Geen onderzoek, toch rapportage

Geen onderzoek, toch rapportage

Rare vogels met nogal wat noten op hun zang lopen er onder uw cliëntèle rond. Maar dat wist u natuurlijk allang. Een buitengewoon exemplaar komen we in onderstaande tuchtzaak tegen.

Een vrouw wordt in haar auto van achteren aangereden. Vervolgens ontwikkelen zich klachten zoals in zo’n soort situatie wel meer geschiedt. Neurologisch is er niets te vinden en er volgt onderzoek na onderzoek. De vrouw claimt via een civiele procedure de verzekeringsmaatschappij van de tegenpartij. De rechter in deze zaak vraagt expertise aan een neuroloog en een zenuwarts; de laatstgenoemde is de later in de onderhavige tuchtzaak aangeklaagde arts. De gedingstukken, waaronder de medische informatie, krijgen beide artsen van de rechtbank toegestuurd. Centrale vraag daarbij is of mevrouws klachten wel of niet een gevolg zijn van het ongeval. De claimende vrouw weigert echter zich bij de zenuwarts te vervoegen. Als deze arts uiteindelijk op basis van de hem beschikbare medische informatie en na overleg met de rechtbank alsnog een uitspraak vol nuanceringen doet die de vrouw niet zint, is Leiden in last. Hij had haar dossier niet mogen inzien en heeft ondeugdelijke rapportage afgegeven.

Gelukkig is zowel het Regionaal als het Centraal Tuchtcollege een andere mening toegedaan. De hoofdregel is dat een arts geen conclusies trekt zonder de patiënt zelf te hebben gezien, maar in dit geval aanvaardt de tuchtrechter daarop een uitzondering. Met beperkte middelen heeft de zenuwarts gedaan wat hij kon en heeft daar geen geheim van gemaakt. Roeien met de riemen die je hebt, komt artsen niet vreemd voor, maar wel dat degene die de riemen heeft verstopt, je daarna nog aanklaagt bij het tuchtcollege.

B.V.M. Crul, arts

Mr. Dr. J. Legemaate

Uitspraak Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg d.d. 7 juni 2005

Beslissing in de zaak onder nummer 2004/149 van: A, wonende te B, appellante, tevens verweerster in het incidenteel beroep, klaagster in eerste aanleg, raadsman mr. M.R. Gans, advocaat te Groningen, tegen C, zenuwarts te D, verweerder in hoger beroep, tevens appellant in het incidenteel beroep, verweerder in eerste aanleg, raadsman mr. A.H. Wijnberg, advocaat te Groningen.

1. Verloop van de procedure

A - hierna te noemen klaagster - heeft op 25 augustus 2003 bij het Regionaal Tuchtcollege te Groningen tegen C - hierna te noemen de arts - een klacht ingediend. Bij beslissing van 10 mei 2004, onder nummer G2003/43, heeft dat College de klacht in haar beide onderdelen ongegrond verklaard en deze afgewezen en tevens publicatie van de beslissing gelast. Klaagster is van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen. De arts heeft een verweerschrift, tevens houdende incidenteel beroep, ingediend. Van de zijde van klaagster is een verweerschrift in het incidenteel beroep ontvangen. De arts heeft bij brief van 8 november 2004 nog een productie overgelegd.

De zaak is in hoger beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 14 april 2005, waar zijn verschenen klaagster, bijgestaan door mr. Gans, en de arts, bijgestaan door mr. Wijnberg.

2. Procedure in eerste aanleg

2.1. De door klaagster in eerste aanleg aan de arts gemaakte verwijten en het daartegen door de arts gevoerde verweer zijn door het Regionaal Tuchtcollege als volgt weergegeven:

‘3. De klacht

De klacht luidt - zakelijk weergegeven - als volgt.

