MC 03 - Onderschat klachtenpatroon

Soms lees je het feitenrelaas van een tuchtzaak en dan vraag je je af - nog zonder de afloop te kennen - waarom het afwachtende beleid zo lang is volgehouden. Terugkijkend zal de in onderstaande casus uiteindelijk tuchtrechtelijk veroordeelde internist waarschijnlijk niet anders denken. Anders was deze arts - die een blanco ‘strafblad’ had - waarschijnlijk wel in hoger beroep gegaan.

Een 68-jarige vrouw met al langer bestaande bovenbuikklachten komt omdat deze verergeren via de Spoedeisende Hulp terecht op de afdeling van de internist. Uiteindelijk overlijdt patiënte twee weken na binnenkomst aan de gevolgen van een mesenteriaaltrombose. De diagnose was vijf dagen na opname gesteld toen de ‘acute buik’ niet meer te missen was en de chirurg een resectie van haar inmiddels necrotisch geworden terminale ileum moest verrichten.

Het tuchtcollege verwijt de internist onder andere dat hij de chirurg te laat in consult heeft geroepen en geen aantekening heeft bijgehouden van het lichamelijk onderzoek. Niet onbelangrijk, omdat meer dan één dokter zich met de patiënte bemoeiden en een beslissing hadden moeten nemen. Zowel de ziekenhuisorganisatie als de internistenmaatschap krijgt - vanwege medeverantwoordelijkheid - een wel heel forse veeg uit de pan. Zij hadden maatregelen moeten nemen om al die miscommunicatie te voorkomen. De sanctie die het tuchtcollege voor de individuele internist in petto heeft, wordt er zelfs door verzacht.

Overigens kunnen wij uit de beschrijving van deze zaak niet opmaken op welke punten er in het kader van de continuïteit van zorg of gewenste overdracht anderen dan de aangeklaagde arts gefaald zouden hebben. De overwegingen van het college zijn dan ook verrassend te noemen.

B.V.M. Crul, arts
Mr. W.P. Rijksen

Uitspraak Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Amsterdam d.d. 25 mei 2004

Het college heeft het volgende overwogen en beslist over de op 1 april 2003 binnengekomen klacht van: A, wonende te B,klager, tegen C, internist, wonende te D, verweerster.

1. Het verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van: het klaagschrift met bijlagen; het aanvullend klaagschrift van 12 mei 2003 met bijlage; het antwoord van 19 juni 2003 met bijlage; de repliek van 8 juli 2003; de dupliek van 26 augustus 2003; het proces-verbaal van het op 27 oktober 2003 gehouden vooronderzoek.

De klacht is behandeld ter terechtzitting van 30 maart 2004, waarbij partijen aanwezig waren.

Verweerster werd bijgestaan door mr. E, verbonden aan de F te G.

2. De feiten

Op grond van de stukken en hetgeen ter terechtzitting is verklaard, kan van het volgende worden uitgegaan:

De klacht heeft betrekking op de behandeling van klagers moeder, H, geboren op 16 februari 1934 en overleden op 10 april 2002 (hierna: de patiënte).

Op 26 maart 2002 is de patiënte tijdens een bezoek aan klagers vader, die in het I te J was opgenomen, onwel geworden en naar de afdeling Spoedeisende Hulp gebracht. Zij had zich al circa tien weken lang niet goed gevoeld, met pijn in de bovenbuik, gewichtsverlies en braken. Haar voorgeschiedenis vermeldt onder meer een in 2000 doorgemaakte trombose in de vena portae, die geen duidelijke oorzaak had. Als differentiële diagnose is bij de Spoedeisende Hulp genoteerd: (1) gastritis, (2) ulcus pepticum, (3) gedekte maagperforatie, (4) acute pancreatitis, (5) anders. De dienstdoende chirurg heeft haar laten opnemen op de afdeling Interne Geneeskunde, waaraan verweerster is verbonden.

Aldaar is bloedonderzoek verricht (leucocyten verhoogd 14.3 x 10E/9/L) en is pijnmedicatie gestart met paracetamol-zetpillen. Tevens zijn röntgenfoto’s gemaakt van borst en buik. Daarvan zijn de volgende aantekeningen gemaakt:

‘weke-delenschaduwen normaal,

geen uitgezette lissen of spiegels,

enkele vaatclips,

en vrije lucht: negatief.’

Het beeld van hart en longen was normaal.

Op 27 maart 2002 had de patiënte nog steeds buikpijn. De pijnmedicatie (paracetamol) is voortgezet. Een collega van verweerster heeft een duodenoscopie verricht, waarbij uitgebreide varices in slokdarm en slokdarm-maagovergang werden gezien, passend bij de bekende diagnose vena portae-trombose. Er werd een afspraak gemaakt voor een CT-scan abdomen voor 3 april 2002.

Op 28 maart 2002 heeft verweerster voor het eerst contact gehad met de patiënte. In de status heeft zij genoteerd dat de patiënte veel buikpijn had en een temperatuur van 38,2º. De pijnmedicatie met paracetamol is voortgezet, zo nodig aangevuld met codeïne. Verweerster heeft de CT-scan vervroegd naar 2 april 2002, omdat zij zeven dagen wachten te lang vond voor een opgenomen patiënt. Verder heeft verweerster een diëtiste in consult gevraagd.

