Overbehandeling is vaak onvermijdelijk
7 reactiesopinie
Klinks suggesties om te bezuinigen zijn niet realistisch
De voorstellen van oud-minister Klink om te bezuinigen door geen overmatige diagnostiek in te zetten, zijn praktisch niet haalbaar. Bij het zoeken naar de oorzaak van een afwijking speelt nu eenmaal ook omgaan met onzekerheid een rol. Een casus om dat te illustreren.
beeld: Corbis
Overdiagnostiek is nadelig voor de patiënt en stuwt de kosten van de gezondheidszorg op. Volgens Ab Klink, voormalig minister van VWS en nu consultant bij Booz & Company, kunnen wij 4 tot 8 miljard euro besparen op het zorgbudget door doelmatiger te werken, onnodige onderzoeken te vermijden en minder door te verwijzen.1 Het besparingspotentieel is wellicht wat optimistisch, maar de boodschap is natuurlijk niet nieuw. Veel artsen doen allang iedere dag hun best om hiernaar te handelen. Waarom is er dan toch zo veel overbodige diagnostiek? Is overdiagnostiek en overbehandeling werkelijk zo makkelijk terug te dringen als dr. Klink veronderstelt? Of zijn het oordelen vanuit de luie stoel die voorbijgaan aan de dilemma’s van beslissingen nemen in onzekerheid? De volgende casus illustreert zo’n dilemma.
Zwelling
Een jongetje van 6 maanden werd verwezen naar de kinderarts wegens een benige harde zwelling op het hoofd links temporaal. De zwelling was voor het eerst opgemerkt op de leeftijd van 2 maanden. De ouders vertellen dat er links en rechts op het achterhoofd ook bulten waren die echter geleidelijk kleiner geworden zijn. De zwangerschap was ongestoord verlopen en de partus verliep spontaan zonder complicaties. Er was geen schedeltrauma. Ontwikkeling en groei verliepen normaal. Vader, een broer van vader en diens zoon, allen gezond, zijn bekend met een groot hoofd. Verschillende scans hebben bij het neefje geen afwijkingen laten zien.
Bij lichamelijk onderzoek zagen wij een alerte, gezond ogende, normaal geproportioneerde zuigeling. De schedelomtrek was conform SDS + 0,5. Er was een licht verheven ronde, niet-pijnlijke, subcutane, benige zwelling links temporaal, 2-3 cm in doorsnede, glad en vast aan de onderlaag en zonder duidelijke begrenzing overgaand in het temporale schedelbot. Er waren geen ontstekingsverschijnselen. Links en rechts bevonden zich eveneens licht verheven benige zwellingen binnen de contouren van de ossa pariëtale.
We overwogen dat de temporale afwijking een onschuldige fibrocysteuze afwijking was, die echter niet goed af te grenzen was. De min of meer symmetrische pariëtale zwellingen leken nog het best te passen bij restafwijkingen van cefale hematomen. Al met al, mede gezien het beloop – de temporale afwijking was gedurende enkele maanden niet veranderd en de pariëtale zwellingen leken spontaan te verdwijnen – geen alarmerende bevindingen.
Wat nu te doen? Enkele weken afwachten of toch ‘voor de zekerheid’ een echografie van de schedel aanvragen? De zwelling was immers niet goed af te grenzen, wellicht was er intracraniële uitbreiding, de voorste fontanel was nu nog ruim open (voorwaarde voor echografie) en echografie is nauwelijks belastend en makkelijk beschikbaar. Er werd inderdaad een echo van de schedel verricht met als conclusie (verslag radioloog) geen afwijkingen. ‘De palpabele afwijking betreft mogelijk een eosinofiel granuloom. DD differentiaaldiagnostisch anderszins. Hiervoor wordt aanvullend röntgenonderzoek van de schedel verricht.’
X-schedel
Op initiatief van de radioloog wordt een X-schedel gedaan. Conclusie radioloog: ‘Geen nadere karakterisering mogelijk van de laesie temporaal links. Twee verdikkingen van het schedeldak, rechts groter dan links met inhomogene inhoud, differentiaaldiagnostisch hemangiomen, anderszins. Advies: nadere diagnostiek middels CT van de schedel.’
Gezien de bevindingen leek het voorgestelde CT-onderzoek een logische consequentie. Hiervoor was sedatie nodig. Het kind werd gesedeerd met chloralhydraat en midazolam. De beeldvorming was kwalitatief goed.
