Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
Laatste nieuws
16 augustus 2002 13 minuten leestijd
Uitspraak tuchtcollege

MC 34 - Verdenking op Münchausen-by-proxy

Plaats een reactie

Een van de moeilijkst te stellen diagnoses in de gezondheidszorg is het Münchausen-by-proxy syndrome, waarbij een der ouders (meestal de moeder) het kind letsel toebrengt of ziektebeelden verzint waaraan het kind zou lijden, telkens met de bedoeling het kind te laten onderzoeken of behandelen. Justitie en hulpverlening komen elkaar dan tegen bij de opsporing en de aanpak ervan. Artsen spelen daarbij een cruciale, vaak moeilijke en soms ondankbare rol. Dat was voor de KNMG reden om samen met de Vereniging voor Vertrouwensartsen inzake Kindermishandeling (VVAK) de ‘Meldcode voor medici inzake kindermishandeling’ uit te brengen.


Ook in onderstaande tuchtzaak namen de ouders de twee kinderartsen hun rol niet in dank af. De ouders gingen ‘tot het gaatje’ met hun klacht dat beide artsen hun beroepsgeheim hadden geschonden door zonder toestemming gegevens te verstrekken aan de Raad voor de Kinderbescherming. Nadat hun klacht was afgewezen, gingen zij in hoger beroep. Doch ook daar kregen zij nul op het rekest. Terecht, als we de zorgvuldigheid en het lef waarmee de kinderartsen opkwamen voor het belang van een achtjarig jongetje, in ogenschouw nemen.


Dit enig kind bleek veelvuldig de Acute Hulp te bezoeken vanwege traumata en ziekten. De door de moeder vermeende aandoeningen en reacties op medicijnen konden tijdens klinische opname nooit worden bevestigd. Volgens de kinderpsychiater betrof het een ernstig in zijn ontwikkeling gestoord kind. Onder de vermeende diagnose ‘Münchausen-by-proxy syndrome’ werd in samenspraak met de Raad voor de Kinderbescherming een plan opgesteld. Langer uitstel van ingrijpen was niet verantwoord. Daarbij lieten de artsen het belang van het achtjarig jongetje prevaleren boven hun geheimhoudingsplicht.


Volgens het plan zou eerst de later aangeklaagde arts de ouders confronteren met de vermoedelijke diagnose. Dat liep flink uit de hand. De arts werd bijna gewurgd en deelde reflexmatig een klap uit. Het werd de arts en de tevens aanwezige arts-assistent tuchtrechtelijk niet aangerekend. Immers, zij hadden na zorgvuldige afweging en in alle redelijkheid gekozen voor het belang van het kind. Mogelijk heeft het voor hun patiëntje uiteindelijk toch nog goed uitgepakt, want na een aansluitend onderzoek van de Raad voor de Kinderbescherming is het beter gegaan. Openbreken en zichtbaar maken helpt soms, en niet alleen bij een abces.

B.V.M. Crul, huisarts
mr. W.P. Rijksen


Beslissing in de zaak van A en B, wonende te C, appellanten, klagers in eerste instantie, gemachtigde: mr. H. Carels, tegen D, kinderarts, wonende te C, verweerder in hoger beroep en in eerste aanleg, gemachtigde: mr. M.J.C.E. Blondeau.

1. Verloop van de procedure

A en B - hierna te noemen klagers - hebben op 27 oktober 1999 bij het Regionaal Tuchtcollege te ‘s-Gravenhage tegen D - hierna te noemen de arts - een klacht ingediend. Bij beslissing van 10 juli 2001, nr 99 O 183a, heeft dat College de klacht afgewezen. Klagers zijn van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen.


De arts heeft een verweerschrift in hoger beroep ingediend.


Het klaagschrift, het beroepschrift alsmede de overige door klagers ingediende stukken bevatten tevens passages gericht tegen de kinderarts E (zaaknr: 2001/249).


De zaken zijn vanwege de onderlinge samenhang in hoger beroep gezamenlijk behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal College van 14 maart 2002, waar zijn verschenen klagers, bijgestaan door mr. H. Carels, advocaat te Rotterdam, en de arts, bijgestaan door mr. M.J.C.E. Blondeau, werkzaam bij de afdeling Juridische Zaken van het F-ziekenhuis.


De zaak is door de gemachtigden bepleit aan de hand van door hen overgelegde pleitnota’s.

