Nieuwe schoenmakers, andere leesten

Taakherschikking in de gezondheidszorg

Over hun naam - ‘HBO-dokters’ of ‘tussendokters’ of nog iets anders - wordt nog geredetwist. Dát ze er komen, staat voor de RVZ, de minister en de staatssecretaris als een paal boven water. Maar er moeten nog wel een paar horden worden genomen.

Het advies dat de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ) vorige week uitbracht om tot een aanzienlijke herschikking van taken in de gezondheidszorg te komen, gaat ervan uit dat niet elke hulpvraag door een dokter moeten worden beoordeeld. Veel routinematige en geprotocolleerde medische handelingen kunnen ook door paramedici worden uitgevoerd. Herverdelen van taken zal bestaande paramedische beroepen een nieuw gezicht geven. En er zullen nieuwe beroepen ontstaan zoals de nurse practitioner en de physician assistant. Beroepen overigens waarmee de lezer van MC al uitvoerig heeft kennisgemaakt in artikelen waaraan ook het RVZ-rapport refereert. Hoewel het RVZ-advies over het algemeen vrij positief is onthaald (zie kaders), is het niet zonder slag of stoot te realiseren.

Wetgeving

Een van de struikelblokken is de vigerende wetgeving, stelt de raad. Reden waarom het RVZ-rapport in een afzonderlijke studie uitgebreid stilstaat bij de aanpassingen die nodig zijn in de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (BIG), de Wet op de geneesmiddelenvoorziening (WOG), de Ziekenfondswet en de Wet inzake de geneeskundige behandelingsovereenkomst

(WGBO). Nu is bijvoorbeeld, in termen van de Wet BIG, een diabetesverpleegkundige wel bekwaam maar niet bevoegd om zelfstandig herhaalmedicatie voor te schrijven. Paramedici als de fysiotherapeut en de nurse practitioner zouden bovendien rechtstreeks dus zonder tussenkomst van de huisarts toegankelijk moeten zijn, vindt de raad.

‘Kijk ook naar de WGBO en dan vooral naar de ‘G’ in die wet’, zegt huisarts Joke Lanphen, lid van de RVZ en één van de opstellers van het rapport. ‘Beschikten we bij wijze van spreken over een Wet op de behandelovereenkomst dan zou deze voor meer dan alleen geneeskundige disciplines gelden en dan waren we al een stuk verder.’

Gerda Raas, projectleider bij de RVZ: ‘Verpleegkundigen en artsen hebben een eigen tuchtrechtelijke verantwoordelijkheid. Maar verpleegkundigen werken formeel in opdracht of in het verlengde van een arts. Om ze eigenstandig te laten werken, moet je hun deskundigheidsgebied wettelijk omschrijven.’

Het slechten van al die juridische barrières is nog een behoorlijke klus. ‘Dat valt wel mee’, zegt Raas. ‘De trein is al in beweging: er is net een evaluatie van de Wet BIG geweest, en ook de andere relevante wetten worden momenteel onder de loep genomen.’

Een gevaar op de achtergrond is ‘Europa’. Wie het RVZ-rapport leest, ontkomt niet aan de indruk dat in alle mogelijke krochten van de Europese regelgeving is gezocht naar richtlijnen die de RVZ-plannen zouden kunnen doorkruisen. Maar zijn ze ook allemaal gevonden? Raas: ‘We zeggen: houd in de gaten wat er in Europa aan nieuwe richtlijnen op stapel staat. Zo komt er waarschijnlijk een Europese richtlijn die voorschrijft dat alleen medisch specialisten contactlenzen mogen voorschrijven.’ Voorlopig gaat ze ervan uit dat het om incidentele kwesties gaat en dat Europa geen structurele belemmering voor de invoering van de plannen hoeft te zijn.

Domeindenken

Een ander mogelijk struikelblok is ‘domeindenken’. Joke Lanphen legt uit: ‘De schoolarts die een spraakstoornis opmerkt, zou direct naar de logopedist moeten kunnen verwijzen. Hetzelfde geldt voor de consultatiebureauarts die bij een kind afwijkingen aan de heupen constateert: hij zou direct naar de orthopeed moeten kunnen verwijzen. Helaas, ouders moeten nu nog eerst naar de huisarts.’

