MC 21 - ‘Liefs, je therapeut’

Een psychotherapie die maar liefst negen jaar voortduurt, 600 uur in totaal, twee keer in de week. De diagnose: borderlineproblematiek, alhoewel niet echt bewezen. Een uitspraak die behoorlijk lang is. Daarom hebben we hem vanwege de leesbaarheid ingekort en vindt u de complete versie op onze website.

Kern van de klacht is dat een psychotherapeut privé en praktijk onvoldoende wist te scheiden. Alhoewel in de GGZ - zeker bij dit soort langdurige therapieën - supervisie gangbaar en gewenst is, vond de therapeut dat in dit geval helaas niet noodzakelijk. Hij was ervaren genoeg. Zonder goede dossiervorming en behandelplan freewheelde hij er therapeutisch maar wat op los. Daarbij ondertekende hij enkele brieven aan klaagster met ‘liefs’, bezocht haar thuis en ging met haar uit. Naar zijn zeggen allemaal passend in de behandeling. Zowel het Regionaal Tuchtcollege als het Centraal Tuchtcollege vond echter dat hij het therapeutisch spoor bijster was geraakt en legden hem de maatregel van berisping op. Een door patiënte gevraagde vergoeding van smartegeld en van de kosten van rechtsbijstand werd door het tuchtcollege afgewezen, omdat de Wet BIG voor de kwaliteitsbewaking is en niet voor de genoegdoening van geleden schade. Daar zijn andere rechtscollege’s voor.

B.V.M. Crul, arts

Mr. W.P. Rijksen

(Klik hier voor de integrale versie van de uitspraak)

Beslissing in de zaak onder nummer 2003/234 van: A, psychotherapeut, wonende te B, in beroep appellant, tevens incidenteel verweerder, verweerder in eerste aanleg, raadsman mr. D.K. Kupers, advocaat te Assen, tegen C, wonende te D, in beroep verweerster, tevens incidenteel appellante, klaagster in eerste aanleg, raadsman mr. H.J. van Balen, advocaat te Groningen.

1. Verloop van de procedure

C, hierna te noemen klaagster, heeft op 21 november 2001 bij het Regionaal Tuchtcollege te Groningen tegen A, hierna te noemen de psychotherapeut, een klacht ingediend. Bij beslissing van 21 juli 2003, onder nummer PT2001/01, heeft dat College de klacht gegrond verklaard en aan de psychotherapeut de maatregel van berisping opgelegd. De psychotherapeut is van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen. Klaagster heeft een verweerschrift in hoger beroep, tevens houdende incidenteel appel, ingediend. De zaak is in hoger beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 16 december 2004, waar zijn verschenen de psychotherapeut, bijgestaan door mr. Kupers en klaagster, bijgestaan door mr. Van Balen. Mr. Van Balen heeft het verweer en incidenteel beroep toegelicht aan de hand van een pleitnotitie.

2. Beslissing in eerste aanleg

2.1. De in eerste aanleg door klaagster jegens de psychotherapeut geuite klacht bestaat uit de volgende vier onderdelen:

1. De therapeut heeft zijn privé-gevoelens vermengd met de therapeutrelatie. Zo gedroeg hij zich veel te vrij tegenover klaagster tijdens vergaderingen van de cliëntenraad van de E te D, gedurende een ruime periode rond het jaar 2000. Ook heeft hij in het kader van de therapie met klaagster gefantaseerd over een gezamenlijke vakantie, waarbij klaagster de indruk kreeg dat de therapeut dit in werkelijkheid ook zou willen doen. Klaagster moest tijdens therapie-uren ten huize van de therapeut te B diens verbouwing bewonderen; zij moest mee uit rijden in zijn Amerikaanse auto, en hij ondertekende een aantal brieven aan haar met ‘Liefs, A’.

2. De therapeut heeft zich voortdurend opgedrongen in klaagsters privé-leven. Zo heeft hij haar aan het einde van het etentje in F op de mond gekust, liet hij de therapie op andere plekken dan een praktijkruimte plaatsvinden en kwam hij onaangekondigd op bezoek ten huize van klaagster terwijl klaagster er niet was.

3. De therapeut heeft geringe haperingen in familierelaties opgeblazen tot mishandeld en bedreigd worden en heeft klaagster opgezet tegen familie. Hij heeft haar haar jeugd als traumatisch doen overkomen en heeft haar ouderlijk huis gekenschetst als een ‘onveilige omgeving’ waarin een verkrachting van klaagster op haar 14de jaar zou hebben plaatsgevonden. Ook heeft hij haar ervan willen weerhouden om van haar vorige partner te scheiden.

4. De therapeut heeft het behandel-dossier niet bijgehouden of geheel of gedeeltelijk laten verdwijnen. Over de periode tussen 1992 en 2000 is niets aanwezig, iedere voortgangsrapportage ontbreekt en diverse correspondentie die er zou moeten zijn ontbreekt.’

2.2. De psychotherapeut heeft in eerste aanleg als volgt verweer gevoerd.

‘(...) 

Samengevat heeft de therapeut gesteld dat zaken door klaagster uit hun verband zijn gerukt waardoor het soms lijkt dat hij over grenzen is gegaan, maar die zaken passen in feite in de therapeutische aanpak. In een therapie die bijna 600 uren heeft genomen worden 10 uren tegen de therapeut gebruikt en deze vindt dat niet terecht. Hij acht de klacht volledig ongegrond.’