2. De klacht en het verweer


2.1. De in eerste aanleg ingediende klacht betreft, zakelijk weergegeven, het volgende. De zoon van klagers, G, geboren 5 november 1990, was in 1998 onder behandeling van E, toen nog als arts-assistent werkzaam in het H-Kinderziekenhuis. Hij maakte zich bezorgd over de thuissituatie van G en heeft in verband daarmee de arts, zijn toenmalige supervisor, geraadpleegd. De artsen hebben, na overleg binnen de werkgroep kindermishandeling van het ziekenhuis, waarvan de arts deel uitmaakt, zich gewend tot de Raad voor de Kinderbescherming en het geval besproken met een medewerker van de Raad voor de Kinderbescherming, zonder klagers daarin te kennen. Dit heeft ertoe geleid dat klagers zijn opgeroepen voor een gesprek met beide kinderartsen. Tijdens dat gesprek, dat op 15 december 1998 plaatsvond in een ruimte in het ziekenhuis, was in de kamer ernaast - buiten medeweten van klagers en voor hen onzichtbaar achter een one-way-screen - een medewerker van de Raad aanwezig. De bespreking mondde uit in een meningsverschil tussen klagers en de artsen, waarop klagers lieten weten het gesprek te willen beëindigen. Klaagster wilde, zittend in haar rolstoel, het vertrek verlaten. Zij werd daarbij echter tegengehouden door de artsen. Uiteindelijk leidde de situatie tot een handgemeen, waarbij de arts klaagster in het gezicht sloeg.

2.2. De klacht, die tevens is gericht tegen E, valt uiteen in twee onderdelen. Allereerst verwijten klagers de artsen dat zij hun beroepsgeheim hebben geschonden door in strijd met het protocol van het ziekenhuis zonder toestemming van en/of zonder voorafgaand overleg met klagers medische gegevens te verstrekken aan de Raad. Voorts voeren klagers aan dat de artsen zich op 15 december 1998 hebben schuldig gemaakt aan vrijheidsbeneming en mishandeling.

2.3. Het in eerste aanleg gevoerde verweer van de arts luidt - kort gezegd - als volgt. E heeft, als behandelend kinderarts,  er met de ouders bij herhaling over gesproken dat hij zich zorgen maakte over hun pedagogische onmacht tegenover druk en onvoorspelbaar gedrag van G. Tijdens een klinische opname van G (eind september 1998) leverde kinderpsychiatrische evaluatie ernstige bevindingen op. De problematiek rond G is door E besproken met het team kindermishandeling H, de kinderpsychiater en het I. Unaniem werd geconcludeerd dat er sprake was van een bedreiging van de gezondheid en de lichamelijke en psychische ontwikkeling van het kind. Omdat de ouders hulpverlening in het vrijwillige kader volledig blokkeerden, voelden de artsen zich gedwongen om overleg te voeren met de Raad voor de Kinderbescherming. Dat overleg was aanvankelijk anoniem. Nadien is op advies van de Raad een schriftelijke melding gedaan met vermelding van de persoonsgegevens van G en zijn ouders. Uit vrees voor escalatie tijdens het met de ouders te voeren gesprek is in overleg met J, van de Raad voor de Kinderbescherming besloten tot diens aanwezigheid achter een one-way-screen (zonder geluidsverbinding). Het was de bedoeling hem in de loop van het gesprek bij de ouders te introduceren. Tijdens het gesprek, waarbij klagers werden geconfronteerd met de mening van de artsen dat G door hun toedoen niet de juiste behandeling kreeg, ontstak klaagster in woede. Zij wilde weggaan en getracht is haar te


kalmeren. Dat lukte niet. Klaagster reed met haar rolstoel op de artsen in en greep de arts, die zich bij de deur had opgesteld, met beide handen met kracht bij de kraag. De arts reageerde in een reflex met een afwerende beweging van de linkerhand, waarbij hij klaagster met de vlakke hand tegen haar wang sloeg. Klaagster is niet gewond geraakt. De arts is naast de rolstoel op de grond gevallen.


De arts heeft zijn zwijgplicht doorbroken omdat hij op goede gronden van mening was dat G bedreigd werd in zijn geestelijke en lichamelijke ontwikkeling. Er was sprake van een noodsituatie waarin alle vormen van medische behandeling faalden door gebrek aan medewerking van de ouders.

3. Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn voormelde beslissing de volgende overwegingen ten grondslag gelegd.


Aan de orde is de vraag of de arts terecht zijn geheimhoudingsplicht heeft geschonden door zonder voorafgaande toestemming contact op te nemen met de Raad voor de Kinderbescherming. Dat deze vraag van alle tijden is, geeft de uitspraak aan van het Centraal Medisch Tuchtcollege d.d. 28 september 1972, NJ 1973, 270, waarbij in een soortgelijk geval reeds is geoordeeld dat het beroepsgeheim niet absoluut is. Het College is van oordeel dat er in dit geval aanleiding was om het beroepsgeheim te doorbreken, zoals hierna zal worden toegelicht.