Als binnen de medische professie al huiver bestaat om taken uit handen te geven, hoe gaat dat dan tussen medici en paramedici? Lanphen: ‘We moeten die afscheiding tussen domeinen doorbreken, want de nood is hoog: het water staat ons in de gezondheidszorg aan de lippen. Wat ik jammer vind, is dat de medische beroepsgroepen het capaciteitsprobleem denken op te lossen door meer van hetzelfde te creëren. Terwijl je nu al allerlei informele vormen van taakherschikking ziet; veel dokters doen daar ook van harte aan mee. Maar die herschikking van taken formaliseren, is kennelijk een ander verhaal. Artsen geven hun verantwoordelijkheden niet zo gemakkelijk uit handen. Zij maken zich zorgen over de kwaliteit van de zorg, maar zijn soms ook bang voor aantasting van hun financiële positie en de status van hun beroep. Maar deskundigheid en competenties van hulpverleners moeten bepalen welke beroepsbeoefenaren welke taken verrichten. En niet de hiërarchie van een oude beroepenstructuur.’

Demissionair staatssecretaris C. Ross-van Dorp (VWS) geeft haar gelijk: ‘Het is een must dat de werkvloer het idee van taakherschikking omarmt. De overheid kan dit niet aan de verschillende beroepsgroepen opleggen. Dat werkt niet. Het ‘anders werken’ moet namelijk op de werkvloer gebeuren. Ik verwacht niet dat het slechten van domeinmuurtjes een struikelblok is.’ De staatssecretaris wil er eigenlijk niet te veel woorden aan vuilmaken: ‘We moeten verder’.

Opleiden

Bevoegdheden en bekwaamheden gaan samen: de eerste regel je in de wet, de tweede zijn een kwestie van goed opleiden en veel ervaring. Lanphen: ‘Net als in het rapport ‘De arts van straks’ moeten ook de opleidingen voor verpleegkundige en paramedische beroepsgroepen met nieuwe ogen worden bekeken: hoe kunnen ze taakherschikking optimaal ondersteunen? De opleiding voor doktersassistente moet bijvoorbeeld worden opgekrikt. Ze is immers van administratieve kracht uitgegroeid tot een hulp- en zorgverlener met veel gedelegeerde medische taken.’

Er zullen allerlei kopstudies komen bovenop de vaste paramedische basisopleidingen. Maar ook in de geneeskundige opleiding moet rekening worden gehouden met de komst van ‘HBO-dokters’. Paramedische beroepsgroepen moeten zelf goed nagaan welke taken ze tot hun bekwaamheden willen (gaan) rekenen.

‘Zoals bekend’, licht Lanphen toe, ‘maken artsen in de opleiding weliswaar kennis met bepaalde verrichtingen maar daar raken ze vaak lang niet zo geroutineerd in als paramedici. Die kunnen dat veel beter. Je kunt zeggen: de medicus is wel bevoegd, maar minder bekwaam. De vaardigheid is daarmee beter geborgd bij een andere professie dan bij de arts. De jongste generaties zullen daar geen moeite mee hebben: die worden opgeleid met het perspectief dat ze op hun specifieke medische domein ook andere deskundigen moeten toelaten.’

Staatssecretaris Ross-van Dorp wil de komende vier jaar 5000 dokters op HBO-niveau klaarstomen. Dat is mogelijk, zegt ze, vanwege de korte opleiding en de mogelijkheid om snel aan de slag te kunnen. De opleiding zal namelijk parttime zijn. ‘Ik zet ook zo hoog in omdat veel verpleegkundigen deze sprong in hun carrière willen maken. Door het ontbreken van carrièremogelijkheden heeft ongeveer 10 procent van de werkers in de zorg de afgelopen jaren de sector verlaten. Taken anders invullen en nieuwe beroepen in het leven roepen, vergroten de kans dat deze tendens keert.’

De verzamelnaam ‘HBO-dokters’ heeft overigens niet de voorkeur van de raad, zegt Raas. ‘Die geeft maar verwarring: je zou de physician assistant wel als zodanig kunnen beschouwen, maar voor de nieuwe beroepen in de zorg willen we nieuwe namen bedenken.’