Klaagster stelt dat zij verontwaardigd is over de hiervoor bij de feiten weergegeven passage uit de beantwoording van de door de rechtbank aan verweerder voorgelegde vragen, met name waar verweerder stelt dat de meest voor de hand liggende psychische verklaring voor haar klachten is dat er bij betrokkene al voor het ongeval op 27 mei 1995 sprake was van een psychisch labiele situatie, samenhangend met het proces van zelfstandig worden, dat zich na het ongeval heeft voortgezet met kennelijk tot op heden nog problemen daarmee. De overwegingen van verweerder berusten blijkens het rapport op een veronderstelling; hij heeft dus moeten gissen naar oorzaken, en zonder klaagster het voordeel van de twijfel te gunnen heeft verweerder op een vooringenomen, onvoldoende objectieve en onjuiste wijze gerapporteerd aan de rechtbank.

Klaagster legt de vraag voor of het verweerder toegestaan is om zonder enig onderzoek tot een dergelijke conclusie te komen. Zij acht de werkwijze van verweerder verwerpelijk en klachtwaardig. Op basis van het rapport van verweerder concludeert klaagster voorts dat verweerder inzage heeft gehad in haar medisch dossier, hetgeen zonder haar toestemming heeft plaatsgevonden.

4. Het verweer

Het verweer luidt - zakelijk weergegeven - als volgt.

‘Verweerder voert aan dat klaagster niet-ontvankelijk verklaard moet worden in haar klacht, omdat het tuchtrechtelijke dilemma in deze zaak, voorzover dat er is, geheel door klaagster zelf in het leven geroepen is.

Voorts betwist verweerder dat hij in het kader van de door hem uitgebrachte rapportage is tekortgeschoten.’

2.2. Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing de volgende overwegingen ten grondslag gelegd.

‘ 5. Beoordeling van de klacht

Het College heeft kennis genomen van de stukken en hetgeen ter zitting is besproken.

5.1. De omstandigheid dat klaagster heeft geweigerd mee werken aan het onderzoek van verweerder impliceert geenszins dat zij hem het verwijt niet mag maken als hiervoor sub 3 bedoeld. Ook in dat geval kan worden beoordeeld of de uitgebrachte rapportage aan de eisen die daaraan moeten worden gesteld, voldoet. Het verweer van verweerder dat klaagster niet-ontvankelijk is, gaat dus niet op.

5.2. Bij klachten over medische rapportage komt het met name aan op de beoordeling van een drietal aspecten, te weten

a. dat nagegaan moet worden of in het rapport op inzichtelijke en consistente wijze uiteengezet is op welke gronden de conclusie steunt,

b. vinden deze gronden steun in de feiten en omstandigheden en bevindingen die in het rapport zijn genoemd, en

c. dat de bevindingen van de deskundige de gestelde conclusie kunnen rechtvaardigen. Het spreekt voor zich dat deze drie aspecten in nauwe samenhang met de feiten en omstandigheden van de concrete kwestie waarom het gaat, moeten worden beschouwd.

ad a en b. Voorzover dat aan de hand van de door verweerder uitgebrachte rapportage valt na te gaan, kan niet worden gezegd dat op onvoldoende of onjuiste wijze onderzoek is gedaan door verweerder. Hij heeft uitvoerig inzicht gegeven in de wijze waarop onderzoek is gedaan en verweerder heeft zich daarbij (strikt) gehouden aan de instructies die hij van zijn opdrachtgever, de rechtbank, heeft gekregen. In zijn algemeenheid moet weliswaar tot uitgangspunt worden genomen dat een deugdelijk onderzoek een persoonlijk contact met c.q. onderzoek van degene die onderwerp is van het onderzoek impliceert, maar dit uitgangspunt ligt anders indien degene die het onderzoek betreft zijn of haar medewerking daaraan (zonder deugdelijke opgaaf van redenen) weigert en het een onderzoek betreft dat in opdracht van de rechtbank plaatsvindt, waarbij het medisch dossier van de betrokkene beschikbaar is.

Dit geldt te meer nu verweerder klaagster (ruim tevoren) heeft uitgenodigd voor een onderzoek en verweerder in zijn rapport ook heeft aangegeven dat een persoonlijk onderzoek van klaagster niet heeft plaatsgevonden. Tevens is het College van oordeel dat in de rapportage op voldoende inzichtelijke en consistente wijze is uiteengezet op welke gronden de conclusie steunt en dat deze gronden steun vinden in de feiten, omstandigheden en bevindingen genoemd in het rapport. Het College voegt daaraan nog toe dat, gelet op de inhoud van de rapportage, deze als voldoende objectief aangemerkt kan worden. De rapportage kenmerkt zich door genuanceerdheid en geeft blijk van het wegen van de oorzaken en mogelijkheden van de klachten van klaagster. Het College herkent daarin geen vooringenomenheid of onzorgvuldigheid zijdens verweerder.

ad c. Voorts is het College van oordeel dat niet gebleken is dat verweerder, gelet op de bevindingen in zijn rapportage, in redelijkheid niet tot de door hem getrokken conclusie kon komen.

