MC 06 - Geen stank en geen dank

Na het zien van een tv-uitzending over een effectieve operatieve behandeling van zweethanden spoedde een patiënt zich naar de later door hem aangeklaagde chirurg. Hij had weliswaar geen last van zweethanden, maar van overmatig transpireren in de oksels. De garantie van honderd procent die de chirurg kon geven voor de zweethanden, gold echter niet voor de overmatige zweetproductie in de oksels. Dat werd de patiënt ook van tevoren verteld. De chirurg besprak voorts met hem alle mogelijke bijwerkingen en de voor- en nadelen van de door hem toe te passen thoracoscopische sympathectomie, zoals compensatoir zweten en verminderde transpiratie elders. Hij had de ingreep 45 keer eerder gedaan, weliswaar vooral vanwege zweethanden. De patiënt vond het allemaal prima, behoefde geen bedenktijd en wilde  liever nog vandaag dan morgen worden geholpen.

Eerst werd de grensstreng rechts (van T2 tot en met T4 à 5) verwijderd en enige weken later de grensstreng links (van T2 tot en met T4). Aanvankelijk was de man zeer tevreden, maar dat veranderde toen zich een bonte scala van klachten ontwikkelde. Noch het Regionaal noch het Centraal Tuchtcollege kon deze klachten in verband brengen met de door de chirurg uitgevoerde operatie. Ook van een medisch experiment wilden de colleges niet horen en zij wezen de klachten op alle gronden af.

Opmerkelijk is dat de patiënt door het Centraal Tuchtcollege nog moest worden gewezen op zijn eigen verantwoordelijkheid bij de keuze tot operatie. De beslissing over de ingreep ligt in handen van de patiënt; de verantwoordelijkheid daarvoor kan niet worden verschoven naar de arts. Vanzelfsprekend is het wel noodzakelijk dat de patiënt goed is geïnformeerd. Maar daar ontbrak het in deze zaak niet aan, in welk verband het college ook nog wijst op de in de status gemaakte aantekeningen.

Beslissing in de zaak met nr. 2002/061 van A, wonende te B, appellant, tegen C, chirurg, wonende te D, verweerder in hoger beroep, advocaat mr. A.H. Lodder te Amsterdam.

1. Verloop van de procedure

Appellant - hierna te noemen klager - heeft op 2 maart 2000 bij het Regionaal Tuchtcollege te ‘s-Gravenhage tegen verweerder - hierna te noemen de arts - een klacht ingediend. Bij beslissing van 22 januari 2002 heeft dat College de klacht afgewezen.

Klager is van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen. De arts heeft in beroep een verweerschrift met producties ingediend. De zaak is in beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal College van 1 oktober 2002, waar zijn verschenen klager alsmede de arts, bijgestaan door mr. Lodder. Mr. Lodder heeft het verweer toegelicht aan de hand van een pleitnotitie die zij aan het Centraal College heeft overgelegd.

2. Beslissing in eerste aanleg

2.1. Klager is door de arts geopereerd teneinde de extreme transpiratie in zijn oksels permanent te doen stoppen.

Klager heeft de arts met betrekking tot die ingreep de volgende verwijten gemaakt:

1. De arts heeft klager voorafgaand aan de operatie onvoldoende voorgelicht, waardoor klager de voor- en nadelen van de operatie niet goed heeft kunnen afwegen.

2. De arts heeft een groter gebied transpiratievrij gemaakt dan voorafgaand was besproken.

3. Klager heeft last van ernstige bijverschijnselen.

4. De arts heeft onvoldoende actie ondernomen toen bleek dat klager ontevreden was over het experiment.

2.2. De arts heeft gemotiveerd verweer gevoerd.

2.3. Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn voormelde beslissing de volgende overwegingen ten grondslag gelegd.

Het College heeft geen aanwijzingen gevonden om aan te kunnen nemen dat de arts klager onvoldoende heeft ingelicht over de aard van de te verrichten ingreep en de mogelijke gevolgen daarvan. In dit verband verwijst het College mede naar de daaromtrent gemaakte aantekeningen in de status (zie 16 maart 1996) en in de brief van de arts aan de huisarts van klager van 8 maart 1996.

De operatie is naar het inzicht van het College lege artis uitgevoerd. Dat als gevolg daarvan een groter gebied van klagers lichaam niet meer transpireert, kan de arts niet worden aangerekend. De operatie brengt dit veelal mee. De arts kan dit niet beïnvloeden. De door klager verder genoemde bijverschijnselen, zoals weergegeven in de punten 6 tot en met 10 van bijlage 4 van zijn klacht, kan het College niet in verband brengen met de operatie die de arts verrichtte.

Er is geen aanwijzing dat sprake is geweest van een medisch experiment.

Aan klager is - evenals in andere soortgelijke gevallen te doen gebruikelijk - gevraagd of de gegevens mochten

worden gebruikt voor een eventueel te houden onderzoek. Indien dat onderzoek zou hebben plaatsgevonden, zou klager hieraan voorafgaand nogmaals om toestemming zijn gevraagd. Van een dergelijk onderzoek is het echter niet gekomen.