Verweerster werkte niet op vrijdag 29 maart 2002. Die dag heeft een collega een echo van de buik van de patiënte laten maken. In het verslag daarvan staat dat het leverparenchym geen bijzonderheden toonde, de vena porta zich slecht liet afgrenzen, en dat ook met het Doppler-onderzoek geen fraaie afbeelding van de vena portae kon worden verkregen, mogelijk op basis van trombose. Laboratoriumonderzoek liet een stijging van de leucocyten zien tot 17 x 10E9/L. Een buikoverzichtsfoto toonde licht uitgezette dunne-darmlissen met vloeistofspiegels passend bij een ileus. Bij lichamelijk onderzoek werd een geprikkelde buik geconstateerd. De pijnmedicatie werd voortgezet.

Op 30 maart 2002 heeft verweerster de patiënte opnieuw bezocht. De patiënte had heftige buikpijn en verweerster heeft haar een morfinepreparaat voorgeschreven.

Ook op 31 maart 2002 heeft verweerster de patiënte bezocht. Die avond heeft zij thuis ongeveer een uur telefonisch gesproken met de in het ziekenhuis aanwezige familie van de patiënte, onder wie klager, omdat de familie zich grote zorgen maakte.

Bij het bezoek van verweerster op 1 april 2002 was de patiënte suffer en zieker dan de dagen ervoor. Haar temperatuur was opgelopen. Het laboratoriumonderzoek toonde een progressieve leukocytose (27,8 x 10E9/L) en afwijkende waarden van bilirubine, alkalische fosfatase, gamma-gt, ASAT, ALAT, LDSH, albumine en natrium. Er was sprake van een acute buik. Verweerster heeft daarom de dienstdoende chirurg in consult gevraagd en een CT-scan van de buik laten maken. In het radiologieverslag is als conclusie het volgende vermeld, voor zover hier van belang.

‘Vrij vocht in het abdomen. Mogelijk verdikte darmwand rechter e.c.i. Het beeld van de pancreas kan goed passen bij een pancreatitis. Ten opzichte van ‘00 zijn de vena portae en de vena lienalis thans niet open, vele collateralen in dit gebied. Cave beginnend ileus.’

Verweerster heeft toen aan een mesenteriaal trombose gedacht en de chirurg verzocht een laparotomie te verrichten.

Bij de laparotomie op 1 april 2002 bleek er een necrose te bestaan van een traject van 40 cm van het terminale ileum (passend bij mesenteriaal trombose), die werd gereseceerd. Op 2 april 2002 is een second look-operatie verricht. Op 10 april 2002 is de toestand van de patiënte verslechterd, waarna zij is overleden.

3. Het standpunt van klager en de klacht

De klacht houdt in, zakelijk weergegeven, dat verweerster in het weekend van 30 en 31 maart 2002 heeft gehandeld in strijd met de zorg die zij als internist tegenover de patiënte behoorde te betrachten. Hoewel klager en zijn familieleden al vanaf het begin van de opname van patiënte, en zeker in dat weekend moesten constateren dat de patiënte zienderogen achteruitging en uit het dossier blijkt dat zij aan heftige buikpijnen leed, heeft verweerster in feite niets gedaan. Verweerster had eerder een chirurg moeten raadplegen.

4. Het standpunt van verweerster

Verweerster voert aan dat haar geen verwijt in tuchtrechtelijke zin kan worden gemaakt. De patiënte had, toen zij op 26 maart 2002 werd opgenomen, al tien weken buikklachten met anorexie, gewichtsverlies en braken. Er was sprake van een moeilijk te diagnosticeren ziektebeeld bij een voortgeschreden vena portae-trombose met alle complicaties van dien, namelijk portale hypertensie, forse ascitesproductie, oesophagus- en cardiavarices en splenomegalie. De algehele conditie van de patiënte was matig. Mesenteriaal trombose is een zeer ernstige, zeldzame aandoening, met aspecifieke symptomen, waardoor de diagnose vaak pas laat kan worden gesteld. De patiënte had weliswaar ernstige buikklachten, maar deze waren aanvankelijk stabiel. Er was tot 1 april 2002 geen acute buik en toen dat wel het geval was, heeft verweerster direct actie ondernomen. Zij heeft met spoed een chirurg geraadpleegd en laboratoriumonderzoek en een CT-scan aangevraagd. Hierop volgde de operatie, die boven verwachting goed verliep en opname op de Intensive Care, waar de toestand van de patiënte verbeterde, aldus verweerster.