2.3. Het Regionaal Tuchtcollege heeft de volgende feiten vastgesteld:

‘Klaagster is in 1991 in therapie gekomen bij verweerder - nader te noemen: de therapeut - op verwijzing van haar eerdere therapeut. Er was sprake van borderlineproblematiek. Aanvankelijk vonden de therapiegesprekken eenmaal per week plaats, na ongeveer twee jaar werd de frequentie tweemaal per week. Sedert 1997 heeft een deel van de gesprekken niet plaatsgevonden op de vaste werkplek van de therapeut te D, maar ook in zijn praktijkruimte te B, ten huize van klaagster te D en wandelend in het bos.

Nadat klaagster in 1996 voor haar HBO-examen SPH was geslaagd is zij ter gelegenheid daarvan met de therapeut een avond in F uit eten geweest, welk diner werd gevolgd door een bezoek aan een bar. De therapie is in juni 2000 beëindigd.’

2.4. Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing de volgende overwegingen ten grondslag gelegd.

‘1. De eerste drie klachtonderdelen (het vermengen van privé-gevoelens met de therapeutrelatie, het zich voortdurend opdringen in klaagsters privé-leven en het opblazen van geringe haperingen in familierelaties tot mishandeld en bedreigd worden en opzetten tegen familie) laten zich in feite samenvatten als een klacht over het niet bewaken van de grenzen in de therapeutische relatie.

Ter onderbouwing van deze klachtonderdelen heeft klaagster een groot aantal incidenten opgesomd.

(...)

2. De therapeut heeft klaagster beschouwd als een patiënte met ernstige borderlineverschijnselen. Hoewel het College van deze diagnose geen onderbouwing heeft aangetroffen, gaat het ervan uit dat de therapeut zijn behandeling op die diagnose heeft gebaseerd. Algemeen bekend en erkend is dat borderlinepatiënten steeds de grenzen van het toelaatbare zoeken in hun gedragingen en dwingende wensen.

Het is naar het oordeel van het College de taak van een therapeut om, welke wijze van behandeling ook wordt gekozen, die grenzen te bewaken en adequaat op pogingen die grenzen te overschrijden te reageren.

Het is voor het College duidelijk dat de therapeut daarin bij klaagster niet is geslaagd;

(...)

Daarmee is de therapie naar het oordeel van het College stuurloos geworden. De therapeut heeft het College ter zitting in elk geval niet duidelijk kunnen maken welk theoretisch fundament er onder zijn aanpak van klaagster lag en welke strategie hij had uitgestippeld en heeft gevolgd bij deze behandeling. Het heeft er alle schijn van dat de therapeut in de loop van de contacten met klaagster het spoor in de therapie bijster is geraakt, hetgeen er mede een oorzaak van zou kunnen zijn dat de therapie gedurende negen jaren in een vrij hoge frequentie is voortgezet zonder dat ook maar enigszins duidelijk is geworden dat voortzetting van de psychotherapie op deze wijze geïndiceerd was en wat daarvan thans het resultaat is.

3. Het College hecht eraan het bovenstaande nog als volgt in een systematisch kader weer te geven.

(...)

4.

(...)

5. Het ontbreken van een behoorlijk behandeldossier speelt de therapeut in dezen waarschijnlijk parten. Wanneer hij naar behoren het nodige had vastgelegd over de hierboven genoemde punten zou misschien een begrijpelijke lijn in zijn aanpak aan te wijzen zijn geweest. Nu de therapeut slechts puttend uit zijn geheugen heeft moeten proberen weer te geven wat de lijn in de therapie is geweest heeft hij daarin naar het oordeel van het College gefaald. Het College rekent het de therapeut zwaar aan dat hij in deze therapie zijn overwegingen en afwegingen voor zijn handelen niet gedocumenteerd heeft in een behoorlijk psychotherapeutisch dossier. 

6.

(...)

Het verweer van de therapeut, dat in de instelling het niet beter bijhouden van een dossier lange tijd normaal is geweest, snijdt - (...) - geen hout omdat hij zich niet kan verschuilen achter het beleid van de instelling doch een eigen verantwoordelijkheid heeft op dit punt. Tevens is verwijtbaar dat de therapeut niet heeft bewaakt dat de jaarlijkse evaluaties in het behandelteam van de behandeling plaatsvonden, zoals hij ter zitting heeft erkend.

(...)

7. Het totaal van het optreden van de therapeut in dezen, zowel blijkend uit de stukken als uit zijn optreden ter zitting, heeft op het College geen professionele indruk gemaakt. Naast hetgeen hier-boven reeds is overwogen merkt het College op dit punt nog het volgende op.

Op vragen van het College heeft de therapeut geen bevredigende antwoorden kunnen geven en hij heeft er geen blijk van gegeven in te zien dat zijn optreden voor klaagster verwarrend is geweest doordat het niet een duidelijke grens aangaf tussen een benadering als therapeut en een als vriend.

(...)

