Afgewogen behandeladvies na interdisciplinair overleg
Medische besluitvorming bij oudere patiënten vraagt moed
3 reacties
Bij oudere patiënten wordt vaak voorbijgegaan aan de leeftijdsspecifieke consequenties en complicaties van een behandeling of ingreep. Een wekelijkse, interdisciplinaire bespreking helpt artsen om kansen en risico’s goed in te schatten.
Het aantal ouderen met een indicatie voor medische behandeling is de laatste decennia sterk gestegen. Dit is niet alleen het gevolg van demografische ontwikkelingen maar ook van ontwikkelingen in de geneeskunde zelf. Zo worden enerzijds leeftijdsgerelateerde veranderingen steeds meer als ziekte opgevat en worden anderzijds continu nieuwe behandelwijzen ontwikkeld of bestaande verbeterd. Het gevolg is dat in de praktijk vaak tot op hoge leeftijd wordt gekozen voor een (in opzet) curatieve behandeling. Dit neemt echter niet weg dat medische behandeling een aanzienlijke belasting kan vormen voor ouderen en soms ernstige complicaties kent. Bovendien brengt behandeling niet altijd de gewenste verbetering in het dagelijks functioneren en welzijn.
Medische besluitvorming bestaat voor een groot deel uit de afweging van de voor- en nadelen van een behandeling. In wezen is die afweging het zoeken naar de best mogelijke (concrete) antwoorden op steeds dezelfde vragen (zie kader op blz. 22). In hoofdlijnen komen die neer op een inschatting van de levensverwachting, het beloop van welzijn en functioneren met en zonder behandeling van de ziekte en de risico’s op complicaties en functieverlies. Bovendien moet inzicht worden verkregen in de mogelijkheden van alternatieve behandelvormen. Tot slot zijn ook cijfers over uitkomsten van behandeling in een specifieke leeftijdscategorie en de levensverwachting van belang. Naast vakliteratuur kunnen verschillende andere bronnen zoals het CBS die bieden.
Het is echter de vraag hoe deze afweging het beste kan worden gemaakt. Deze vraag speelt in toenemende mate binnen de oncologie omdat kanker een ziekte is die met name op oudere leeftijd voorkomt. Zonder behandeling is de levensverwachting van mensen met kanker meestal kort. Hierdoor krijgt de besluitvorming voor alle betrokkenen extra lading en ontstaat snel de neiging om tot behandeling over te gaan.
Ander behandeladvies
Met deze overwegingen en ontwikkelingen in het achterhoofd zijn we in het Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG) in januari 2014 begonnen met een wekelijkse oncogeriatrische bespreking van 70-plussers met een solide maligniteit die een chirurgische ingreep moeten ondergaan. De bespreking duurt een uur en het kernteam bestaat uit chirurgisch oncoloog, medisch oncoloog, internist ouderengeneeskunde en radiotherapeut. De verpleegkundige die een gedetailleerde anamnese bij de patiënt heeft afgenomen, vervult een centrale rol binnen de bespreking. Daarbij wordt gebruikgemaakt van informatie uit de verschillende domeinen en is er naast de oncologische gegevens in elk geval inzicht in de medische voorgeschiedenis, sociale situatie en functionele status. Uit een eerste evaluatie bleek dat dit bij veel patiënten leidde tot een ander (veelal terughoudender) behandeladvies dan eerder besproken in de specifieke tumorwerkgroep (zie tabel).
Gesteund
Door voortschrijdende superspecialisatie weten de meeste medisch specialisten in Nederland weinig van elkaars vak. Dit gebrek aan kennis over en weer is niet op te lossen met alleen de medische correspondentie zoals we dat gewend zijn. Chirurgen, oncologen of radiotherapeuten kunnen patiënten die kwetsbaar lijken, verwijzen voor preoperatief onderzoek door een ouderengeneeskundige en die kan op zijn beurt een aantal adviezen geven, maar een echte uitwisseling van kennis en afweging van voor- en nadelen vindt daarmee niet plaats.
De ervaringen met de wekelijkse interdisciplinaire bespreking zijn voor de betrokkenen zorgverleners in het UMCG positief. De behandelend arts besluit zelf welke behandelmogelijkheden hij het beste met de patiënt kan bespreken maar weet zich daarbij gesteund door de kennis en ervaring van collega’s uit andere, nauwbetrokken specialismen. Dit is een belangrijk punt omdat de vraag welke behandeling de beste is, vrijwel nooit eenduidig te beantwoorden is. In een veld waarin weinig kennis en veel onzekerheden bestaan wordt niet zelden terug gegrepen op vragenlijsten en meetinstrumenten maar deze geven in het beste geval alleen een betrouwbare schatting van kansen en risico’s en nemen geen beslissingen, zeker niet voor individuele patiënten. Juist dan is het van belang om de patiënt een duidelijk advies te geven. Dit vraagt van de behandelend arts de moed om te kiezen welke kans hijzelf groot genoeg vindt en welk risico acceptabel om een behandeling aan een patiënt voor te stellen. In dat proces vormen overleg en reflectie met collega’s een grote steun.