De arts heeft een beroep gedaan op het concept van de Leidraad Kindermishandeling voor de kinderarts van de Werkgroep Kindermishandeling van de Sectie Sociale en Psychosociale Kindergeneeskunde van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde. Hierin zijn op pagina 36 en volgende de voorwaarden uitgewerkt waaronder het aan een arts is toegestaan zijn beroepsgeheim te doorbreken. Een van deze gevallen betreft de noodsituatie. De arts heeft niet gehandeld in strijd met dit protocol.


Voor de onderhavige situatie stelt het College vast dat er een gerechtvaardigde reden tot zorg was bij de artsen en dat er sprake was van een noodtoestand. Dit blijkt niet alleen uit het medisch dossier omtrent de zoon van klager, maar ook uit het feit dat de Raad het nodig heeft geacht om een Ondertoezichtstelling te verzoeken. Dat dit verzoek na aanhouding door de rechter vanwege de verbeterde toestand is ingetrokken, is daarbij van minder belang. Op grond van de aan de arts gepresenteerde feiten en omstandigheden mocht hij indertijd in redelijkheid aannemen dat de situatie, in ieder geval op het communicatieve vlak, zou kunnen gaan escaleren als hij de gebruikelijk weg zou volgen van


melding aan de ouders voorafgaand aan de melding aan de Raad ter zake van mogelijke kindermishandeling. Bij de arts is derhalve een gerechtvaardigde vrees ontstaan dat in een dergelijk geval klaagster haar zoon zou onttrekken aan verdere medische behandeling, niet haar toestemming zou geven voor het overleggen van medische gegevens aan de Raad, en niet vrijwillig zou meewerken aan een onderzoek door de Raad. De arts kon in redelijkheid tot het vermoeden komen van het bestaan van een mogelijk Münchausen-by-proxy syndrome bij klaagster ten opzichte van haar zoon.


Onder de hierboven vermelde omstandigheden, waarbij sprake was van een noodsituatie voor het kind, is het toelaatbaar dat de arts zijn beroepsgeheim heeft geschonden. Dit was in het belang van het kind, hetgeen in een geval als dit zwaarder weegt dan het schenden van het beroepsgeheim. De arts heeft na een zorgvuldige afweging en voorbereiding voorafgaand aan een gesprek met de ouders een melding van kindermishandeling gedaan bij de Raad. Onder de gegeven omstandigheden was dit voor de arts het best mogelijke alternatief.


Met betrekking tot het handgemeen merkt het College op dat gelet op de uiteenlopende lezingen van het gebeurde, het College achteraf de ware toedracht van het handgemeen niet kan vaststellen. Het College kan zich derhalve daarover geen oordeel vormen.

4. Vaststaande feiten en omstandigheden


Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal College uit van de volgende feiten en omstandigheden.


G, de zoon van klagers, was sinds september 1997 onder behandeling bij de kinderarts E wegens obstipatie en encopresis. Daarnaast bezocht hij frequent de Acute Hulp van het H-Kinderziekenhuis vanwege traumata en ziek zijn. Klaagster hield zich niet aan de medicatievoorschriften van de kinderarts. Zo werd het gebruik van Importal gestopt omdat G daar allergisch voor zou zijn. Ook werd gestopt met het gebruik van Metamucil omdat G dat niet verdroeg. Op voorschrift van de huisarts kreeg G Ventolin toegediend omdat hij volgens de ouders astma-aanvallen zou hebben. Bij klinische opname van 29 september tot 7 oktober 1998 werd G behandeld met Importal, zonder allergische reacties en werd geen astma vastgesteld.


Tijdens de klinische opname werd advies van de kinderpsychiater gevraagd. Deze was op grond van diverse symptomen van oordeel dat G ernstig in zijn ontwikkeling werd bedreigd en adviseerde klinische observatie op de afdeling Kinderpsychiatrie. De ouders gaven aan dat advies geen gevolg. Ondertussen ging G al  maandenlang niet naar school. Bij E en de arts zijn supervisor,  bestond het vermoeden van emotionele mishandeling van G. Zij bespraken de situatie met het team kindermishandeling van het ziekenhuis. Besloten werd de Raad voor de Kinderbescherming te consulteren.