De therapeut heeft in de stukken wel gesteld zich van supervisie te hebben voorzien maar blijkt daarvan in de praktijk in deze casus geen gebruik te hebben gemaakt. Wat van zijn contact met G in dezen is gebleken kan niet als behoorlijke supervisie gelden, en het heeft het College ook getroffen dat de therapeut in feite supervisie overbodig achtte omdat hij een jarenlange ervaring met borderlinepatiënten had. Dit betekent dat de therapeut zijn eigen beperkingen niet ziet, hetgeen het College met zorg vervult.

(...)

8. Alles overziende acht het College de klacht in al zijn onderdelen gegrond. Bij de bepaling van de op te leggen maatregel overweegt het College dat het het falen van de therapeut in dezen ernstig acht en zijn gebrek aan zelfreflectie zorgelijk.

(...)

3. Vaststaande feiten

Voor de beoordeling van het beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten zoals die door het Regionaal Tuchtcollege zijn vastgesteld en hiervoor onder 2.3. zijn weergegeven.

4. Procedure in beroep

4.1. De psychotherapeut heeft in beroep - samengevat - aangevoerd dat het Regionaal Tuchtcollege ten onrechte heeft geconcludeerd dat hij de grenzen van de therapeutische relatie niet heeft bewaakt en dat hij geen regie had over de behandeling. De in de uitspraak van het Regionaal Tuchtcollege opgesomde incidenten, te weten:

- het enkele malen buiten lopen tijdens het therapieuur;

- het bij klaagster aan huis komen;

- het houden van de therapie in B;

- het uitje met klaagster in F;

- het bezoeken van het ouderlijk huis van klaagster;

- het afsluiten van enkele brieven aan klaagster met ‘liefs, A’.

kunnen volgens de psychotherapeut wel degelijk vallen binnen de therapeutische grenzen. De psychotherapeut is op grond van het voorgaande van oordeel dat hij ten aanzien van klaagster ook binnen deze grenzen is gebleven.

Volgens de psychotherapeut heeft het Regionaal Tuchtcollege terecht vastgesteld dat hij het medisch dossier niet deugdelijk heeft bijgehouden. Hij aanvaardt dan ook het hem hiervoor gemaakte verwijt.

Ten aanzien van de overweging van het Regionaal Tuchtcollege, dat zijn optreden ter terechtzitting geen professionele indruk op het College heeft gemaakt, merkt de psychotherapeut het volgende op. Volgens de psychotherapeut heeft de aanwezigheid van de huidige partner van klaagster er toe geleid dat hij door woede, angst en teleurstelling de vragen van het Tuchtcollege niet althans volstrekt inadequaat heeft beantwoord. Deze emoties waren voor hem een belemmerende factor, waardoor zijn optreden ter zitting nadelig is beïnvloed. De psychotherapeut stelt dat hij er niet in is geslaagd om een heldere lijn en visie voor het Tuchtcollege te schetsen en is van oordeel dat hij als gevolg van deze omstandigheden in zijn verweer is geschaad.

4.2. Klaagster heeft de beroepsgronden van de psychotherapeut gemotiveerd bestreden met conclusie het beroep te verwerpen en heeft op haar beurt incidenteel beroep ingesteld tegen de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege voor zover daarin wordt verondersteld dat de grensoverschrijdingen in het contact tussen therapeut en cliënte uit zouden zijn gegaan van klaagster terwijl de psychotherapeut onvoldoende de grenzen bewaakte.

Klaagster concludeert tot aanvulling van de motivering ten aanzien van het grensoverschrijdend gedrag van de psychotherapeut en tot oplegging aan hem van een voorwaardelijke maatregel onder de voorwaarde van vergoeding van smartengeld en kosten van rechtsbijstand aan klaagster.

4.3. De psychotherapeut heeft geconcludeerd tot niet-ontvankelijkheid van klaagster in haar incidenteel beroep althans tot verwerping van dit beroep als ongegrond.

Beoordeling

4.4. ten aanzien van het beroep van de psychotherapeut

De behandeling van de zaak in hoger beroep heeft het Centraal College niet geleid tot andere beschouwingen en beslissingen dan die van het College in eerste aanleg, met dien verstande dat waar het Regionaal Tuchtcollege in de bestreden beslissing onder 7. heeft overwogen dat de psychotherapeut ter zitting geen professionele indruk maakte dat niet geldt voor zijn optreden ter zitting in hoger beroep. De psychotherapeut is ter zitting van het Centraal Tuchtcollege in de gelegenheid gesteld om zijn beroep en verweer in het incidenteel beroep toe te lichten en de hem door het Centraal Tuchtcollege gestelde vragen te beantwoorden. Niet gesteld of gebleken is dat hij daarbij werd gehinderd door de aanwezigheid van de partner van klaagster in de zittingszaal. Een en ander heeft er overigens, zoals al is overwogen, niet toe geleid dat het Centraal Tuchtcollege anders oordeelt over het handelen van de psychotherapeut dan het Regionaal Tuchtcollege en een andere maatregel zal opleggen. Het voorgaande betekent dat het beroep van de psychotherapeut wordt verworpen.