Dat die bevindingen mogelijk niet volledig zijn, is uitsluitend aan de opstelling van klaagster te wijten en van belang is dat dit ‘voorbehoud’ nadrukkelijk is gemaakt in de rapportage, zodat verweerder in dit geval ook zonder onderzoek van klaagster tot het uitbrengen van rapportage kon overgaan. Klaagster stelt weliswaar nog dat verweerder haar in zijn conclusie het voordeel van de twijfel niet heeft gegund, maar daar gaat het natuurlijk niet om.

Het voorgaande leidt tot de conclusie dat van een tekortschieten van verweerder in tuchtrechtelijke zin bij (de totstandkoming van) de onderhavige rapportage geen sprake is.

5.3. Het verwijt van klaagster dat verweerder zonder haar toestemming haar medisch dossier heeft ingezien c.q. beoordeeld, treft al evenmin doel. Klaagster verliest daarbij uit het oog dat verweerder de gedingstukken (waaronder kennelijk het medisch dossier van klaagster) met het oog op een concrete vraagstelling van de rechtbank ter beschikking heeft gekregen in verband met de door hem uit te brengen rapportage. Klaagster moet er bij het overleggen van haar medisch dossier in een zaak als de onderhavige in redelijkheid rekening mee houden dat de rechtbank deze medische gegevens in handen van een deskundige stelt in verband met beoordeling daarvan of het uitbrengen van rapportage. Door hiervan kennis te nemen heeft verweerder in elk geval niet in strijd met de richtlijnen inzake het omgaan met medische gegevens gehandeld. Verder is gesteld noch gebleken dat verweerder zelf informatie bij de behandelende sector heeft ingewonnen. Onder deze omstandigheden is van schending van medisch geheim geen sprake.

5.4. Het voorgaande impliceert dat de klacht in haar beide onderdelen ongegrond is.

3. Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de navolgende feiten zoals die zijn vast-gesteld door het Regionaal Tuchtcollege in de bestreden beslissing onder 2.

‘Op 27 mei 1995 is klaagster als inzittende van de door haar vader bestuurde auto betrokken geweest bij een verkeersongeval. De auto waarin zij zat, werd daarbij aan de achterzijde aangereden door een andere auto. Als gevolg daarvan had klaagster medische klachten en heeft zij zich tot haar huisarts gewend. Een röntgenfoto vertoonde geen afwijkingen. Nadat klaagster last kreeg van meer klachten, hebben diverse (medische) onderzoeken plaatsgevonden. Klaagster heeft bij de rechtbank E tegen de verzekeringsmaatschappij F een civiele procedure aanhangig gemaakt. In deze procedure verschillen de partijen van mening over de vraag of de klachten van klaagster ongevalsgevolg zijn en of klaagster voor schadevergoeding in aanmerking komt. De rechtbank heeft daarom een deskundigenonderzoek bevolen dat moest worden verricht door verweerder en de neuroloog G, werkzaam in het ziekenhuis H te I. Aan beide deskundigen is een aantal vragen ter beantwoording voorgelegd en zij zouden onafhankelijk van elkaar onderzoek doen. Bij brief van 5 november 2002 aan verweerder heeft de rechtbank onder meer aangegeven dat het in de rede ligt dat verweerder zijn conceptrapport aan G zou zenden en omgekeerd, opdat alsdan commentaar op het rapport van de ander kan worden gegeven.

Aan verweerder zijn in verband met zijn benoeming de gedingstukken ter hand gesteld. De advocaat van klaagster heeft verweerder laten weten dat klaagster hoger beroep heeft ingesteld van de beslissing van de rechtbank waarin verweerder tot deskundige is benoemd.