5. De overwegingen van het college

Het college constateert dat verweerster op 28 maart 2002 voor het eerst betrokken is geweest bij de behandeling van de patiënte. Er was toen sprake van een onduidelijk beeld, waarbij de patiënte in toenemende mate pijn had en een temperatuur had van 38,2º. Zij was misselijk en at niet. Gezien de ontwikkeling sedert de opname op 26 maart 2002 en de voor-geschiedenis van de patiënte, had het op de weg van verweerster gelegen niet uitsluitend af te gaan op de bevindingen en de gegevens die bij opname van de patiënte zijn genoteerd, maar meer zelfstandig onderzoek te verrichten en een chirurg te consulteren. Het moet er toch voor worden gehouden dat verweerster de voorgeschiedenis van patiënte niet uitgebreid heeft onderzocht. Ware dat het geval geweest, dan zou zij toch zeker eerder actief zijn opgetreden. Voor het inschakelen van een diëtiste door verweerster kan in het licht van de zich voordoende verschijnselen door het college geen redelijke verklaring worden gevonden. Verweerster heeft weliswaar de afgesproken CT-scan een dag vervroegd, maar vond dat er geen indicatie was voor een spoedscan. Bij haar bezoek aan de patiënte op 30 maart 2002 heeft verweerster in de status kunnen lezen dat een collega de dag daarvoor een geprikkelde buik had geconstateerd en dat de leucocyten toen verder waren gestegen naar 17 x 10E9/L. Deze nieuwe gegevens hadden toen in ieder geval aanleiding voor verweerster moeten zijn om een chirurg te consulteren, maar ook dat heeft zij niet gedaan, ook niet op 31 maart 2002. Pas toen de leucocyten op 1 april 2002 waren gestegen naar 27,8 x 10E9/L en er andere, hoogst verontrustende ontwikkelingen in het ziektebeeld waren, heeft zij actie ondernomen.

Voordien had de constatering van verweerster dat bij patiënte sprake was van toenemende uitputting en vermoeidheid waardoor zij steeds minder pijn kon verdragen, reden moeten zijn om zich af te vragen waardoor dit zou kunnen worden veroorzaakt.

Het voorgaande leidt tot de conclusie dat verweerster verwijtbaar heeft gehandeld in tuchtrechtelijke zin. Bovendien moet verweerster een ernstig verwijt worden gemaakt van haar slechte wijze van statusvoering, nu er geen aantekeningen zijn te vinden van enig door haar bij de patiënte verricht lichamelijk onderzoek. Ter zitting heeft verweerster verklaard dat zij de patiënte wel lichamelijk heeft onderzocht.

Het college merkt op dat het de vraag is of de ziekte van de patiënte uiteindelijk anders zou zijn verlopen als zij eerder zou zijn geopereerd. De afsluiting van het bloedvat was immers mogelijkerwijs al begonnen vóór de opname in het ziekenhuis. Bovendien was er al sprake van ernstige comorbiditeit. Indien verweerster echter eerder actie zou hebben onder-nomen, zou het verblijf van de patiënte in het ziekenhuis na 26 maart 2002 op een andere wijze zijn verlopen, zou de patiënte wellicht een minder pijnlijk ziekbed hebben gehad, en zou de situatie door haar en de familie waarschijnlijk ook anders zijn beleefd.

Het college signaleert naast dit alles in deze zaak een algemene problematiek van discontinuïteit in de zorg, die ertoe leidt dat leemtes ontstaan in de overdracht die allerlei risico’s met zich brengen. Het is echter aan de directie van het I en aan de maatschap van internisten, waarvan verweerster deel uitmaakt, om hierin verbetering te brengen. Dit laat vanzelfsprekend de noodzaak voor verweerster om extra alert te zijn op eventuele problemen of gebreken bij de overdracht onverlet.

De conclusie van het voorgaande is dat de klacht gegrond is. Verweerster heeft gehandeld in strijd met de zorg die zij op grond van artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg  tegenover de patiënte en haar naasten had behoren te betrachten.

De oplegging van de volgende maatregel is daarvoor passend, waarbij het college het volgende opmerkt. Op zichzelf beschouwd is het geconstateerde gebrek aan zorg door verweerster van dien aard dat een berisping op haar plaats zou zijn. Het college neemt evenwel in overweging dat er niet eerder tegen verweerster een klacht is ingediend, en dat de ziekenhuisorganisatie alsmede de internistenmaatschap van verweerster mede een deel van de verantwoordelijkheid dragen voor het feit dat een situatie als de onderhavige zich heeft kunnen voordoen. Het college volstaat daarom in deze zaak met de hieronder genoemde waarschuwing als sanctie.

Om redenen, aan het algemeen belang ontleend, zal de beslissing zodra zij onherroepelijk is op na te melden wijze worden bekendgemaakt.

6. De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege:

waarschuwt verweerster;

bepaalt voorts dat de beslissing op grond van artikel 71 van de Wet BIG geheel in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt en aan de tijdschriften Medisch Contact en Tijdschrift voor Gezondheidsrecht ter bekendmaking zal worden aangeboden.
Aldus gewezen op 30 maart 2004 door: mr. F.G. Bauduin, voorzitter; J.F.A. Vleer, dr. J.N. Keeman, M.L.H. van Vliet, leden-arts; mr. R.F. Milo, lid-jurist; mr. M. Nabar-Buis als secretaris, en in het openbaar uitgesproken ter terechtzitting van 25 mei 2004 door de voorzitter in aanwezigheid van de secretaris.