4.5. ten aanzien van het incidenteel beroep

Nu klaagsters klacht door het Regionaal Tuchtcollege in alle onderdelen gegrond is verklaard staat voor haar de mogelijkheid van (incidenteel) beroep niet open en zal het Centraal Tuchtcollege haar daarin niet ontvankelijk dienen te verklaren. Ten overvloede merkt het Centraal Tuchtcollege echter nog het volgende op. Anders dan klaagster stelt, kan naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege in de bestreden beslissing niet gelezen worden dat klaagster tot het grensoverschrijdend gedrag van de psychotherapeut geheel of gedeeltelijk aanleiding heeft gegeven. Ten aanzien van de door klaagster voorgestelde, aan de psychotherapeut in het incidenteel beroep op te leggen, maatregel, heeft het volgende te gelden. Alleen de maatregel van schorsing van de inschrijving in het register kan voorwaardelijk worden opgelegd (artikel 48, lid 6 Wet BIG). Het systeem van de Wet BIG laat niet toe dat naast de maatregel van berisping nog een voorwaardelijke schorsing wordt opgelegd. Daarenboven, voorzover het al aan één van partijen is om voorwaarden voor te stellen, stroken de door klaagster in het incidenteel beroep voorgestelde voorwaarden niet met de doelstelling van de Wet BIG, te weten kwaliteitsbewaking.

Klaagsters voorwaarden zien op genoegdoening van haar door vergoeding van door haar gestelde schade en daarvoor dient het tuchtrecht niet.

4.6. Op gronden aan het algemeen belang ontleend zal het Centraal Tuchtcollege bepalen dat deze beslissing op de hierna te noemen wijze wordt gepubliceerd.

5. Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

in het beroep van de psychotherapeut:

verwerpt het beroep.

in het incidenteel beroep van klaagster:

verklaart klaagster in haar beroep niet ontvankelijk;

bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Nederlandse Staatscourant en zal worden aangeboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht en Medisch Contact met het verzoek tot plaatsing.

Deze beslissing is gegeven in raadkamer door: mr. K.E. Mollema, voorzitter, mrs. W. Jonkers en E.J. van Sandick, leden-juristen en prof.dr. R.W. Trijsburg en drs. L. Swen, leden- beroepsgenoten en mr. C.M.J. Wuisman-Jansen, secretaris en uitgesproken ter openbare zitting van 15 februari 2005, door mr. K.E. Mollema, in tegenwoordigheid van de secretaris.

Hieronder volgt de integrale versie van de uitspraak:

C E N T R A A L  T U C H T C O L L E G E voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer 2003/234 van:

A., psychotherapeut, wonende te B., in beroep appellant, tevens incidenteel verweerder, verweerder in eerste aanleg,

raadsman mr. D.K. Kupers, advocaat te Assen,

tegen

C., wonende te D., in beroep verweerster, tevens incidenteel appellante, klaagster in eerste aanleg, raadsman mr. H.J. van Balen, advocaat te Groningen.

1. Verloop van de procedure

C. - hierna te noemen klaagster - heeft op 21 november 2001 bij het Regionaal Tuchtcollege te Groningen tegen A. - hierna te noemen de psychotherapeut - een klacht ingediend. Bij beslissing van 21 juli 2003, onder nummer PT2001/01, heeft dat College de klacht gegrond verklaard en aan de psychotherapeut de maatregel van berisping opgelegd. De psychotherapeut is van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen. Klaagster heeft een verweerschrift in hoger beroep, tevens houdende incidenteel appel, ingediend. De zaak is in hoger beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 16 december 2004, waar zijn verschenen de psychotherapeut, bijgestaan door mr. Kupers en klaagster, bijgestaan door mr. Van Balen. Mr. Van Balen heeft het verweer en incidenteel beroep toegelicht aan de hand van een pleitnotitie.

2. Beslissing in eerste aanleg

2.1. De in eerste aanleg door klaagster jegens de psychotherapeut geuite klacht bestaat uit de volgende vier onderdelen:

“1)  De therapeut heeft zijn privé-gevoelens vermengd met de therapeut-relatie. Zo gedroeg hij zich veel te vrij tegenover klaagster tijdens vergaderingen van de cliëntenraad van de E. te D., gedurende een ruime periode rond het jaar 2000. Ook heeft hij in het kader van de therapie met klaagster gefantaseerd over een gezamenlijke vakantie, waarbij klaagster de indruk kreeg dat de therapeut dit in werkelijkheid ook zou willen doen. Klaagster moest tijdens therapie-uren ten huize van de therapeut te B. diens verbouwing bewonderen; zij moest mee uit rijden in zijn Amerikaanse auto, en hij ondertekende een aantal brieven aan haar met “Liefs, A.”.

2) De therapeut heeft zich voortdurend opgedrongen in klaagsters privé-leven. Zo heeft hij haar aan het einde van het etentje in F. op de mond gekust, liet hij de therapie op andere plekken dan een praktijkruimte plaatsvinden en kwam hij onaangekondigd op bezoek ten huize van klaagster terwijl klaagster er niet was.

3) De therapeut heeft geringe haperingen in familierelaties opgeblazen tot mishandeld en bedreigd worden en heeft klaagster opgezet tegen familie. Hij heeft haar haar jeugd als traumatisch doen overkomen en heeft haar ouderlijk huis gekenschetst als een “onveilige omgeving” waarin een verkrachting van klaagster op haar 14e jaar zou hebben plaatsgevonden. Ook heeft hij haar willen weerhouden om van haar vorige partner te scheiden.