Zorgadvieslijn

Om de toegankelijkheid van de zorg te vergroten beveelt de RVZ twee nieuwe vormen van taakherschikking aan. In de eerste plaats de totstandkoming van een ‘zorgadvieslijn’, waar patiënten telefonisch terechtkunnen voor een eerste advies van verpleegkundigen of doktersassisten. De zorgadvieslijn wordt daarmee dus een nieuwe voorziening naast de huisarts. De Britten kennen sinds 1998 een soortgelijke instelling: de NHS-Direct. Een evaluatie bewees het succes: het publiek was tevreden en de kwaliteit van de dienstverlening bleek uitstekend (slechts één op 200.000 adviezen was niet correct).

Heeft de huisarts als poortwachter, althans in de ogen van de RVZ, zijn langste tijd gehad? ‘Nee, zo zien we het niet’, zegt Gerda Raas. ‘De poort wordt juist breder; de patiënt heeft meer keus. Een patiënt kan het advies krijgen om toch maar naar een dokter te gaan. Maar het is niet zo dat men daar de beslissing neemt of je al dan niet naar de dokter mag.’

De tweede aanbeveling is om met walk-in-centra te experimenteren, vooral in regio’s waar een tekort aan eerstelijns medische zorg bestaat of dreigt te ontstaan. Lanphen: ‘Het gaat om laagdrempelige voorzieningen waar nurse practitioners patiënten met eenvoudige klachten kunnen behandelen. Ingewikkelde gevallen verwijzen ze naar de huisarts.’

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Er ontstaan nieuwe beroepen, zoals de nurse practioner, Foto: Hans Oostrum

Evidence-based

De vragen liggen voor de hand: hoe denkt de RVZ de kwaliteit van zorg na zo’n taakverschuiving te handhaven? En wordt geregeld dat evidence-based werken ook in de paramedische sector gemeengoed wordt? Wat dat laatste betreft zijn er bijvoorbeeld twijfels over de effectiviteit van het fysiotherapeutisch handelen.

Volgens Joke Lanphen is het vrij simpel: ‘De paramedici moeten het evidence-based werken gewoon overnemen. Pas dan kun je erop vertrouwen dat een behandeling op indicatie gebeurt, niet omdat ze omzet genereert. Fysiotherapeuten zijn zich ervan bewust dat ze wat dat betreft moeten bijleren.’ Ze plaatst wel een kanttekening: ‘Hoe evidence-based handelden huisartsen twintig jaar geleden? Ik bedoel: een beroepsgroep groeit als het ware in zijn deskundigheid en je moet ze dus ook de ruimte en de tijd geven.’

De handhaving van de kwaliteit van zorg blijkt een moeilijk punt. Er zijn onvoldoende valide en betrouwbare indicatoren om de medische kwaliteit in kaart te brengen. Raas: ‘Er is wel veel te vinden over positieve effecten van taakverschuivingen op de tevredenheid en de zelfredzaamheid van patiënten. Dat zijn uiteraard belangrijke aspecten van medische kwaliteit. Maar ik geef toe: de effecten op de medisch-inhoudelijke kwaliteit - in termen van overlevingskansen en dergelijke - zijn nog nauwelijks onderzocht.’

‘Wel is er onderzoek gedaan naar het effect van taakverschuivingen tussen medici onderling’, vult Lanphen aan. ‘Bijvoorbeeld naar het diagnosticeren en behandelen van maagklachten door huisarts of specialist. Het bleek prima te werken als huisartsen dat zelf doen, en zoals u weet, nu is het algemeen gebruik.’

Uiteraard mag je de uitkomsten van zulk onderzoek niet zonder meer extrapoleren naar de paramedische praktijk, maar het RVZ-rapport gaat er tussen de regels toch vanuit dat het wel goed zit.

