Borstkanker en overgangsklachten

Risico’s hormoontherapie afwegen tegen kwaliteit van leven

De combinatie borstkanker en hormoon­therapie is niet altijd goed. Bij de behan­de­ling van vrouwen met ernstige overgangs­klachten die borstkanker hebben gehad of een erfelijk verhoogd risico daarvoor, dient dan ook eerst naar alternatieven te worden gekeken.

Hormoontherapie bij overgangsklachten is bewezen effectief, maar heeft ook risico’s.1 Een mogelijk verhoogd risico op borst­kanker heeft geleid tot discussies die vaak verwarrend zijn voor arts en patiënt. Ondanks een groot aantal gepubliceerde studies is een evidence-based advies voor vroeg postmenopauzale vrouwen niet te geven, aangezien voor deze groep geen goede gerandomiseerde onderzoeken bestaan.2 Derhalve dient men terughoudend te zijn met het geven van hormonen aan gezonde vrouwen met overgangsklachten. In 2005 heeft de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie de richtlijn ‘Hormoontherapie van klachten in het climacterium en de postmenopauze’ opgesteld. Hierin staat dat laaggedoseerde hormoontherapie de therapie van eerste keuze is voor gezonde postmenopauzale vrouwen met overgangsklachten die van invloed zijn op de kwaliteit van leven, mits de behandeling korter dan vijf jaar duurt.3

In dit artikel bespreken we enkele behandelingsmogelijkheden voor vrouwen met ernstige climacteriële klachten, die borstkanker hebben gehad of een erfelijk verhoogd risico daarvoor hebben.

Verhoogd risico

Reproductieve en hormonale factoren blijken belangrijke risicofactoren voor borstkanker te zijn (zie tabel). Uit pro­spectieve onderzoeken blijkt dat postmenopauzale vrouwen met relatief hoge endogene serumconcentraties van oestrogenen een significant verhoogde kans hebben op het krijgen van borstkanker, in vergelijking met postmenopauzale vrouwen met relatief lage serumconcentraties.4 De relatie tussen hoge oestrogeenspiegels en een verhoogd risico op borstkanker is al vijf jaar vóór de diagnose aantoonbaar. Deze resultaten wijzen op een causaal verband tussen expositie aan circulerende oestrogenen en de ontwikkeling van borstkanker. Driekwart van alle mammacarcinomen zijn oestrogeenreceptor (ER)-positief en endogene oestrogenen spelen een belangrijke rol bij de groeiregulatie van deze ER-positieve tumoren.5

Een verhoogde blootstelling aan zowel endogene als exogene geslachtshormonen blijkt zich te uiten in het mammogram. Een hoge mammografische densiteit van het borstweefsel, zonder gebruik van hormoontherapie, is geassocieerd met een vier tot zes keer verhoogd relatief risico op borstkanker ten opzichte van een lage densiteit.6 Toename van mammografische densiteit wordt ook gezien bij gebruik van hormoontherapie en maakt dan vroege detectie van tumoren moeilijk. Het effect van gecombineerde hormoontherapie op mammografische densiteit is groter dan dat van oestrogeen-monotherapie. Twee tot drie weken na het stoppen van hormoontherapie is de mammografische densiteit weer afgenomen tot het niveau van daarvoor. Tibolon (Livial) geeft geen of nagenoeg geen toename van de mammografische densiteit.7

Familieanamnese

Een sterk positieve familieanamnese voor borstkanker en/of het hebben van een BRCA1- of BRCA2-genmutatie is een belangrijke risicofactor voor borst­kanker (en voor eierstokkanker). Het risico op borstkanker wordt bij deze vrouwen tot ongeveer de helft terug­-gebracht door middel van een premenopauzaal verrichte profylactische bilaterale salpingo-ovariëctomie (pBSO). Het risico op ovariumcarcinoom wordt met deze ingreep nog sterker gereduceerd. Deze laparoscopisch uit te voeren ingreep is relatief eenvoudig, maar heeft ernstige oestrogeendervingsverschijnselen tot ge-volg. In een grondige simulatiestudie werd aannemelijk gemaakt dat voor deze groep vrouwen hormoontherapie na pBSO geen nadelige invloed heeft op de overleving, mits het gebruik niet langer duurt dan vijf jaar of tot het vijftigste levensjaar.8 Recent onderzoek rapporteert dat bij vrouwen na pBSO hormoontherapie geen nadelig effect heeft op het borstkankerrisico bij een relatief korte postoperatieve follow-up van 3,6 jaar.9

Ondanks bovenvermelde geruststellende resultaten zal men in het algemeen zeer terughoudend zijn met het voorschrijven van orale oestrogeen-progestageenpreparaten. De mogelijkheid van non-hormonale alternatieven en van lokaal gebruik van oestrogenen (oestriol vaginaal) en progestagenen (progestageen bevattend intra-uterien systeem) dient eerst te worden onderzocht. Daarnaast is het gebruik van tibolon te overwegen, gezien het gunstige klinische profiel.7