4)  De therapeut heeft het behandeldossier niet bijgehouden of geheel of gedeeltelijk laten verdwijnen. Over de periode tussen 1992 en 2000 is niets aanwezig, iedere voortgangsrapportage ontbreekt en diverse correspondentie die er zou moeten zijn ontbreekt.”

 2.2. De psychotherapeut heeft in eerste aanleg als volgt verweer gevoerd.

“ Zakelijk weergegeven behelst het verweer op de bovenomschreven klachtonderdelen dat het de therapeut lange tijd kostte om een vertrouwensrelatie te laten ontstaan, daarom was de grondhouding van de therapeut volgend, waarbij hij fantasie en belevingen van klaagster centraal stelde.

Bij borderliners moet het samen verantwoordelijk zijn voor het therapeutisch proces uitgangspunt zijn (tweepersoonstherapie).

In psychoanalyse moet overdrachtsrelatie tot volledige wasdom komen, derhalve moet de patiënt fantasieën ontwikkelen t.a.v. de therapeut, die daarna door de therapeut worden bewerkt. De lijn in de therapieaanpak was dus: eerst fantasieën, dan leren afzien van volledige veiligheid, dan agressie daardoor ervaren, dan die gevoelens tot volwassen proportie terugbrengen. Op enig moment in de therapie bleek dat het direct beleven van klaagster gemakkelijker ging in een geleide fantasie, waarbinnen de vakantiefantasie werd uitgewerkt.

Toen klaagster in een bepaald moment ging automutileren en een verkrachting herbeleefde, heeft de therapeut als supervisor G. geraadpleegd; deze adviseerde om het gedrag wel toe te laten maar de redenen ervan te bespreken en ondertussen de hand van klaagster vast te houden om daarmee het automutileren te beletten en het gevoel van contact niettemin te laten blijven bestaan.

Wanneer zaken aan de orde kwamen die in therapeutisch opzicht buiten het gewone lagen, zoals naar buiten gaan tijdens de therapie, heeft de therapeut dat eerst uitvoerig besproken met zijn supervisor en voor zichzelf beoordeeld of het verantwoord was om op de wens van klaagster in te gaan. Ter zitting heeft de therapeut dit verweer bijgesteld in die zin dat hij alleen ten aanzien van het automutileren supervisie heeft gevraagd; voor het overige acht hij zichzelf dusdanig ervaren met borderlineproblematiek dat dit niet nodig was. De therapie is in vrede afgesloten, er is pas ellende gekomen toen de huidige partner van klaagster in zicht kwam.

Ad klachtonderdeel 1: de therapeut heeft de grenzen bewaakt, en als daar aanleiding voor was zaken besproken met klaagster en/of zijn supervisor.

Ad klachtonderdelen 2 en 3: in het licht van het bovenstaande acht de therapeut deze onderdelen niet onderbouwd.

Ad klachtonderdeel 4: er is wel een dossier, dit is door de therapeut overgelegd en voldoet aan hetgeen in de betreffende periode in het instituut waar hij werkte gebruikelijk was. In augustus 2002 heeft de therapeut alsnog een volledig behandelverslag overgelegd, zijnde een weergave van het verloop van de therapie zoals de therapeut zich deze wist te herinneren. 

Samengevat heeft de therapeut gesteld dat zaken door klaagster uit hun verband zijn gerukt waardoor het soms lijkt dat hij over grenzen is gegaan, maar die zaken passen in feite in de therapeutische aanpak. In een therapie die bijna 600 uren heeft genomen worden 10 uren tegen de therapeut gebruikt en deze vindt dat niet terecht. Hij acht de klacht volledig ongegrond.”

2.3. Het Regionaal Tuchtcollege heeft de volgende feiten vastgesteld

“ Klaagster is in 1991 in therapie gekomen bij verweerder - nader te noemen: de therapeut - op verwijzing van haar eerdere therapeut. Er was sprake van borderline-problematiek. Aanvankelijk vonden de therapiegesprekken eenmaal per week plaats, na ongeveer twee jaar werd de frequentie tweemaal per week. Sedert 1997 heeft een deel van de gesprekken niet plaatsgevonden op de vaste werkplek van de therapeut te D., maar ook in zijn praktijkruimte te B., ten huize van klaagster te D. en wandelend in het bos.

Nadat klaagster in 1996 voor haar HBO-examen SPH was geslaagd is zij ter

gelegenheid daarvan met de therapeut een avond in F. uit eten geweest, welk diner werd gevolgd door een bezoek aan een bar. De therapie is in juni 2000 beëindigd.”

2.4. Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing de volgende overwegingen ten grondslag gelegd.

“ 1.  De eerste drie klachtonderdelen (het vermengen van privé-gevoelens met de therapeutrelatie, het zich voortdurend opdringen in klaagsters privé-leven en het opblazen van geringe haperingen in familierelaties tot mishandeld en  bedreigd worden en opzetten tegen familie) laten zich in feite samenvatten als een klacht over het niet bewaken van de grenzen in de therapeutische relatie.