De beschrijving van de CT: ‘Zowel links als rechts pariëtaal een verbreding van de schedel met naar buiten puilen van de tabula externa en naar binnen puilen van de tabula interna met ground glass attenuatie passend bij fibreuze dysplasie. Links temporaal een lytische laesie die de tabula externa doorbreekt waarbij de tabula interna nog intact lijkt. Kan passen bij dermoïdcyste die van buiten de schedel usureert of bij eosinofiel granuloom. Maar de tabula interna lijkt intact; puur lytische vorm van fibreuze dysplasie is ook mogelijk.’
Conclusie: ‘imponeert als benigne afwijkingen, doch cave lytische vorm van fibreuze dysplasie links temporaal’.
Vervolgdiagnostiek
Een lijst van zeldzaamheden die – dat zal niemand verbazen – noopte tot overleg met experts in het tertiaire academisch centrum over de nodige vervolgdiagnostiek.
De kinderradioloog was het op basis van de beschrijving eens met de differentiële diagnose en stelde voor om de casus in te brengen in de multidisciplinaire kinderoncologiebespreking. De uitkomst van dit overleg was – verbaast het u? – dat er histologisch onderzoek nodig was. Ondertussen liet een röntgenskeletoverzicht geen laesies elders in het lichaam zien.
Toen het jongetje 8 maanden oud was, heeft de kinderneurochirurg in het academisch centrum een ingreep verricht waarbij de laesie temporaal, waar het verhaal mee begon, een door de patholoog bevestigde dermoïdcyste bleek te zijn. Van de pariëto-occipitale afwijkingen werden biopten genomen. Vele kleuringen en revisies later beoordeelde de patholoog-anatoom de toegenomen osteoclastische activiteit als passend bij een zeer zeldzame juveniele M. Paget. Dit was aanleiding voor een verwijzing naar de kinderarts metabole ziekten. Op de leeftijd van 12 maanden kwam het jongetje bij de kinderarts metabole ziekten en de klinisch geneticus in het academisch centrum: metabool plasma- en urineonderzoek toonde geen afwijkingen. De pariëtale zwellingen werden uiteindelijk op klinische gronden uitgeboekt als verbeende/verkalkte cefale hematomen die in regressie lijken (zie foto op blz. 2608).
Al met al bleek het uiteindelijk om onschuldige afwijkingen te gaan die geen behandeling behoeven. Na vele maanden confrontatie met verscheidene zeldzame en invaliderende diagnoses werden de ouders gerustgesteld en uit de academische controle ontslagen.
Meer zekerheid
Laten we het diagnostisch proces onder de loep nemen. Bij nadere beschouwing lijkt het een reeks van logische stappen waarbij men zich – eenmaal in het proces – nauwelijks meer kan onttrekken aan de volgende stap, terwijl het oorspronkelijke klinische probleem, namelijk een niet-progressieve temporale zwelling en twee kleiner wordende zwellingen uit het oog worden verloren.
Waar gaat het dan mis, als er iets is misgegaan? Had dit voorkomen kunnen worden door betere richtlijnen en protocollen? Door betere dokters? Door consultatie van andere experts? Door eerdere verwijzing naar een academisch centrum? Door gewoon af te wachten? Had u dat gedurfd?
De sleutel voor het vermijden van overbodige diagnostiek ligt vrijwel altijd in het begin van het diagnostisch proces. De initiële differentiaaldiagnose – puur op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek – was volstrekt correct, maar met enige restonzekerheid omgeven. De poging om met een simpele echografie ‘voor de zekerheid’ wat meer informatie te verkrijgen, heeft geleid tot een hoop overbodige, geldverslindende en belastende diagnostiek met maandenlange onzekerheid en bijkomende frustratie over wachttijden en telkens weer nieuwe onduidelijkheden en implicaties voor verder onderzoek. Achteraf gezien!
Ons streven is om geen overbodige diagnostiek in te zetten. Deze casus is wellicht een fraai voorbeeld van een zogeheten VOMIT, victim of medical investigative technology, en illustreert dat het kernprobleem niet ligt in kennis en kunde, maar eerder in het cultureel en individueel bepaalde omgaan met onzekerheid door patiënten, ouders en dokters. Dit is de reden waarom overdiagnostiek en overbehandeling in onze samenleving tot op zekere hoogte onvermijdelijk is. We durven dan ook niet te garanderen dat de volgende patiënt met vergelijkbare afwijkingen niet opnieuw blootgesteld wordt aan hetzelfde proces en we hebben grote twijfels aan het besparingspotentieel dat Klink voor ogen heeft.
dr. Riwka del Canho, kinderarts
dr. Chris van den Akker, aios kindergeneeskunde
dr. Carsten Lincke, kinderarts, opleider
Maasstad Ziekenhuis, Rotterdam
Correspondentieadres: canhor@maasstadziekenhuis.nl; c.c.: redactie@medischcontact.nl
Geen belangenverstrengeling gemeld.