Borstkanker

De behandeling van borstkanker is hoogst effectief, maar heeft als prijs het optreden van ernstige bijwerkingen. Een belangrijk deel van de borstkankerpatiënten rapporteert ernstige climacteriële symptomen en andere aan oestrogeenderving toe te schrijven klachten, zoals fracturen. Deze klachten zijn vaak een direct gevolg van de adjuvante behandeling met behulp van tamoxifen of aromataseremmers, chemotherapie of onderdrukking of ablatie van de eierstokfunctie.10 Sterke terughoudendheid met oestrogeen bevattende substitutie is vanzelfsprekend. Toch zijn er vrouwen van wie het privé-leven zo ernstig lijdt onder de bijwerkingen van jarenlange adjuvante therapie, dat zij bij herhaling voor een of andere vorm van medische hulp aankloppen.

Uit onderzoek blijkt dat 20 tot 40 procent van goed voorgelichte vrouwen met borstkanker in de anamnese wel hormoontherapie wenst voor overgangsklachten.11 12 De gegevens over positieve en negatieve effecten van hormoontherapie bij borstkankerpatiënten zijn beperkt. Een meta-analyse van elf studies vond geen verhoogd risico voor een borstkankerrecidief bij gebruik van hormoontherapie.13 De patiënten in deze studies zijn waarschijnlijk zeer geselecteerd. Het is goed mogelijk dat het risico op een recidief van borstkanker (of een primaire tumor in de andere borst) toeneemt door gebruik van hormoontherapie bij vrouwen met borstkanker in de anamnese. Prospectieve studies moeten hier uitkomst brengen. Echter, de HABITS-studie - een prospectief gecontroleerde, niet-geblindeerde studie - bij vrouwen na de diagnose borstkanker werd in 2004 voortijdig gestaakt, omdat vrouwen met hormoontherapie een onacceptabel verhoogd risico (relatief risico 3,29; 95%-betrouwbaaheidsinterval 1,48-7,35) hadden op een recidief.14 De Stockholm-studie liet geen verhoogd risico zien, maar werd ook gestaakt.15

De LIBERATE-studie is de enige nog lopende gerandomiseerde placebogecontroleerde, dubbelblinde studie. Wereldwijd krijgen 3148 vrouwen met borstkanker in de anamnese tibolon of placebo voor overgangsklachten.16 Het voornaamste doel van de LIBERATE-studie is aantonen dat tibolon het risico op een recidief van borstkanker niet verhoogt, maar wel de ernstige klachten wegneemt. Tibolon add-back tijdens adjuvant tamoxifengebruik blijkt in een pilot goed mogelijk en effectief te zijn.17

Medisch advies

Gezien de ernst van hun overgangsklachten verwachten sommige borst­kankerpatiënten na een uitvoerig, herhaald gesprek een medisch advies. Vanwege gebrek aan betrouwbare studies is een evidence-based advies moeilijk te geven.10 Non-hormonale alternatieven voor hormoontherapie geven vaak onvoldoende verlichting. Van belang is om in ieder geval leefstijladviezen aan te reiken. Ook complementaire methoden uit de alternatieve geneeskunde kunnen ter sprake komen.

Wij hebben een volgorde van voorkeur aangebracht in de behandelmogelijkheden van ernstige overgangsklachten die van invloed zijn op de kwaliteit van leven.10 Ze gelden voor gezonde vrouwen met een BRCA-mutatie na pBSO voor het 46ste jaar én voor borstkankerpatiënten na of tijdens adjuvante behandeling. De eerste keus gaat uit naar het geven van leefstijladviezen over gewicht, roken, beweging en voeding. De tweede keus betreft non-hormonale alternatieven als clonidine, SSRI’s, gabapentine en vitamine D. De derde en laatste mogelijkheid is hormoontherapie van maximaal vijf jaar. (Na hysterectomie: oestrogeen of tibolon. Bij vrouwen met uterus: oestrogeen met progestageenbevattend IUS, tibolon of een combinatie van een oestro­geen met progestageen.) Voorwaarde voor behandeling met hormoontherapie is dat het (mogelijk) verhoogde risico op borstkanker minder zwaar weegt dan de kwaliteit van leven. De vrouw maakt zelf de keuze na informed consent.

dr. H.R. Franke, gynaecoloog, afdeling Verloskunde en Gynaecologie, Medisch Spectrum Twente

mw. drs. M.M.A. Brood-van Zanten, arts, afdeling Verloskunde en Gynaecologie, VU medisch centrum

prof. dr. C.W. Burger, gynaecoloog, afdeling Verloskunde en Gynaecologie, Erasmus Medisch Centrum

dr. M.J. van der Mooren, arts-epidemioloog, afdeling Verloskunde en Gynaecologie, VU medisch centrum

prof. dr. P. Kenemans, gynaecoloog, afdeling Verloskunde en Gynaecologie, VU medisch centrum

Correspondentieadres:

hfranke@xs4all.nl

;

c.c.

redactie@medischcontact.nl

Belangenverstrengeling: de auteurs verkregen research grants van en vervulden adviseurschappen bij diverse farmaceutische bedrijven (onder meer Solvay en Organon).