Ter onderbouwing van deze klachtonderdelen heeft klaagster een groot aantal incidenten opgesomd. De therapeut heeft de feitelijke juistheid van een aantal daarvan ontkend. Van een aantal andere heeft hij de feitelijke juistheid in mindere of meerdere mate erkend maar daaraan een uitleg gegeven die zijns inziens die incidenten rechtvaardigen. Het gaat bij deze laatste categorie in elk geval om de volgende incidenten:

- het enkele malen buiten lopen tijdens het therapie-uur;

- het bij klaagster aan huis komen;

- het houden van de therapie in B.;

- het uitje met klaagster in F.;

- het bezoeken van het ouderlijk huis van klaagster;

- het afsluiten van enkele brieven aan klaagster met “liefs, A.”.

  2. De therapeut heeft klaagster beschouwd als een patiënte met ernstige borderlineverschijnselen. Hoewel het College van deze diagnose geen onderbouwing heeft aangetroffen, gaat het ervan uit dat de therapeut zijn behandeling op die diagnose heeft gebaseerd. Algemeen bekend en erkend is dat borderlinepatiënten steeds de grenzen van het toelaatbare zoeken in hun gedragingen en dwingende wensen.

Het is naar het oordeel van het College de taak van een therapeut om, welke wijze van behandeling ook wordt gekozen, die grenzen te bewaken en adequaat op pogingen die grenzen te overschrijden te reageren.

Het is voor het College duidelijk dat de therapeut daarin bij klaagster niet is geslaagd; de hierboven opgesomde incidenten hadden zich - mogelijk met uitzondering van de behandelingen in de praktijkruimte te B., indien dat met instemming van klaagster plaatsvond - niet mogen voordoen, aangezien zij voortkomen uit grensoverschrijdend en grensverleggend gedrag van klaagster waar de therapeut inperkend op had moeten reageren. Door dat niet te doen heeft de therapeut de regie van de behandelrelatie - reeds in een vrij vroeg stadium van de totale looptijd - uit handen gegeven aan klaagster. Daarmee is de therapie naar het oordeel van het College stuurloos geworden. De therapeut heeft het College ter zitting in elk geval niet duidelijk kunnen maken welk theoretisch fundament er onder zijn aanpak van klaagster lag en welke strategie hij had uitgestippeld en heeft gevolgd bij deze behandeling. Het heeft er alle schijn van dat de therapeut in de loop van de contacten met klaagster het spoor in de therapie bijster is geraakt, hetgeen er mede een oorzaak van zou kunnen zijn dat de therapie gedurende negen jaren in een vrij hoge frequentie is voortgezet zonder dat ook maar enigszins duidelijk is geworden dat voortzetting van de psychotherapie op deze wijze geïndiceerd was en wat daarvan thans het resultaat is. 

3. Het College hecht eraan het bovenstaande nog als volgt in een systematisch kader weer te geven. Volgens de therapeutische regels kunnen wensen en verlangens geuit worden, eventueel met druk en dreiging, maar een therapeut vervult die niet doch bespreekt de gronden van de wensen; afhankelijk van de gevolgde methodiek alleen de welbewuste motieven of ook de vooralsnog verborgen achterliggende of onbewuste motieven, en handhaaft de grenzen. Vervulling van wensen maakt het - eventueel gedurende langere tijd - onderzoeken onmogelijk.

Vervulling van wensen heeft bovendien het ernstige risico van neveneffecten die vervolgens vrijwel niet te onderzoeken zijn, zoals bijvoorbeeld een toenemende afhankelijkheid van de patiënt ten opzichte van de therapeut en verlies van regie over de therapie van de kant van de therapeut. Een ander effect kan zijn dat vervulling van wensen de afweer ten opzichte van andere aspecten versterkt, zoals bijvoorbeeld ten opzichte van agressie, of anderzijds het uiten van agressie juist versterkt zoals mogelijk tot uiting kwam in het automutileren.

4. In zijn verweer heeft de therapeut naast theoretische algemeenheden alleen als motivering voor zijn handelen gegeven zijn zorg voor de werkrelatie en de vertrouwensrelatie, maar hij heeft nergens duidelijk gemaakt hoe hij gepoogd heeft de regels te bewaken, waarom hij is afgeweken van de therapeutische regels, wat het effect op langere termijn daarvan was voor klaagster, hemzelf, de therapeutische relatie en de therapie.

 5. Het ontbreken van een behoorlijk behandeldossier speelt de therapeut in dezen waarschijnlijk parten. Wanneer hij naar behoren het nodige had vastgelegd over de hierboven genoemde punten zou misschien een begrijpelijke lijn in zijn aanpak aan te wijzen zijn geweest. Nu de therapeut slechts puttend uit zijn geheugen heeft moeten proberen weer te geven wat de lijn in de therapie is geweest heeft hij daarin naar het oordeel van het College gefaald. Het College rekent het de therapeut zwaar aan dat hij in deze therapie zijn overwegingen en afwegingen voor zijn handelen niet gedocumenteerd heeft in een behoorlijk psychotherapeutisch dossier. 

6. Wat het behandeldossier betreft stelt het College vast dat daarin in elk geval ontbreken - zoals de Klachtencommissie H. in haar uitspraak van 28 maart 2002 reeds terecht heeft vastgesteld - een uitgewerkt behandelplan, aantekeningen met betrekking tot de voortgang en de evaluatie van de behandeling en eventuele bijstellingen van het behandelplan over een groot deel van de behandelingsperiode.