Gelijktijdig werd verweerder verzocht zijn onderzoek niet aan te vangen en de nadere berichten van de rechtbank af te wachten. Vervolgens ontving verweerder een 17 oktober 2002 gedateerde brief van de rechtbank, waarin hem werd verzocht zijn onderzoek aan te vangen, ondanks de omstandigheid dat klaagster beroep had ingesteld tegen de beslissing van de rechtbank. Verweerder heeft klaagster vervolgens voor het door hem op 17 januari 2003 uit te voeren onderzoek uitgenodigd om bij hem te komen.

Verweerder heeft klaagster schriftelijk via haar advocaat uitgenodigd. Klaagster is niet op deze uitnodiging ingegaan. Haar advocaat had haar door een omissie zijnerzijds niet op de hoogte gesteld. Was dat wel gebeurd, dan was klaagster evenmin verschenen. Via haar advocaat heeft zij kenbaar gemaakt dat zij geen toestemming gaf voor een (nader) onderzoek door verweerder. Verweerder heeft zich vervolgens  - op advies van de advocaat van klaagster - weer in verbinding gesteld met de rechtbank. Bij brief van 30 januari 2003 heeft de rechtbank verweerder vervolgens meegedeeld dat, nu klaagster zich aan het onderzoek door verweerder onttrekt en hij bereid is alleen op de stukken onderzoek te doen, zij instemt met rapportage door verweerder enkel op de stukken.

Verweerder heeft vervolgens zijn conceptrapport opgesteld, maar hij heeft dit aanvankelijk nog niet ingediend bij de rechtbank, zulks naar aanleiding van een brief van de advocaat van klaagster van 25 juli 2003, waarin wordt gesteld dat klaagster het (concept)rapport van verweerder als niet-geschreven beschouwt. Nadat de rechtbank verweerder bij brief van 30 oktober 2003 had gesommeerd zijn rapport in te dienen, heeft verweerder dit gedaan, waarna de rechtbank partijen in de gelegenheid heeft gesteld om zich uit te laten over de conceptrapporten van verweerder en G.

Ter beantwoording van de door de rechtbank gestelde vragen heeft verweerder onder meer gesteld:

‘Eigen onderzoek heeft niet kunnen plaatsvinden omdat betrokkene ondanks een duidelijke opdracht van uw rechtbank en een daartoe strekkende uitnodiging (waar in ieder geval de gemachtigde van betrokkene van op de hoogte was en mijns inziens zijzelf ook, gezien datgene wat de mederapporteur G vermeldde over het gesprek met haar) niet is verschenen.

De psychiatrisch-diagnostische overwegingen berusten dus vooralsnog op een veronderstelling, maar voor die veronderstelling waren in de wel aanwezige gegevens meerdere aanwijzingen, terwijl anderzijds aanwijzingen voor een organische verklaring voor haar klachten volledig ontbraken.

De meest voor de hand liggende psychische verklaring voor haar klachten is dat er bij betrokkene al voor het ongeval op 27 mei 1995 sprake was van een psychisch labiele situatie, samenhangend met een proces van zelfstandig worden en dat zich na het ongeval heeft voortgezet met kennelijk tot op heden nog problemen daarmee.

Enige tijd daarna heeft verweerder zijn definitieve rapport bij de rechtbank ingediend. Alleen de laatste twee bladzijden daarvan wijken af van het conceptrapport, en wel op twee hier niet relevante punten.’

4. Procedure in beroep

4.1. Het Centraal Tuchtcollege zal het incidenteel beroep, als het meest verstrekkend, het eerst behandelen.

Dit beroep houdt in dat het oordeel van het Regionaal Tuchtcollege dat klaagsters klacht in beide onderdelen ongegrond is, weliswaar juist is, maar dat klaagster in haar klacht niet-ontvankelijk had moeten worden verklaard, omdat het tuchtrechtelijk dilemma, voorzover dat bestaat, door haar zelf in het leven is geroepen. Klaagster mag de arts niet verwijten rapport te hebben uitgebracht zonder persoonlijk onderzoek, als zij zonder grondige reden zelf dat onderzoek onmogelijk heeft gemaakt, aldus de arts.

