Inloggen
Laatste nieuws
Lion Tan
5 minuten leestijd
psychiatrie

ADHD-medicatie: generiek of genereus?

Plaats een reactie

Hoewel preferentiebeleid goed is voor de beheersing van geneesmiddelenkosten, is het soms slecht voor de patiënt, stelt psychiater Lion Tan. Vijf van zijn patiënten met ADHD/ADD kwamen in de problemen na gedwongen overschakeling op een Spaans preparaat.

Paul, 30 jaar oud, heeft al zijn hele leven klachten van verminderde aandacht, verhoogde afleidbaarheid en drukte in het hoofd. Hij komt onder mijn behandeling nadat zijn 7-jarige zoon op basis van aandachts- en gedragsafwijkingen in beeld is gekomen bij de ggz en is gediagnosticeerd met ADHD. Met methylfenidaat van Sandoz behaalt Paul een goed resultaat: alle klachten verdwijnen. Enige tijd later krijgt hij van de apotheek echter methylfenidaat van Rubió. Hij merkt bij eenzelfde dosis een tot de helft gereduceerde werking. Er zijn geen aanwijzingen voor andere oorzaken. Ik zoek contact met de apotheek, de zorgverzekeraar en de importeur, en na overleg wordt besloten om Paul terug te zetten op het oorspronkelijke preparaat. Dat kan via vermelding ‘medische noodzaak’ op het recept. Daarna meldt Paul dat zijn medicatie weer werkt zoals hij gewend was.

Vijf klachten
Onafhankelijk van elkaar meldden vijf ambulante, volwassen patiënten met ADHD of ADD, onder wie Paul, mij in het voorjaar van 2011 dat hun apotheek – toevallig één en dezelfde – een andersoortig methylfenidaat had afgeleverd, namelijk van het Spaanse bedrijf Laboratorios Rubió. De apothekersassistente had de patiënten verteld dat er geen verschil in werkzaamheid was ten opzichte van het preparaat dat ze daarvoor gebruikten. Bovendien móest de apotheek dit nieuwe preparaat afleveren vanwege een afspraak tussen de zorgverzekeraar van deze patiënten en de importeur van Rubió. De patiënten bemerkten echter een verminderde werkzaamheid van het middel.

Gealarmeerd door de vijf klachten zocht ik contact met de betreffende apotheek, zorgverzekeraar en importeur. De zorgverzekeraar bevestigde dat er sprake was van preferentiebeleid uit kostenoverwegingen. De apothekeres van de importeur veronderstelde het bestaan van een ‘foute’ partij en verzocht om toezending van doosjes en monsters. Die werden in december 2011 verstuurd. Daarop hoorde ik lange tijd niets. In juni 2012 kreeg ik, na vele pogingen, telefonisch contact met de apothekeres. Ze wees de mogelijkheid van een ‘foute’ partij af op basis van zogenoemde batchnummers. Onderzoek van de opgestuurde monsters was niet nodig geweest. De toegezonden medicatie was vernietigd. In haar visie was de medicatie in orde en getest met een zogenaamde bio-equivalentie van 80 tot 100 procent.

Preferentiebeleid
Geneesmiddelensubstitutie of preferentiebeleid – het vervangen van een geneesmiddel door een goedkoper middel met dezelfde werkzame stof, dezelfde sterkte en dezelfde farmaceutische vorm – draagt bij aan kostenbeheersing in de gezondheidszorg.1 Vaak gaat het om vervanging van een spécialité door een generiek of parallel geïmporteerd product. Het vervangende middel moet gelijkwaardig zijn aan het oorspronkelijke innovatorproduct. Het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) houdt hier toezicht op.

Dat het niet altijd goed gaat, blijkt uit het feit dat we in onze praktijk geregeld horen: ‘Dokter, wat de apotheek mij nu heeft geleverd!’ In 2002 beschreven Vergouwen en Bakker al het verschil tussen twee generieke preparaten paroxetine.2 En Zembla zond op 9 november 2012 een documentaire uit over het preferentiebeleid met twee veelzeggende casussen van patiënten met respectievelijk epilepsie en psychoses, die in de problemen kwamen na geneesmiddelensubstitutie.

ADHD en ADD
Voor ADHD en ADD is methylfenidaat het middel van eerste keuze bij farmacotherapie. De medicus heeft daarbij de mogelijkheid om kortwerkende preparaten voor te schrijven, zoals Ritalin, of langwerkende zoals Concerta. Langwerkend methylfenidaat vergt van de patiënt die niet aanvullend verzekerd is, een aanzienlijke eigen bijdrage.

