Blog Jane - Rij-Bewijs

Evidencebased medicine is waar we als aanstaande dokters naar zouden moeten streven. Dit leren we op de universiteit en in de praktijk in het ziekenhuis. Aan het einde van een coschap doen we een PICO of een CAT om bij gebrek aan genoeg kwalitatief hoogstaande artikelen vol verbazing te concluderen dat het in de literatuur nog niet is bewezen.

Mijn begeleider van mijn stage in Australië deed een poging om deze kijk op de geneeskunde in perspectief te stellen. Kort gezegd: hij vindt het achterhaald dat werkelijk alles bewezen moet zijn in randomized controlled trials. Om die mening te onderbouwen, haalt hij een baanbrekend artikel erbij uit 1950. In die retrospectieve cohortstudie werd voor het eerst uiteengezet dat roken een belangrijke factor was in het ontstaan van longkanker. Zoals de onderzoekers toen al schreven, leverde het geen bewijs dat het de oorzaak was, maar waren de data een sterk signaal dat het wel degelijk een schadelijke factor was. Hoe je dat vervolgens in een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek zou moeten staven, lijkt onmogelijk.

Dat bedachten ook de schrijvers van een andere review die een sterk argument wilden creëren tegen dokters die radicaal vóórstanders zijn van evidencebased medicine. De vraag was of een parachute goede bescherming biedt in het voorkomen van hoofdtrauma’s in de uitdaging van zwaartekracht, oftewel of je een parachute nodig hebt tijdens een sprong van 100 meter hoogte om een hersenschudding te voorkomen. Na een uitgebreide zoekopdracht vonden zij geen enkel gepubliceerd artikel over dit onderwerp. Bij gebrek aan data riepen ze de voorstanders op om een dubbelblind, gerandomiseerd, placebogecontroleerd onderzoek op te zetten waaraan zij ook zelf zouden deelnemen.

Het is goed om onze methoden kritisch te bekijken. Mijn begeleider scheen voor mij een nieuw licht op evidencebased medicine. Want uiteraard zijn RCT’s een belangrijke methode en kan het een goede ondersteuning van een bestaande hypothese geven. Maar – zo waarschuwde hij – het is nooit absoluut.

Want wat als een randomized controlled trial iets bewijst wat we helemaal niet willen gebruiken in de praktijk? Zoals de studie die aantoonde dat een gebed tussen de operatieprocedures door een significant lagere mortaliteit opleverde. 

Op dat moment kwam er een andere arts binnen die opmerkte dat we in Nederland hoognodig een helm verplicht zouden moeten stellen voor de fietsers om hoofdtrauma’s te voorkomen. Mijn adem stokte een moment, waarna ik begon te lachen: ‘Natuurlijk niet! Waarom zouden we? De hele bevolking fietst en het is hartstikke veilig. Dat zouden Nederlanders nooit pikken, dat krijg je nooit ingevoerd.’ Mijn begeleider keek me bedachtzaam aan: ‘Zoiets zou je niet moeten zeggen, dat is niet erg wetenschappelijk. Je moet zeggen: het zou kunnen dat het beter is om een helm te dragen en dat moet dan uitgezocht worden, maar we weten het natuurlijk nooit helemaal zeker.’

En daar was dan het helmvraagstuk. Want hoeveel hoofdtrauma’s vinden er eigenlijk in Nederland plaats doordat we onbeschermd fietsen? Zal de groep ouderen vooral de dupe zijn? Of zijn het de beschonken mensen in het weekend die het paaltje missen en de stoep opvangen met hun hoofd? Mijn subjectieve mening schoof ik dus aan de kant, om vervolgens te antwoorden: ‘Weet je, dat is een goede vraag om eens je hoofd over te breken.’

Jane

Meer blogs van Jane