Beroepenladder
De komst van de HBO-dokter impliceert dat sommige paramedische beroepen zullen stijgen op de hiërarchie van de beroepenladder; ze worden daarmee onvermijdelijk duurder. ‘Dat is mogelijk’, zegt Gerda Raas, ‘ maar de verwachting is ook dat taakherschikking op den duur besparingen zal opleveren. Althans dat vermoeden we: ook hier ontbreekt helaas hard bewijs.’ Joke Lanphen: ‘De redenering is dat meer preventie mogelijk is door een andere inzet van disciplines. Ik wijs ook op de praktijk in de VS waar een physician assistant voor een handeling die ook door een arts kan worden gedaan ongeveer 80 procent van diens vergoeding krijgt. Dat is toch een forse besparing.’

Reacties van huisartsen

Arno Timmermans, medisch directeur NHG

: ‘Dat huisartsen taken aan anders opgeleiden kunnen overgedragen, daar zijn we het mee eens. Het is misplaatste vooringenomenheid dat we dat niet zouden willen. We zijn blij met de komst van hoogopgeleide en gecertificeerde ondersteuners als praktijkverpleegkundigen en doktersassistenten. Maar ik zeg wel: pas op dat de samenhang in de zorg niet teloorgaat. Dat gevaar bestaat als we de zorg gaan opdelen in afzonderlijke taken. Over vijf jaar zal men toch weer roepen om een coördinator. Het is een merkwaardige zaak: in de ons omringende landen werken ze aan een generalistische toegang tot de zorg en wij breken hem als het ware weer af.

De introductie van die blotevoetendokters in het voetspoor van het RVZ- rapport lijkt me een verkiezingsballon van de minister en de staatssecretaris. Directe toegankelijkheid van deze paramedici is geen goede oplossing voor de problemen: je moet namelijk veel weten om weinig te kunnen doen. Ik ben een beetje bang dat de nieuwkomers weinig weten en dus veel zullen doen. Een experiment met directe toegang tot de fysiotherapeut in Nieuw-Zeeland heeft geleid tot hogere kosten.’  

Reacties van paramedici en verpleegkundigen

H. Hillmann, directeur Landelijk Expertisecentrum Verpleging en Verzorging

: ‘Wij juichen toe dat er meer carrièremogelijkheden komen voor verpleegkundigen. Ik heb één zorg: gewone verpleegkundigen en verzorgenden blijven hard nodig. Ook zij moeten een toekomstperspectief houden en niet het gevoel krijgen dat hun vak wordt uitgehold.’

Prof. dr. R. Oostendorp, wetenschappelijk directeur Nederlands Paramedisch Instituut: ‘Er zal zeker wat aan de paramedische opleidingen moeten veranderen. Al was het maar omdat de kans dat de paramedicus patiënten te zien krijgt die tot een hogere risicogroep behoren, met de invoering van de plannen van de RVZ hoger wordt. Maar heel hoog zal die kans niet zijn. Neem de fysiotherapeutische praktijk: een belangrijk deel van de patiënten meldt zich daar met aspecifieke klachten. Juist het in kaart brengen en behandelen van deze klachten behoort tot de deskundigheid van de paramedische beroepsgroep.’

Reacties van consumenten en verzekeraars

Felix Cohen, directeur Consumentenbond

: ‘Onderzoek van de Consumentenbond toont aan dat veel mensen een verschuiving van taken accepteren. Drie op de vier mensen heeft er geen moeite mee als een verpleegkundige de nabehandeling na een chirurgische ingreep verricht in plaats van de chirurg. Consumenten hebben goed in de gaten dat het zonde is om dure en schaarse artsen werk te laten doen dat door anderen evengoed of zelfs beter kan worden gedaan. Maar wel onder bepaalde voorwaarden: de kwaliteit van zorg moet gewaarborgd zijn. Dat betekent dat de arts controleert en eindverantwoordelijk blijft. De consument moet te allen tijde kunnen kiezen voor een dokter. Op dit ogenblik heerst in de zorg een gesloten cultuur: er is nog steeds nauwelijks informatie over de kwaliteit, maar we gaan toch de verantwoordelijkheden verdelen. Zal informatie over de kwaliteit dan nog moeilijker boven water te krijgen zijn? We vinden daarom dat men nu moet doorpakken en de cultuur moet openbreken.’