Voetnoot
1. Visser S. et al. Kwaliteit als medicijn. Aanpak voor betere zorg en lagere kosten. Booz&Co 2012. Te downloaden op http://www.booz.com/media/uploads/BoozCo_Kwaliteit-als-medicijn.pdf
Zie ook
- Booz: Zorg 8 mld goedkoper door minder behandelingen
- Overdiagnostiek: bedreiging en kostenpost
- De verborgen kosten van ons zorgsysteem
- Regeerakkoord raakt dokters
- Nieuw kabinet bezuinigt 5 miljard op zorg
Paul Koch
arts voor second opinion en reïntegratie, Bloemendaal
Met een relatief simpel voorbeeld van een kind met een benige zwelling, wordt een keten van kostbare en psychisch belastende trits van uiteindelijk onnodige diagnostiek in gang gezet; juist daarop probeerde Klink de vinger te leggen.
De verwijzing do...or de huisarts is al onvoldoende duidelijk. Lag meer afwachtend beleid niet meer voor de hand? Immers, het kind had géén klachten, ontwikkelde zich normaal en onderzoek bracht géén ernstige gezondheidsbedreiging aan het licht. Ik vermoed daarom dat druk van de ouders de aanleiding was voor de verwijzing.
Daarna gaat het helemaal mis! Hoewel de zwelling spontaan verdwijnt, wordt gestart met een ‘nauwelijks belastende echografie’ die geen afwijkingen laat zien. De twijfel blijft, de ouders zullen hierdoor ook niet geruster geworden zijn en meer (zeer) uitgebreid diagnostische onderzoek, inclusief academisch consult, wordt ingezet.
Natuurlijk is een eenmaal ingezet diagnostisch traject niet of nauwelijks te stoppen als wij als artsen en consumenten niet bereid zijn kritisch iedere vervolgstap te evalueren. Het kernprobleem ligt niet bij kennis en kunde van de professional, maar essentieel is wel de communicatie tussen de actoren en de moed om af te wachten. De onzekerheid van de patiënt of de ouders hoort hier niet bepalend te zijn. Het is de huisarts, die op grond van zijn pluis- of niet-pluisgevoel, rekening houdend met alle factoren, inclusief kostenoverweging, de afweging maakt. Maar hij moet ook durven te abstineren.
Ik denk dat Klink wel degelijk een punt heeft en ik wens de beroepsgroep toe hierin maximaal te investeren. Het kan inderdaad gaan om miljarden euro’s.
Rob Voss
doktersassistent, Tilburg
Overbehandeling is vaak onvermijdelijk, MC nummer 46. Vaak wel ja, maar vaak ook niet. Als ik toch zie hoe vaak "blind" een ambulance wordt ingezet op de HAP dan is er gewoon sprake van veel overbehandeling. Ik zal u enkele voorbeelden noemen, vrouw..., 53 jaar belt op zaterdagavond 23.45u. Ze heeft de hele dag pob pijn komt aanvalsgewijs en straalt niet uit. Niet transpireren en geen cordiale vg. Toch is hier direct een ambulance voor ingezet, vrouw is meegenomen en onderzocht in het ziekenhuis en u raadt het al als slimme dokters wat eruit kwam: galstenen natuurlijk. Een assistent cardiologie stond er laatst op dat iemand met AF zonder pob en met verder normale controles per ambulance naar het ziekenhuis moest. Dan wordt het voor een huisarts al heel moeilijk om daar nog van afbet wijken. En zo kan ik nog wel even blijven voordragen uit eigen werk.
Er is met name op de huisartsenposten gewoon heel veel indek-geneeskunde, waar we tien jaar geleden nog pob en klachten als decompensatie vaak thuis oplosten moet dat nu allemaal of toch wel erg vaak per ambulance. Niet alleen wordt het daardoor uiteraard VEEL duurder maar u als arts moet zich ook eens realiseren dat u de patiënt de stuipen op het lijf jaagt. Immers, mensen bellen naar de HAP en als de dokter dan besluit dat er meteen een ambulance moet rijden dan zal het wel heel erg zijn, denkt de patiënt. En ik heb er minder voor gestudeerd dan u maar dat lijkt mij niet zo goed voor de gezondheid. Dus huisartsen, heb eens wat meer vertrouwen in je eigen werk en ga in geval van twijfel gewoon zelf kijken en er zullen heel wat mensen zoals nog maar tien jaar geleden gewoon thuis kunnen blijven.