SAMENVATTING

- Vrouwen met ernstige overgangsklachten kunnen op hun verzoek effectief worden behandeld met hormoontherapie. Goede voorlichting over voor- en nadelen van hormoon­therapie dient hieraan vooraf te gaan.

- Bij vrouwen met borstkanker of met een erfelijk verhoogd risico op borstkanker en ernstige, vaak therapie­gerelateerde climacteriële klachten is sterke terughoudendheid ten aanzien van hormoontherapie geboden.

- Als de levenskwaliteit ernstig in het geding komt bij deze vaak jonge vrouwen met iatrogene climact­eriële klachten, dient een zorgvuldige afweging te worden gemaakt tussen de verschillende behandelmogelijkheden.

Klik hier voor het PDF van dit artikel

Links naar relevante sites:

North American Menopause Society:

www.menopause.org

European Menopause and Andropause Society:

www.emasonline.org

International Menopause Society:

www.imsociety.org

Literatuur 

1. Van der Mooren MJ, Kenemans P. Postmenopausal hormone therapy: impact on menopause-related symptoms, chronic disease and quality of life. Drugs 2004; 64: 821-36. Review.

2. Kenemans P. Postmenopausal hormone therapy and breast cancer: what is the problem? Maturitas 2005; 51: 75-82.

3. Van der Mooren MJ, Brood-van Zanten MMA, Beerendonk CCM, The HS, Franke HR. NVOG-Richtlijn no. 69: Hormoontherapie van klachten in het climacterium en de postmenopauze, 2005.

4. Endogenous Hormones and Breast Cancer Collaborative Group. Endogenous sex hormones and breast cancer in postmenopausal women: reanalysis of nine prospective studies. J Natl Cancer Inst 2002; 94: 606-16.

5. Colditz GA, Rosner BA, Chen WY, Holmes MD, Hankinson SE. Risk factors for breast cancer according to estrogen and progesterone receptor status. J Natl Cancer Inst 2004; 96: 218-28.

6. Harvey JA, Bovbjerg VE. Quantitative assessment of mammographic breast density: relationship with breast cancer risk. Radiology 2004; 230: 29-41.

7. Kenemans P, Speroff L; International Tibolone Consensus Group. Tibolone: clinical recommendations and practical guidelines. A report of the International Tibolone Consensus Group. Maturitas 2005; 51: 21-8.

8. Armstrong K, Schwartz JS, Randall T, Rubin SC, Weber B. Hormone replacement therapy and life expectancy after prophylactic oophorectomy in women with BRCA1/2 mutations: a decision analysis. J Clin Oncol 2004;22:1045-54.

9. Rebbeck TR, Friebel T, Wagner T et al. Effect of short-term hormone replacement therapy on breast cancer risk reduction after bilateral prophylactic oophorectomy in BRCA1 and BRCA2 mutation carriers: The PROSE Study Group. J Clin Oncol 2005; 23: 7804-10.

10. Hickey M, Saunders CM, Stuckey BG. Management of menopausal symptoms in patients with breast cancer: an evidence-based approach. Lancet Oncol 2005; 9: 687-95.

11. Biglia N, Cozzarella M, Cacciari F et al. Menopause after breast cancer: a survey on breast cancer survivors. Maturitas 2003; 45: 29-38.

12. Marsden J, Whitehead M, A’Hern R, Baum M, Sacks N. Are randomized trials of hormone replacement therapy in symptomatic women with breast cancer feasible? Fertil Steril 2000; 73: 292-9.

13. Col NF, Hirota LK, Orr RK, Erban JK, Wong JB, Lau J. Hormone replacement therapy after breast cancer: a systematic review and quantitative assessment of risk. J Clin Oncol 2001;19:2357-63. Review.

14. Holmberg L, Anderson H; HABITS steering and data monitoring committees. HABITS (hormonal replacement therapy after breast cancer--is it safe?), a randomised comparison: trial stopped. Lancet 2004; 363: 453-5.

15. Von Schoultz E, Rutqvist LE; Stockholm Breast Cancer Study Group. Menopausal hormone therapy after breast cancer: the Stockholm randomized trial. J Natl Cancer Inst 2005;97:533-5. 

16. Kubista E. Behandlung klimakterischer Symptome nack Brustkrebs mit Liviel - Die LIBERATE-Studie. J Menopause 2003; 10: 16-9.

17. Kroiss R, Fentiman IS, Helmond FA et al. The effect of tibolone in postmenopausal women receiving tamoxifen after surgery for breast cancer: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. BJOG 2005; 112: 228-33.

18. Clemons M, Goss P. Estrogen and the risk of breast cancer. N Engl J Med 2001; 344: 276-85. Review.