4.2. Klaagster heeft geconcludeerd tot verwerping van het incidenteel beroep.

4.3. Beoordeling van het incidenteel beroep

(...)

4.5. De arts heeft geconcludeerd tot verwerping van het beroep.

Beoordeling van het beroep van klaagster

4.6. Thans moet allereerst worden beoordeeld of de arts het hem door de rechtbank E opgedragen deskundigenonderzoek op basis van de hem ter beschikking gestelde gegevens heeft mogen uitvoeren en rapport heeft mogen uitbrengen zonder persoonlijk onderzoek van klaagster. Naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege moet hoofdregel zijn dat een arts in zo’n situatie de betrokken persoon zelf ziet en/of spreekt en/of onderzoekt. De vraag is of de arts onder de geschetste omstandigheden tuchtrechtelijk moet worden verweten dat hij de opdracht van de rechtbank alleen op de hem door de rechtbank ter beschikking gestelde stukken heeft uitgevoerd.

Het zou naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege beter zijn geweest indien de arts, toen hem bleek dat klaagster niet aan een persoonlijk onderzoek zou meewerken, zich zou hebben onthouden van het uitbrengen van rapportage alleen op de stukken. Dat de arts de opdracht van de rechtbank heeft uitgevoerd zonder persoonlijk onderzoek acht het Centraal Tuchtcollege in dit geval evenwel tuchtrechtelijk niet verwijtbaar. Bij dit oordeel heeft het Centraal Tuchtcollege in het bijzonder laten meewegen dat de arts, nadat klaagster hem kenbaar had gemaakt niet aan het onderzoek te zullen meewerken, overleg heeft gepleegd met zijn opdrachtgever, de rechtbank, waarna hem van de zijde van de rechtbank is meegedeeld dat de rechtbank ondanks de weigering van klaagster om zich aan een onderzoek door de arts in verband met de gevraagde rapportage te onderwerpen, akkoord ging met rapportage enkel op de stukken ( brief rechtbank E, Sector Civiel Recht d.d. 30 januari 2003). Voorts heeft het Centraal Tuchtcollege bij dit oordeel in aanmerking genomen dat de arts in zijn rapportage, daar waar hij de vraagstelling beantwoordt, uitdrukkelijk vermeldt dat eigen onderzoek niet heeft kunnen plaatsvinden en wat daarvan de reden is. Ook heeft de arts bij de beantwoording van de vraagstelling een aantal keren aangegeven een slag om de arm te houden omdat het aan eigen onderzoek heeft ontbroken. Van de haar door de arts geboden mogelijkheid tot het leveren van commentaar op de inhoud van het conceptrapport heeft klaagster geen gebruikgemaakt.

4.7. Het tweede onderdeel van de klacht behelst het verwijt dat de arts op onjuiste gronden tot een onjuiste conclusie is gekomen. Met deze klacht verzoekt klaagster het Centraal Tuchtcollege een oordeel te geven over de uitgebrachte rapportage.

(...)

Het Regionaal Tuchtcollege is naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege op goede gronden tot het oordeel gekomen dat de rapportage voldoet. Het Centraal Tuchtcollege neemt die gronden over en maakt deze tot de zijne.

(...)

Ook kan de arts naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege ten aanzien van de methode van zijn onderzoek geen tuchtrechtelijk verwijt worden gemaakt.

4.8. Al het voorgaande leidt tot de conclusie dat de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege in stand kan blijven en dat (...) het beroep van klaagster moet worden verworpen.

4.9. (...)

5. Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verwerpt het incidenteel beroep van de arts;

verwerpt het beroep van klaagster;

bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Nederlandse Staatscourant en zal worden aangeboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht en Medisch Contact met verzoek tot plaatsing.

Deze beslissing is gegeven in raadkamer door: mr. H.Uhlenbeck-Lagerweij, voorzitter; mrs. A.D.R.M. Boumans en W. Jonkers, leden-juristen en M.A.P.E. Bulder-Van Beers en H.J. Dalewijk, leden-beroepsgenoten en mr. C.M.J. Wuisman-Jansen, secretaris en uitgesproken ter openbare zitting van 7 juni 2005, door mr. K.E. Mollema, in tegenwoordigheid van de secretaris.