Op 12 november 1998 werd een geanonimiseerde bespreking gevoerd met het unithoofd van de Raad te C die na overleg met zijn Intaketeam adviseerde een formele Raadsmelding te doen. Bij brief van 19 november 1998 werd G, met vermelding van zijn personalia,  aangemeld bij de Raad. Kort nadien hebben de artsen de ouders uitgenodigd voor een gesprek. Wegens verhinderingen aan de zijde van de ouders vond dat gesprek pas op 15 december 1998 plaats in een ruimte van het ziekenhuis, waarbij de artsen zich posteerden bij de deur en de ouders tegenover hen deden plaatsnemen. Geconfronteerd met het vermoeden van de artsen dat sprake was van geestelijke kindermishandeling, gaven de ouders te kennen het gesprek te willen beëindigen. Klaagster bewoog zich daartoe in haar rolstoel in de richting van de deur. Daarbij werd zij tegengehouden door de arts, in een poging haar te bewegen tot voortzetting van het gesprek. Daarna is er een handgemeen ontstaan waarbij klaagster de arts bij zijn kraag greep en de arts klaagster tegen haar wang sloeg. Klagers hebben vervolgens het ziekenhuis verlaten en hebben aangifte van mishandeling gedaan. Het Openbaar Ministerie heeft afgezien van vervolging.

5. Beoordeling van het hoger beroep


5.1. In hoger beroep herhalen klagers hun klachten jegens de artsen inzake schending van hun geheimhoudingsverplichting en inzake vrijheidsbeneming en mishandeling van klaagster bij de bespreking op 15 december 1998. Volgens klagers hebben de artsen de beginselen van proportionaliteit en subsidiariteit niet in acht genomen en beroepen zij zich ten onrechte op noodtoestand  ter rechtvaardiging van de schending van hun beroepsgeheim. Voorts verwijten klagers de artsen dat zij zich hebben schuldig gemaakt aan opzettelijke wederrechtelijke vrijheidsberoving in de zin van art. 282 Sr en mishandeling als bedoeld in art. 300 Sr.

5.2. De arts wijst in hoger beroep (wederom) op een conflict van plichten op grond waarvan hij zich genoodzaakt voelde zijn medisch beroepsgeheim te doorbreken. De betreffende klacht wijst hij dan ook van de hand, evenals die terzake van de confrontatie op 15 december 1998. Er zou sprake zijn geweest van noodweer.

5.3. Het Centraal Tuchtcollege ziet zich allereerst voor de vraag gesteld of de artsen in de gegeven situatie een tuchtrechtelijk verwijt treft wegens het inlichten van de Raad voor de Kinderbescherming met doorbreking van hun geheimhoudingsplicht. Die vraag dient naar het oordeel van het Centraal College ontkennend te worden beantwoord.


De arts is niet onzorgvuldig te werk gegaan. Hij is door E, die toen nog arts-assistent was, als ervaren collega en toenmalig supervisor, tevens lid van de multidisciplinaire werkgroep kindermishandeling van het ziekenhuis, geraadpleegd. Er is veelvuldig overleg geweest tussen E en de werkgroep. In overleg met de ouders is besloten tot klinische opname van G. Tijdens die opname werd geconstateerd dat de obstipatie goed te behandelen was met de door E voorgeschreven medicijnen, dat door de ouders beweerde ziekteverschijnselen (astma, medicijn-allergie) niet konden worden vastgesteld en dat psychiatrische beoordeling het beeld opleverde van een angstig, ernstig in zijn ontwikkeling bedreigd kind. Aan de ouders is tevergeefs medewerking gevraagd aan opname op de afdeling Kinderpsychiatrie van het ziekenhuis. De situatie is in het team kindermishandeling besproken met een vertegenwoordiger van de Raad voor de Kinderbescherming. Daarbij is gewag gemaakt van ‘G, 8 jaar oud Nederlandse jongen, enig kind van invalide moeder in rolstoel en vader die vijf halve dagdelen per week werkt’.  Het Centraal College acht aannemelijk dat nadere persoonsgegevens over G en zijn ouders toen niet zijn verstrekt. Wel zijn, naar moet worden aangenomen, uitvoerig de door de artsen gesignaleerde lichamelijke, emotionele en sociale problemen aan de orde gesteld, alsmede de bevindingen van de afdeling Kinderpsychiatrie inzake psychiatrische problemen. Ook is de verdenking geuit dat bij de moeder sprake was van het Münchausen-by-proxy sydrome. Een week nadien is op advies van de Raad voor de Kinderbescherming een officiële melding gedaan bij die Raad. De bedoeling was, aldus de artsen, de ouders zo spoedig mogelijk in te lichten over de melding en hen, om de continuïteit te waarborgen, aansluitend te betrekken in een bespreking met de vertegenwoordiger van de Raad. Gevreesd werd dat bij een hiaat in de behandeling G in gevaar kon komen.