Het verweer van de therapeut, dat in de instelling het niet beter bijhouden van een dossier lange tijd normaal is geweest, snijdt - wat er van de juistheid ervan ook zij, die gelet op hetgeen namens de instelling door I. in het kader van de procedure bij de Klachtencommissie H. is gesteld aan gerede twijfel onderhevig mag zijn - geen hout omdat hij zich niet kan verschuilen achter het beleid van de instelling doch een eigen verantwoordelijkheid heeft op dit punt. Tevens is verwijtbaar dat de therapeut niet heeft bewaakt dat de jaarlijkse evaluaties in het behandelteam van de behandeling plaatsvonden, zoals hij ter zitting heeft erkend. Het College verwijst in dit verband mede naar de reeds jaren bestaande regel III.4.1.1.1 en 2 van de Beroepscode voor Psychotherapeuten, die het College beschouwt als de minimale weergave van de “state of the art” voor de psychotherapeutische praktijkvoering en die een degelijke dossiervorming voorschrijft. 

7. Het totaal van het optreden van de therapeut in dezen, zowel blijkend uit de stukken als uit zijn optreden ter zitting, heeft op het College geen professionele indruk gemaakt. Naast hetgeen hierboven reeds is overwogen merkt het College op dit punt nog het volgende op.

Op vragen van het College heeft de therapeut geen bevredigende antwoorden kunnen geven en hij heeft er geen blijk van gegeven in te zien dat zijn optreden voor klaagster verwarrend is geweest doordat het niet een duidelijke grens aangaf tussen een benadering als therapeut en een als vriend.

Ook het toepassen van “ tweepersoonstherapie” rechtvaardigt niet dat de therapeut de patiënt de grenzen laat overschrijden, zoals de therapeut in dezen klaagster heeft laten doen.

De therapeut heeft in de stukken wel gesteld zich van supervisie te hebben voorzien maar blijkt daarvan in de praktijk in deze casus geen gebruik te hebben gemaakt. Wat van zijn contact met G. in dezen is gebleken kan niet als behoorlijke supervisie gelden, en het heeft het College ook getroffen dat de therapeut in feite supervisie overbodig achtte omdat hij een jarenlange ervaring met borderlinepatiënten had. Dit betekent dat de therapeut zijn eigen beperkingen niet ziet, hetgeen het College met zorg vervult.

Het komt er voor het College op neer dat de therapeut niet beseft wat hij klaagster heeft aangedaan door de therapie te laten verlopen zoals die verlopen is. De therapeut heeft allerlei acties ingezet maar de verwerking ervan op z’n beloop gelaten, hij heeft geen lijn in de behandeling gehouden, geen duidelijkheid en regie jegens klaagster vastgehouden en hij heeft zich tenslotte niet naar behoren weten te verantwoorden voor zijn handelen.

8. Alles overziende acht het College de klacht in al zijn onderdelen gegrond. Bij de bepaling van de op te leggen maatregel overweegt het College dat het het falen van de therapeut in dezen ernstig acht en zijn gebrek aan zelfreflectie zorgelijk. Het College houdt er rekening mee dat een groot deel van het verweten optreden van de therapeut zich heeft voorgedaan voordat het tuchtrecht voor zijn beroepsgroep per 1 april 1998 in werking trad, zodat dit niet in de oordeelsvorming op dit punt mag worden betrokken.

Echter ook het optreden van de therapeut sedert genoemde datum acht het College dusdanig ernstig onder de maat dat het de hierna te noemen maatregel op zijn plaats acht; van belang hierbij is dat het College moet vaststellen dat de therapeut ook na genoemde datum geen verbetering heeft gebracht in de foutieve handelwijze waarvan een aantal aspecten hierboven onder punt 5 laatste alinea zijn opgesomd en de therapie ook toen niet heeft bijgestuurd.”

3. Vaststaande feiten

Voor de beoordeling van het beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten zoals die door het Regionaal Tuchtcollege zijn vastgesteld en hiervoor onder 2.3. zijn weergegeven.

4. Procedure in beroep

4.1. De psychotherapeut heeft in beroep - samengevat - aangevoerd dat het Regionaal Tuchtcollege ten onrechte heeft geconcludeerd dat hij de grenzen van de therapeutische relatie niet heeft bewaakt en dat hij geen regie had over de behandeling. De in de uitspraak van het Regionaal Tuchtcollege opgesomde incidenten, te weten:

- het enkele malen buiten lopen tijdens het therapie-uur;

- het bij klaagster aan huis komen;

- het houden van de therapie in B.;

- het uitje met klaagster in F.;

- het bezoeken van het ouderlijk huis van klaagster;

- het afsluiten van enkele brieven aan klaagster met “liefs, A.”,

kunnen volgens de psychotherapeut wel degelijk vallen binnen de therapeutische grenzen. De psychotherapeut is op grond van het voorgaande van oordeel dat hij ten aanzien van klaagster ook binnen deze grenzen is gebleven.

Volgens de psychotherapeut heeft het Regionaal Tuchtcollege terecht vastgesteld dat hij het medisch dossier niet deugdelijk heeft bijgehouden. Hij aanvaardt dan ook het hem hiervoor gemaakte verwijt.

