Plotseling verwijde, lichtstijve pupil bij astmabehandeling
Plaats een reactie
Een 25-jarige vrouw wordt opgenomen met instabiel atopisch eosinofiel astma. Hiervoor krijgt zij prednisolon 30 mg/dag, beclometason-/formoterolinhalaties, salbutamol-/ipratropiumvernevelingen en eenmalig benralizumab. Zij ontwikkelt plots een verwijde, lichtstijve pupil rechts en ziet enigszins wazig met dat oog. Daarbij ervaart zij geringe hoofdpijn en duizeligheid.
De oogarts ziet bij de vrouw anisocorie en mydriase rechts. Directe en indirecte lichtreacties zijn afwezig bij het rechteroog (OD), en normaal bij het linkeroog. Oogdruk en fundoscopie zijn bij beide ogen niet afwijkend. Er is geen diplopie, ptosis of stoornis in de oogvolgbewegingen. Er is geen pupilconstrictie OD na toediening van pilocarpineoogdruppels 0,125%, maar wel na toediening van pilocarpine 2%. De oogarts denkt aan een nervus-oculomotoriusparese en schakelt de neuroloog in.
Bij neurologische beoordeling later die dag is er sprake van isocorie met normale lichtreacties en oogvolgbewegingen bij beide ogen. Er is geen sprake van ptosis, en neurologisch onderzoek, inclusief peesreflexen, is normaal. Derhalve wordt een nervus-oculomotoriuslaesie onwaarschijnlijk geacht. Besloten wordt om het even aan te zien. Uren later vindt herbeoordeling plaats nadat de mydriase rechts is teruggekeerd. Dit levert geen aanvullende bevindingen op. Er wordt gedacht aan het adiesyndroom, of aan een bijwerking van ipratropium.
Het adiesyndroom kenmerkt zich door chronische mydriase met een overgevoeligheidsreactie voor lage doseringen pilocarpine. Peesreflexen zijn meestal afwezig. Bij passagère mydriase, gering constrictief effect op pilocarpineoogdruppels, en aanwezige reflexen lijkt deze diagnose hier onwaarschijnlijk.
De mydriase werd geduid als bijwerking van ipratropiumverneveling. Ipratropriumbromide verlamt de parasympatische zenuwterminalen door blokkade van de muscarinereceptoren. Mydriase is het gevolg van directe verneveling in het oog, bijvoorbeeld bij een slecht aansluitend masker, of als het vernevelmondstuk per ongeluk op het oog wordt gericht. Dientengevolge is de mydriase doorgaans unilateraal. Ipratropiummydriase herstelt spontaan, meestal binnen 24 uur na het staken van verneveling. Zo ook bij onze patiënt. Het recidief mydriase trad in onze casus op toen tussen de neurologische beoordelingen door nogmaals een verneveling plaatsvond.
Ipratropiummydriase is te onderscheiden van neurologische aandoeningen met een pilocarpinetest. Pilocarpine werkt op de muscarinereceptoren en zal bij een neurologische aandoening de pupil vernauwen. Het zal echter weinig tot geen effect hebben bij een door ipratropium geïnduceerde blokkade van de muscarinereceptoren.
auteurs
Allysa Dijkstra, coassistent, Medisch Centrum Leeuwarden
Marie-Sophie de Koning, aios, Medisch Centrum Leeuwarden
Jolanda Kuijvenhoven, longarts, Medisch Centrum Leeuwarden
contact
allysa.dijkstra@mcl.nl
cc. redactie@medischcontact.nl
Bronnen
1. Yoo, Y. J., Hwang, J. M., & Yang, H. K. (2021). Dilute pilocarpine test for diagnosis of Adie’s tonic pupil. Scientific Reports, 11(1), 10089.
2. Santana-Cabrera, L., Fernández-Tagarro, E. J., del Amo-Nolasco, B., Jaén-Sánchez, N., & Cáceres-Agra, J. J. (2012). Unilateral mydriasis secondary to ipratropium bromide in a critically ill patient. Journal of Emergencies, Trauma, and Shock, 5(2), 199.
3. Pennington, K. M., & Louis, E. K. S. (2016). “Don't Believe Your Eyes” Ipratropium Induced Mydriasis: A Case Report and Review of the Literature. General medicine (Los Angeles, Calif.), 4(3).
4. Sharma, N. S., Ooi, J. L., Papalkar, D., Sharma, S., Francis, I. C., & Fung, V. S. (2008). Pharmacological mydriasis secondary to ipratropium bromide: a cause of unilateral dilated pupil. Journal of Clinical Neuroscience, 15(3), 320-321.
Heeft u ook een interessante casus voor deze rubriek? Stuur uw tekst (max. 300 woorden) en beeld naar kopij@medischcontact.nl. Als uw casus wordt gepubliceerd, ontvangt u van ons het boek Coronaperikelen. Dokteren in tijden van covid-19.
Lees ook:- Er zijn nog geen reacties