Gezien de hiervoor vermelde omstandigheden hebben de artsen, gesteld voor een conflict van plichten, naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege, in redelijkheid kunnen besluiten dat het belang van G bij de melding diende te prevaleren boven hun geheimhoudingsplicht. De artsen zijn daarbij niet over één nacht ijs gegaan. Er is uitvoerig onderzoek verricht en advies ingewonnen, onder meer door klinische observatie. Door de weigering van de ouders om mee te werken aan psychiatrische observatie van G vreesden de


artsen het contact met de ouders en daarmee met G te verliezen. De professionele raadgevers waren unaniem van oordeel dat de diverse bevindingen erop wezen dat de toestand van G zodanig zorgwekkend was dat ervan moest


worden uitgegaan dat ingrijpen was geboden. Dat van de ouders simpelweg toestemming had kunnen worden gevraagd en gekregen voor een onderzoek door de Raad, zoals klagers stellen, wordt gelogenstraft door de reactie van de ouders tijdens het gesprek op 15 december 1998. Toen is al wel gesproken over mogelijke geestelijke mishandeling, maar tot bespreking van de rol van de Raad is het door de afwijzende reactie van de ouders niet gekomen. Dat in januari 1999 door de ouders toestemming is verleend voor een onderzoek door de Raad leidt niet tot een andere conclusie, nu zeker niet valt uit te sluiten dat juist het ingrijpen door de Raad tot die medewerking heeft geleid. Al met al zijn naar het oordeel van het Centraal College de beginselen van proportionaliteit en subsidiariteit niet geschonden. Het Regionaal College heeft dienaangaande dan ook terecht de klacht niet gehonoreerd.

5.4. Ten aanzien van de klacht inzake vrijheidsbeneming en mishandeling overweegt het Centraal College als volgt:


Gebleken is dat het geuite vermoeden van geestelijke mishandeling  voor klaagster onverdraaglijk was. Niettemin kan, ook achteraf, niet aan de artsen worden verweten dat zij dit vermoeden ter sprake hebben gebracht. Dat klaagster, die daar kennelijk geen oren naar had, daarop de ruimte waarin het gesprek plaatsvond wenste te verlaten en haar rolstoel daartoe in de richting van de deur bewoog, is dan ook een reactie die de artsen niet kan worden aangerekend. Zij had daarbij echter niet mogen worden belemmerd in de vrije doorgang, hoezeer die belemmering ook geschiedde in een goedbedoelde poging de ouders te overreden tot voortzetting van het gesprek. Dit optreden van de arts acht het Centraal College echter niet zodanig laakbaar dat de arts daarvan een tuchtrechtelijk verwijt kan worden gemaakt.


Evenmin past een tuchtrechtelijke sanctie ten aanzien van het daarop gevolgde handgemeen.


Vast staat dat de arts klaagster met de vlakke hand een klap tegen haar wang heeft gegeven nadat klaagster hem bij zijn kraag heeft gegrepen. Naar zeggen van de arts heeft hij de handeling van klaagster ervaren als een wurggreep en heeft hij zich met een reflexbeweging verweerd.


Het Centraal College acht deze lezing van het gebeurde niet ongeloofwaardig. Bij medisch onderzoek van klaagster kon geen letsel worden geconstateerd. Dat de situatie uit de hand is gelopen, valt niettemin zeer te betreuren, maar de stelling van klagers dat de verantwoordelijkheid daarvoor (uitsluitend) bij de artsen ligt, wordt door het Centraal College niet onderschreven.


5.5. Op grond van het voorgaande dient het beroep van klagers te worden verworpen.


Om redenen aan het algemeen belang ontleend acht het Centraal College termen aanwezig om de beslissing op de hierna aan te geven wijze bekend te maken.

6. Beslissing
Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verwerpt het beroep;

bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG   zal worden bekendgemaakt in de Nederlandse Staatscourant en zal worden aangeboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht en Medisch Contact met het verzoek tot plaatsing.
Deze beslissing is gegeven in Raadkamer door mr. H. Uhlenbeck-Lagerweij, voorzitter; mr. A.D.R.M. Boumans, mr. H.S. Pruiksma, leden-juristen; E.C.M. Plag, prof. dr. P.J.J. Sauer, leden-beroepsgenoten; mr. H.J. Lutgert, secretaris en uitgesproken ter openbare zitting van 14 mei 2002, door mr. R.A. Torrenga, in tegenwoordigheid van de secretaris.

kindermishandeling beroepsgeheim
Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • Er zijn nog geen reacties
 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.