Ten slotte merkt het College op dat de arts na afloop van de operatie weinig anders had kunnen doen dan hetgeen hij heeft gedaan, namelijk uitvoerig de klachten met klager bespreken. De gevolgen van de operatie zijn immers onomkeerbaar. Het College verwerpt derhalve de stelling dat de arts actie had moeten ondernemen naar aanleiding van de medische klachten van klager.

3. Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal College uit van de volgende feiten en omstandigheden.

Na het zien van een televisie-uitzending over behandeling van zweethanden heeft klager de arts op 6 maart 1996 poliklinisch geconsulteerd en de arts gevraagd hem te opereren vanwege klachten van overmatig transpireren in de oksels. Klager vroeg om onmiddellijke plaatsing op de operatielijst en wilde geen bedenktijd.

Bij brief van 8 maart 1996 heeft de arts aan de huisarts van klager, E te F, geschreven:

’Op 6-3-96 zag ik bovengenoemde patiënt, die hulp zocht naar aanleiding van de uitzending op de Belgische televisie over zweethanden voor zijn problemen, de hyperhydrosis axillaris.

Ik heb uitgebreid met patiënt besproken hoe de operatie in zijn werk gaat en heb alle voors en tegens onder de loep genomen en hem daarna op zijn verzoek op de opnamelijst gezet voor een thoracoscopische sympathectomie beiderzijds.’

Op 16 maart 1996 heeft de arts bij klager een thoracoscopische sympathectomie rechts verricht. Zoals staat vermeld in het verslag is bij deze operatie de grensstreng verwijderd van T2 tot en met T4 à 5. De thoracoscopische sympathectomie links heeft de arts verricht op 7 mei 1996. Toen is blijkens het desbetreffende operatieverslag de grensstreng verwijderd van T2 tot en met T4.

Op 22 mei 1996 heeft een poliklinische controle plaatsgevonden. Klager heeft bij die gelegenheid de arts een door hem geschreven brief d.d. 21-5-’96 overhandigd. Aan het slot van die brief staat het volgende:

’10. Als laatste mijn bewondering voor het feit dat bij de ingrepen precies het goede is behandeld en niet dat er een andere spier of zenuw o.i.d. is geraakt!’

De brief is ondertekend met:

’Een tevreden patiënt, A.’

Bij brief van 10 januari 1997 heeft de arts aan de medisch adviseur van de G geschreven:

’Patiënt kwam bij ons op de polikliniek op 6-3-96 met als klacht hyperhydrosis axillaris beiderzijds. Hierover had hij uitgebreide informatie gekregen via een teledocumentaire betreffende zweethanden. Bij patiënt bestond inderdaad een duidelijke hyperhydrosis axillaris beiderzijds met dien verstande dat dit soort klachten zeer moeilijk te objectiveren zijn.

De behandeling die wij chirurgisch toepassen t.a.v. hyperhydrosis van de bovenste extremiteiten is een thoracoscopische sympathectomie. Patiënt is hiervan volledig op de hoogte gesteld en er werd op 16-04-96 een thoracoscopische sympathectomie rechts verricht, gevolgd door een thoracoscopische sympathectomie links op 7-5-96.

De resultaten postoperatief t.a.v. de hyperhydrosis axillaris zijn goed. Het totaalresultaat wordt door de patiënt minder beoordeeld, omdat hij duidelijk last heeft van compensatoir zweten, waarbij hij met name last heeft van een verhoogde zweetproductie op de thoraxwand en rug. Wij hebben dit postoperatief uitgebreid met elkaar doorgesproken en hij beseft heel goed dat dit tevoren als risico aan hem is gemeld, maar dat hij door zijn psychische fixatie op de hyperhydrosis axillaris dit gevolg heeft onderschat.’

Klager heeft de polikliniek van de arts op 26 augustus en 7 oktober 1996 alsmede op 17 maart 1999 nog poliklinisch bezocht. Bij die gelegenheden heeft de arts met klager gesproken over diens klachten. Er heeft toen geen lichamelijk onderzoek plaatsgevonden.

4. Beoordeling van het hoger beroep
4.1. Met zijn beroep beoogt klager de in eerste aanleg geuite klachten in volle omvang ter beoordeling aan het Centraal College voor te leggen.