Ten aanzien van de overweging van het Regionaal Tuchtcollege, dat zijn optreden ter terechtzitting geen professionele indruk op het College heeft gemaakt, merkt de psychotherapeut het volgende op. Volgens de psychotherapeut heeft de aanwezigheid van de huidige partner van klaagster er toe geleid dat hij door woede, angst en teleurstelling de vragen van het Tuchtcollege niet althans volstrekt inadequaat heeft beantwoord. Deze emoties waren voor hem een belemmerende factor, waardoor zijn optreden ter zitting nadelig is beïnvloed. De psychotherapeut stelt dat hij er niet in is geslaagd om een heldere lijn en visie voor het Tuchtcollege te schetsen en is van oordeel dat hij als gevolg van deze omstandigheden in zijn verweer is geschaad.

4.2. Klaagster heeft de beroepsgronden van de psychotherapeut gemotiveerd bestreden met conclusie het beroep te verwerpen en heeft op haar beurt incidenteel beroep ingesteld tegen de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege voor zover daarin wordt verondersteld dat de grensoverschrijdingen in het contact tussen therapeut en cliënte uit zouden zijn gegaan van klaagster terwijl de psychotherapeut onvoldoende de grenzen bewaakte.

Klaagster concludeert tot aanvulling van de motivering ten aanzien van het grensoverschrijdend gedrag van de psychotherapeut en tot oplegging aan hem van een voorwaardelijke maatregel onder de voorwaarde van vergoeding van smartengeld en kosten van rechtsbijstand aan klaagster.

4.3. De psychotherapeut heeft geconcludeerd tot niet-ontvankelijkheid van klaagster in haar incidenteel beroep althans tot verwerping van dit beroep als ongegrond.

Beoordeling

4.4. ten aanzien van het beroep van de psychotherapeut

De behandeling van de zaak in hoger beroep heeft het Centraal College niet geleid tot andere beschouwingen en beslissingen dan die van het College in eerste aanleg, met dien verstande dat waar het Regionaal Tuchtcollege in de bestreden beslissing onder 7. heeft overwogen dat de psychotherapeut ter zitting geen professionele indruk maakte dat niet geldt voor zijn optreden ter zitting in hoger beroep. De psychotherapeut is ter zitting van het Centraal Tuchtcollege in de gelegenheid gesteld om zijn beroep en verweer in het incidenteel beroep toe te lichten en de hem door het Centraal Tuchtcollege gestelde vragen te beantwoorden. Niet gesteld of gebleken is dat hij daarbij werd gehinderd door de aanwezigheid van de partner van klaagster in de zittingszaal. Een en ander heeft er overigens, zoals al is overwogen, niet toe geleid dat het Centraal Tuchtcollege anders oordeelt over het handelen van de psychotherapeut dan het Regionaal Tuchtcollege en een andere maatregel zal opleggen. Het voorgaande betekent dat het beroep van de psychotherapeut wordt verworpen.

4.5. ten aanzien van het incidenteel beroep

Nu klaagsters klacht door het Regionaal Tuchtcollege in alle onderdelen gegrond is verklaard staat voor haar de mogelijkheid van (incidenteel) beroep niet open en zal het Centraal Tuchtcollege haar daarin niet ontvankelijk dienen te verklaren. Ten overvloede merkt het Centraal Tuchtcollege echter nog het volgende op. Anders dan klaagster stelt, kan naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege in de bestreden beslissing niet gelezen worden dat klaagster tot het grensoverschrijdend gedrag van de psychotherapeut geheel of gedeeltelijk aanleiding heeft gegeven. Ten aanzien van de door klaagster voorgestelde, aan de psychotherapeut in het incidenteel beroep op te leggen, maatregel, heeft het volgende te gelden. Alleen de maatregel van schorsing van de inschrijving in het register kan voorwaardelijk worden opgelegd (artikel 48, lid 6 Wet BIG). Het systeem van de Wet BIG laat niet toe dat naast de maatregel van berisping nog een voorwaardelijke schorsing wordt opgelegd. Daarenboven, voor zover het al aan één van partijen is om voorwaarden voor te stellen, stroken de door klaagster in het incidenteel beroep voorgestelde voorwaarden niet met de doelstelling van de Wet BIG, te weten kwaliteitsbewaking. Klaagsters voorwaarden zien op genoegdoening van haar door vergoeding van door haar gestelde schade en daarvoor dient het tuchtrecht niet.

4.6. Op gronden aan het algemeen belang ontleend zal het Centraal Tuchtcollege bepalen dat deze beslissing op de hierna te noemen wijze wordt gepubliceerd.

5. Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

   - in het beroep van de psychotherapeut:

verwerpt het beroep.

- in het incidenteel beroep van klaagster:

verklaart klaagster in haar beroep niet ontvankelijk;

bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Nederlandse Staatscourant, en zal worden aangeboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht en Medisch Contact  met het verzoek tot plaatsing.

Deze beslissing is gegeven in raadkamer door: mr. K.E. Mollema, voorzitter, mrs. W. Jonkers en E.J. van Sandick, leden-juristen en prof.dr. R.W. Trijsburg en drs. L. Swen, leden- beroepsgenoten en mr. C.M.J. Wuisman-Jansen, secretaris en uitgesproken ter openbare zitting van 15 februari 2005, door mr. K.E. Mollema, in tegenwoordigheid van de secretaris.

    Voorzitter   w.g.

Secretaris  w.g.