J.T.A. te Gussinklo
IVoormalig Internist, ZWOLLE
Zeer interessante casus.Ik onderschrijf de opmerkingen van Solko Schalm in dit kader. Misschien tijd voor een verplichte 'second view', zoals elders wel gebruikelijk. Is er overwogen om (met verzekerde gegevens van zorgverzekeraar) een financiele par...agraaf toe te voegen? Uit ervaring weet ik dat dit goed mogelijk moet zijn. Anders alsnog!! Eventueel tot overleg bereid.
J. Nihom
neuroloog, ENSCHEDE
Geheel onbedoeld illustreert collega del Canho met haar casus het gelijk van oud-minister Klink (MC46/2602). Zij beschrijft de heilloze weg van escalerende (radio)diagnostiek waarbij de patiënt uit beeld geraakt. Inderdaad is deel van onze profession...ele opdracht het omgaan met onzekerheden. Ik besef goed dat dat in de pediatrie lastiger kan zijn dan bijvoorbeeld in de volwassenen-neurologie die ik bedrijf. Maar de contra-productiviteit van ons defensieve handelen kent iedere dokter uit de dagelijkse praktijk. Professioneel en dus verantwoord omgaan met onze onzekerheden; dat zijn wij verplicht aan de maatschappij en juist ook aan onze patiënten. De casus schetst fraai de negatieve gevolgen voor een VOMIT. Het alternatief: met empathie en aandacht volgen,af en toe wat meer tijd nemen en geduld betrachten.
Dr. J.Nihom, neuroloog, Enschede
S.W. Schalm
maag-darm-leverarts, ROTTERDAM
Rivka
Prachtig geschreven artikel en fraai beschreven casus zoals wij allemaal er velen kennen. Ook de diagnose VOMIT(victim of medical imaging technology)lijkt te kloppen. Al 10 jaar geleden werd hierover geschreven in het New England Journal Medici...ne, met grafieken die tonen dat radiologen hun omzet met 10% per jaar opkrikten bij een algemene jaarlijkse groei van 2%. Een groot deel van de radiologie uitslagen introduceert onzekerheid en nieuwe, meestal onnodige onderzoeken. Klink heeft dus helemaal gelijk. De oplossing, gebaseerd op ervaring van jaren: elke uitslag van een foto waarin onzekerheid door een radioloog wordt aangegeven samen met de radioloog bekijken, met het verzoek tot een herziening van het verslag in > 90%.
Veel succes,
Solko Schalm
J.E. Romeijn
jeugdarts KNMG, APELDOORN
Interessante casus. Hoe is de eerste verwijzing verlopen? Via consultatiebureau? Wij zien nogal wat kinderen met cefaal hematomen en ook met andere kleine zwellingen op het hoofd. Cefaal hematomen verwijs je natuurlijk niet door. Andere kleine zwelli...ngen wacht je meestal in elk geval een periode af of ze progressief zijn. Maar ja, niet goed afgrensbaar, vast aan schedel, dan toch vaak een keer naar de huisarts. Volgens mij verwijzen de huisartsen niet altijd door, maar ben benieuwd naar hun mening. Voor mij als jeugdarts wel een eye-opener wat er allemaal na je verwijzing kan gebeuren. Afwachten met goede en frequente monitoring zoals dat in de jeugdgezondheidszorg kan gebeuren lijkt mij wel een goede optie. Of nemen we dan toch te veel risico??
S. Wierckx-Mentink
huisarts, DRIEBERGEN-RIJSENBURG
Het is ook interessant om te beseffen wat de redenen zijn om geen risico te willen lopen. Dan denk ik onder andere aan dat je als dokter de patient niet wil schaden om een potentieel ernstige aandoening te missen. Maar ook omdat je geen tuchtrechtzaa...k wil hebben omdat je voor het missen van een (ernstige) diagnose een gerede kans hebt op een maatregel. Het verliezen van je reputatie daardoor. De stimulans op servicegericht te handelen wordt ook steeds groter en 'nee zeggen' wordt als klantonvriendelijk ervaren. En ga zo maar door. Natuurlijk moeten we niet stoppen met een patient niet te willen schaden, maar als misschien de andere stimulantia tot overbehandeling/diagnostiek verminderd worden, dan is het makkelijker om "af te wachten" te "verkopen" aan de patient.