaal verhoogd.

Zoals het regionaal tuchtcollege ook heeft overwogen, had de arts actie moeten ondernemen. Hij had contact moeten opnemen met het P om een spoedovername van patiënte te bewerkstellingen.

4.8. Al het voorgaande leidt tot de slotsom dat de arts ernstig is tekortgeschoten in de zorg voor patiënte. (…) Het Centraal Tuchtcollege is met eenparigheid van stemmen tot het oordeel gekomen dat voor de aan de arts te maken verwijten een zwaardere maatregel passend is en zal hem de maatregel van berisping opleggen. (…)

5. Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg

- (…) legt de arts de maatregel van berisping op.

(…)

Deze beslissing is gegeven in raadkamer door mr. E.J. van Sandick, voorzitter, prof. mr. J.K.M. Gevers en mr. L.F. Gerretsen-Visser, leden-juristen, dr. C.C. Tijssen en dr. R.P. Kleyweg, leden-beroepsgenoten, en mr. C.M.J. Wuisman-Jansen, secretaris, en uitgesproken ter openbare zitting van 26 januari 2010, door mr. W.D.H. Asser, in tegenwoordigheid van de secretaris.