Ongewenst
Medische besluitvorming bij ouderen is grotendeels onbekend terrein. Dit geldt niet alleen voor de oncologie maar voor alle specialismen die een grote, belastende of dure behandeling (kunnen) uitvoeren voor ernstige of invaliderende aandoeningen. Zo is besluitvorming over dialyse bij nierfalen, percutane vervanging van de aortaklep bij aortaklepstenose (TAVI) en een cochleair implantaat bij slechthorendheid evenzeer onbekend terrein. Niemand weet goed hoe hij hier de weg moet vinden. Dit heeft twee gevolgen. Ten eerste wordt steeds vaker aangedrongen op een centrale rol voor ouderengeneeskundigen in de besluitvorming bij ouderen. Ten tweede is er steeds vaker de neiging om belangrijke beslissingen door te schuiven naar de patiënt onder de noemer van shared decision making. Zowel het een als het ander is echter ongewenst omdat hiermee niet alleen de kennis en ervaring van superspecialisten wordt onderschat maar ook de complexiteit van medische en gedeelde besluitvorming. De werkwijze die wij in het UMCG hanteren, is gebaseerd op kennis, samenwerking en de moed om een kans op succes of risico op een complicatie te klein of te groot te vinden. Dat deze werkwijze veel kans van slagen heeft, weerspiegelt zich in het UMCG waar een toenemende aantal collega’s de weg vindt naar deze bespreking.
Vragenlijst
Er is geen wetenschappelijke onderbouwing voor een bepaalde werkwijze waarmee artsen bij ouderen een weloverwogen besluit kunnen nemen voor een ingrijpende behandeling zoals een oncologisch chirurgische ingreep. In het UMCG wordt geprobeerd om voor individuele patiënten het best mogelijke, concrete antwoord te geven op de onderstaande vragen. Met de beantwoording van deze vragen kan een goed onderbouwde afweging worden gemaakt tussen de verschillende behandelmogelijkheden. Deze kan als uitgangspunt dienen voor de uiteindelijke besluitvorming na overleg met de patiënt.
1. Is er een (harde) indicatie voor de behandeling?
2. Wat zou de levensverwachting van de patiënt zijn geweest als hij deze ziekte (de indicatie voor de behandeling) niet had gehad?
3. Wat is de levensverwachting met deze ziekte als er geen behandeling plaatsvindt?
4. Wat is de last van de ziekte als er geen behandeling plaatsvindt?
5. Wat voegt de behandeling toe aan de levensverwachting?
6. Wat draagt de behandeling bij aan vermindering van de klachten (bijvoorbeeld vermindering van pijn of dyspnoe)?
7. Wat is de last van de behandeling (bijvoorbeeld opnameduur, complicaties, ziekenhuisbezoeken)?
8. Wat zijn de andere mogelijkheden voor behandeling (inclusief palliatieve behandeling)?
Deze vragen zijn ook opgenomen in de nieuwe richtlijn ‘Multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen’ van de Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie. Gerbrand Izaks, internist ouderengeneeskunde en een van de auteurs van dit artikel, was lid van de werkgroep van deze richtlijn en auteur van het betreffende hoofdstuk.
auteurs
Gerbrand Izaks, internist ouderengeneeskunde
Barbara van Leeuwen, chirurgisch oncoloog, UMCG, Groningen
contact
gj.izaks@wxs.nl; cc: redactie@medischcontact.nl
Geen belangenverstrengeling gemeld door de auteurs.
lees ook
GJ Bonte
Neuroloog, Dalfsen
Hoewel dit artikel het probleem van de superspecialisatie goed weergeeft en een aantal nuttige adviezen geeft, heb ik zo mijn bedenkingen. Multidisciplinaire besprekingen kunnen zinvol zijn, maar er zijn ook een aantal nadelige en niet zelden ernstig...e bijwerkingen.
Sinds ik als co-assistent in het ziekenhuis rondloop is het aantal besprekingen exponentieel gestegen en wordt relatief steeds meer tijd besteed aan het spreken over patiënten in plaats van het spreken met patiënten. Inmiddels is voor een aantal patiëntengroepen zelfs verplicht gesteld dat zij ”multidisciplinair besproken” worden, zoals onder andere de neuro-oncologische patiënten.
Bij een dergelijke bespreking zit de neuroloog, de radioloog, de radiotherapeut, de neurochirurg en de internist-oncoloog. Omdat ziekenhuizen die een van deze specialismen missen ook hun patiënten verplicht multidisciplinair moeten bespreken schuiven zij virtueel aan bij de bespreking via de zegening (of vloek) van de videoconferentie.