Prof. dr. Guus van Montfort, directeur Zilveren Kruis Achmea: ‘Wij hebben een medisch call center, ‘de Huisartsenlijn’, opgericht. Na aanvankelijke drempelvrees bij zowel huisartsen als patiënten loopt dat nu goed. De tevredenheid is groot. Het rapport van de RVZ wijst ernaar als een geslaagd voorbeeld van taakherschikking. Het rapport laat goed zien hoe het doorbreken van het domeindenken gemakkelijker verloopt via de vraagkant dan via de aanbodkant. Via de aanbodkant krijg je alleen maar meer domeinen en dikkere muren.’ 

Links:

Artikelen verschenen in Medisch Contact

Documenten

Brieven

2. M. Maes, radioloog Gemini-ziekenhuis

Versterking van de 1^e lijn is niets nieuws. HBO-dokters: ach dat moet kunnen, immers een kat in het nauw maakt rare sprongen. Wij huisartsen hebben weer overal begrip voor.

100 miljoen euro opleidingskosten. Ze trekken een la met geld open die nooit eerder ontdekt was. Maar na 3-4 jaar moeten die nieuwe "dokters" toch ook verdíenen. Hoe wordt dat betaald? Het zal de politici worst wezen, die hebben een houdbaarheid van ongeveer 3-4 jaar. Wie dan leeft, die dan…

Of gaan de ouderwetse huisartsen dat salaris ophoesten? Het is tenslotte een verlichting van hun takenpakket. 

Maar als die 5000 nieuwe 1^e lijnswerkers vooral uit de ondersteunende groep van de huisartsen moet komen ontstaat er een probleem. Het is nu al vrijwel onmogelijk goede praktijkassistenten te krijgen en in de ziekenhuizen is ook bepaald geen overschot aan goede verpleegkundigen, fysiotherapeuten zijn nou niet erg boventallig.

Bij mij rijst het vervelende vermoeden dat het duo De Geus en Ross-van Dorp niet op enige visie betrapt kan worden, wat betreft een langere termijn dan hun regeerperiode. Aan hun plan zitten meer haken en ogen dan ze laten blijken.

Aan de LHV de taak deze plannen in gezónde banen te leiden.

 

Zoetermeer, Jan Klopper, huisarts.

Hulpdokters en voortschrijdende screeningstechnologie kunnen de centrale positie van de (huis)arts als poortwachter verder versterken.

In een tijd van krimpende budgetten, economische neergang en wachtlijsten wordt voorgesteld bepaalde medische taken te laten afhandelen door mensen die slechts op specifieke deelgebieden deskundigheid bezitten , "HBO-dokters of hulp-dokters" teneinde een goedkopere en meer toegankelijke zorgvorm aan te bieden. Dit kan dan onder superviserend of coördinerend oog van een "'echte" volledig tot (huis)arts opgeleide dokter gebeuren.

Niet vernoemd in dit artikel is dat deze (huis)arts dankzij nieuwe technologische mogelijkheden door (deels zonder straling) beeldvormend diagnostisch onderzoek te laten doen (zoals echografie en sinds kort beschikbare total-body-MRI) voor een groot aantal aandoeningen veel effectiever zal kunnen laten screenen dan tot op heden. Hierdoor zal deze (huis)arts veel betrouwbaarder kunnen bepalen of een patiënt wel of niet doorverwezen dient te worden naar een behandelend medisch specialist waardoor patiëntenstromen veel effectiever gestuurd kunnen worden en vooral ook de kwaliteit van de behandeling van patiënten zal stijgen.

Ook kan andere betalingssystematiek ervoor zorgen dat alle automatisch verrichtte maar niet aangevraagde klinisch-chemische bepalingen voor screeningsdoeleinden beschikbaar komen.

De poortwachtersfunctie van de (huis)arts kan door verdergaande diagnostische screeningsmogelijkheden bij onduidelijke pathologie in combinatie met deels door computers uit te voeren geautomatiseerde beooordeling worden versterkt zodat effectiever gebruik van de tweedelijnszorg wordt bewerkstelligd.

R.M. Maes, radioloog, Gemini-ziekenhuis Den Helder