In juni 2004 werd methylfenidaat Rubió geregistreerd. In de SPC (summary of product characteristics) worden de volgende hulpstoffen genoemd: calciumwaterstoffosfaat, microkristallijne cellulose, maïszetmeel en magnesiumstearaat. Spécialité Ritalin bevat – evenals het identieke middel van Sandoz dat met dezelfde machines wordt gemaakt – de hulpstoffen lactose, tarwe-zetmeel, calciumfosfaat, gelatine, magnesiumstearaat en talk. De hulpstoffen hebben een link met bio-equivalentie: de hoeveelheid werkzame en beschikbare stof in mg per tijdseenheid. Die moet tussen de 80 en 125 procent liggen, en is afhankelijk van uiteenlopende factoren zoals maagsapresistentie en de kracht waarmee een tablet geslagen is. Registratie van generieke geneesmiddelen vindt pas plaats nadat er goed is getest op bio-equivalentie. Voor alle lidstaten van de Europese Unie, dus ook Spanje, bestaan bindende richtlijnen.

Het patent van Ritalin verliep in Nederland medio 2002: een jaar later was het aandeel generieke voorschriften methylfenidaat 53 procent van het totaal. In 2005 publiceerden Van Hulten en anderen de resultaten van een enquête onder 47 gebruikers die substitutie van Ritalin naar generiek hadden meegemaakt.3 Liefst 60 procent was ontevreden over de omschakeling, 42 procent vond dat het generieke middel minder goed werkte dan het spécialité.

Op gebruikersfora op internet staan geregeld ervaringen. Zoals deze: ‘Ik heb zelf alle mogelijke soorten ADHD-medicatie geprobeerd (…). Ondanks dat Ritalin, Concerta en de merkloze variant alle drie dezelfde werkzame stof bevatten, is mijn ervaring dat ze absoluut alle drie anders werken.’ Apotheker Willem Jan Lampert schrijft: ‘(…) hulpstoffen kunnen de manier waarop en de snelheid waarmee het geneesmiddel methylfenidaat uit het tablet vrijkomt beïnvloeden.’ Hij adviseert gebruikers te letten op de zogenaamde RVG-nummers (Register van Geneesmiddelen). Ritalin heeft RVG-nummer 03957. Tabletten die uit dezelfde Zwitserse fabriek komen en een identieke samenstelling hebben, zoals Sandoz, kennen RVG-nummer 27033=03957.

Rol psychiater
Welke rol kan de voorschrijvend psychiater spelen? Hij kan zich neerleggen bij het preferentiebeleid van zorgverzekeraars, opmerkingen van patiënten over verminderde werkzaamheid beschouwen als een belevingskwestie en overgaan tot de orde van de dag. Een meer bevredigende oplossing is om met vermelding van het gewenste RVG-nummer of ‘medische noodzaak’ op het recept sturing te geven aan welk product uiteindelijk wordt geleverd.

Dat kan de arts doen zodra er na omschakeling problemen met de werkzaamheid zijn ontstaan, maar ook al bij het eerste voorschrift. Immers, als er een a priori kans bestaat op verminderde werkzaamheid, is het misschien beter om al meteen het spécialité of een volledig gelijkwaardig alternatief voor te schrijven. Het motto moet zijn: wees genereus, kies voor generiek, maar niet tot elke prijs.


Lion Tan, psychiater, destijds werkzaam bij ggz-instelling Virenze, afdeling Volwassenenzorg Zuid-Limburg/Eindhoven, thans werkzaam als vrijgevestigd psychiater

Correspondentieadres: psychiatriepraktijktan@gmail.com; c.c.: redactie@medischcontact.nl

Geen belangenverstrengeling gemeld.

beeld: ANP Photo


Lees ook

Voetnoten

1. Handleiding Geneesmiddelsubstitutie, KNMP Geneesmiddel Informatie Centrum, april 2011.
2. Vergouwen ACM, Bakker A. Bijwerkingen na overstap op een ander generiek preparaat van paroxetine: paroxetine-mesilaat in plaats van paroxetine HCl-hemihydraat, Ned Tijdschrift Geneeskunde 2002; 146: 811-2.
3. Hulten R van, Winters NA, Wal S van der. Patiënt ontevreden met substitutie van Ritalin, Pharmaceutisch Weekblad 2005; 7: 233.



geneesmiddelen psychiatrie adhd medicatie methylfenidaat
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • Er zijn nog geen reacties
 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.