Inmiddels heb ik een aantal van dergelijke besprekingen bijgewoond en daarbij zijn me een aantal zaken opgevallen, die mij in de afgelopen jaren bij diverse andere besprekingen ook al waren opgevallen: Zo is volgens mij bij minstens 90% van de besproken patiënten in de neuro-oncologische bespreking zonder meer duidelijk wat het plan van aanpak zou moeten zijn, aangezien de neuro-oncologische zorg een protocollair redelijk strak georganiseerde zorg is. In het geval van het ziekenhuis waar ik op dit moment werk zitten de betrokken artsen van verschillende ziekenhuizen te luisteren naar de presentatie van patiënten waarbij de betrokken behandelaars allemaal direct weten hoe het verdere behandelbeleid er uit gaat zien. Wordt de kwaliteit van behandeling hier beter van? Ik waag het te betwijfelen.
GJ Bonte
Neuroloog, Dalfsen
Dan wil ik hier voorzichtig aan de kaak stellen dat ik de indruk heb dat bij het bepalen van het beleid bij patiënten waar de diagnose en behandeling niet meteen duidelijk zijn, niet altijd de kwaliteit van de argumenten het zwaarst weegt, maar nog a...l eens de argumenten van de mensen met de grootste mond of diegene die het meest halsstarrig is en daarbij de poort tot verder onderzoek of toegang tot behandeling bewaakt. Ik kan hierbij moeiteloos meerdere voorbeelden noemen, maar het meest ontluisterend vond ik de casus waarbij een patiënt die door de behandelend neuroloog geheel binnenste buiten was gekeerd en daarbij geen oorzaak vond voor een cerebrale laesie, en daarom de neurochirurg om een biopt van de laesie vroeg. Deze bleef dit halsstarrig weigeren met als enige motivatie dat de laesie hem deed denken aan sarcoidose (klinisch uitermate onwaarschijnlijk!) en dat hij eerst maar eens dexamethason moest geven om te kijken of daarmee de laesie verdween. En zo geschiedde…
De behandelend arts kent patiënt het best en heeft over het algemeen (hopelijk) ook het best nagedacht over patiënt. Deze brengt patiënt in in een bespreking en vervolgens mogen alle andere betrokkenen hier hun plasje over doen. Dat leidt niet zelden tot het schieten vanaf de heup, zonder werkelijk goed over de casus nagedacht te hebben, over wat er allemaal ook nog aan de hand zou kunnen zijn, en wat er allemaal nog zou moeten gebeuren aan aanvullend onderzoek. Niet zelden zijn deze opties zeer onwaarschijnlijk, feitelijk door middel van goed klinisch redeneren al uitgesloten of ronduit lachwekkend. Diegene die de patiënt inbrengt wil echter niet onbeleefd zijn en voert de suggesties dan toch maar uit, niet zelden tegen beter weten in. Wie ”Thinking Fast and Slow” van Kahneman heeft gelezen, zal zich realiseren dat deze manier van ”kennis uitwisselen” zeker niet vanzelfsprekend betekent dat dit kwalitatief een hoog niveau van aanbevelingen oplevert.
GJ Bonte
Neuroloog, Dalfsen
Om dit punt te illustreren heb ik in het verleden eens patiënt ingebracht die wel bestond, maar waarbij ik een aantal kenmerken zo veranderd had dat er bij de bespreking een virtueel diagnostisch plan werd gepresenteerd dat kant noch wal raakte, met ...een dito conclusie. De deelnemers konden zelf deze conclusie trekken uit de dia’s die ik toonde tijdens de bespreking, en hoefden niet eens de status te raadplegen. Desalniettemin bleek deze casus geen enkel beletsel om de diagnose zonder enige op- of aanmerking te accepteren en om een aantal suggesties te doen over het verdere beleid. Ik was zo verbijsterd dat ik een soortgelijk experiment in een volledig andere multidisciplinaire werkgroep nog eens herhaald heb, met hetzelfde resultaat. Multidisciplinaire samenwerking in optima forma?
Mijns inziens werkt het in het geval van complexe casu minstens zo goed om in een informeel overleg met een nauw betrokken collega rustig de hele casus door te nemen, regelmatig met het verzoek aan de betreffende collega om voorafgaand aan het overleg de status rustig door te nemen, en op basis van weloverwogen argumenten en goed geïnformeerd een verder plan te maken.
Een laatste opmerking betreft de superspecialisatie: Wordt het niet de hoogste tijd om de generalist in ere te herstellen? Om bijvoorbeeld hiermee te voorkomen dat bij een 81-jarige patiënte, die enigszins traag is, enigszins verward, wat pijn in de lies heeft na een val, vies ruikende urine heeft en een schaafwondje op het achterhoofd, met een natrium van 129 bij hydrochloorthiazide gebruik, achtereenvolgens de neuroloog, de internist, de orthopeed, de psychiater en de geriater in consult wordt gevraagd, en patiënte nog tijdens het verblijf op de SEH bijna overlijdt aan de ”consulentenziekte”?