4.2. De arts heeft gemotiveerd verweer gevoerd en geconcludeerd tot afwijzing van het beroep.

4.3. De arts heeft ter zitting gedetailleerd uiteengezet dat hij klager tijdens het poliklinisch consult van 6 maart 1996 uitvoerig heeft geïnformeerd over de te verrichten ingreep, de mogelijke bijwerkingen en de voor- en nadelen ervan. Deze informatie was mede gebaseerd op de ervaring die hij had opgedaan bij het verrichten van ongeveer 45 eerdere operaties wegens overmatig transpireren. Weliswaar ging het bij de eerder door de arts uitgevoerde operaties hoofdzakelijk om behandeling van zweethanden, maar de bij klager uit te voeren operatie was technisch identiek aan die eerder uitgevoerde operaties. De arts heeft voorts aangegeven dat hij klager heeft verteld dat de kans dat de handen droog worden honderd procent is en dat in een groot aantal gevallen ook vermindering van transpiratie in de oksels optreedt. Hij heeft naar zijn zeggen ook verteld dat het ook kan gebeuren dat het transpireren op het hoofd afneemt en compensatoir zweten optreedt. Klager heeft - aldus nog steeds de arts - bij het eerste consult direct te kennen gegeven graag geopereerd te willen worden, hij wilde onmiddellijk op de opnamelijst worden geplaatst en wilde geen nadere bedenktijd. Klager heeft deze lezing niet of onvoldoende bestreden, zodat zij voor juist moet worden gehouden.
Het Centraal College heeft, gelijk het Regionaal College, ook overigens geen aanwijzingen kunnen vinden dat de arts klager onvoldoende heeft voorgelicht. De eerste klacht is derhalve terecht ongegrond verklaard.

4.4. Ook ten aanzien van het tweede verwijt oordeelt het Centraal College dat het Regionaal College op juiste gronden heeft beslist dat de arts niet kan worden aangerekend dat als gevolg van de operatie een groter gebied dan beoogd niet meer transpireert. Zoals de arts heeft aangevoerd, zijn de bij de eerdere operaties behaalde resultaten en de uit de literatuur kenbare gevallen gebaseerd op overmatig zweten in de handen en betroffen die niet het okselgebied, zodat het resultaat van de operatieve ingreep voor klager minder goed voorspelbaar was, welk gegeven de arts - naar hij heeft verklaard en klager onvoldoende heeft betwist - ook tevoren met klager heeft besproken.

4.5. Ten aanzien van bijwerkingen kan de arts naar het oordeel van het Centraal College evenmin een verwijt worden gemaakt. Zoals hiervoor is overwogen zijn de mogelijke bijwerkingen van de ingreep tevoren door de arts met klager besproken en heeft klager desondanks besloten de ingreep te ondergaan. Klager heeft nog opgemerkt dat als bijwerking ontregeling van de thermoregulatie is opgetreden en dat de arts hem daarvoor had moeten waarschuwen.

Volgens het Centraal College zijn er echter geen aanwijzingen dat de operatieve ingreep van invloed heeft kunnen zijn op klagers thermoregulatie, in die zin dat deze over het geheel genomen zou zijn verminderd of juist toegenomen.

Ook de overige klachten (oververhitting van en blaarvorming op de handen, zenuwbeschadiging van de linkerbovenhand, duizelingen, vermoeiingsverschijnselen in de handen) kan het Centraal College niet in verband brengen met de door de arts uitgevoerde operaties.

4.6. Het verwijt dat de arts klager in verband met diens klachten niet heeft onderzocht, kan evenmin slagen. Naar het oordeel van het Centraal College heeft de arts voldoende inzichtelijk gemaakt waarom hij ervan heeft afgezien klager in verband met diens klachten na de operatie lichamelijk te onderzoeken. Lichamelijk onderzoek kon immers niet leiden tot behandeling nu de bij klager uitgevoerde ingreep onomkeerbaar is. Toen klager na de ingreep met klachten kwam, heeft de arts, naar het oordeel van het Centraal College, redelijkerwijs mogen besluiten van het verrichten van nader lichamelijk onderzoek af te zien.

4.7. Juist is dat de arts aan klager heeft gevraagd of hij bereid was om aan een mogelijk patiëntenonderzoek mee te werken. Dit onderzoek is echter nooit van de grond gekomen omdat het aantal verrichte operaties daarvoor te gering is gebleven. Er is echter geen aanwijzing dat het hier zou gaan om een medisch experiment zoals door klager is betoogd.
Ook dit verwijt is door het Regionaal College derhalve terecht ongegrond verklaard.

4.8. Klager heeft zich ten slotte ter zitting van het Centraal College nog op het standpunt gesteld dat de arts, als deskundige, de afweging had moeten maken of de operaties bij klager moesten worden uitgevoerd. Klager verliest daarbij uit het oog dat hij als patiënt in deze kwestie, waar het ging om een keuze-operatie, een eigen verantwoordelijkheid had en dat de uiteindelijke beslissing over de ingreep bij hem berustte. Feiten of omstandigheden die op dit punt tot een ander oordeel hadden kunnen leiden, zijn niet gesteld of gebleken.

4.9. Al het voorgaande leidt tot de conclusie dat het Regionaal College naar het oordeel van het Centraal College op goede gronden heeft beslist dat de klacht van klager in alle onderdelen moet worden afgewezen. Het beroep dient derhalve te worden verworpen.

5. Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verwerpt het beroep.

Deze beslissing is gegeven in Raadkamer door: mr. H. Uhlenbeck-Lagerweij, voorzitter; mr. H.L.C. Hermans, mr. E.J. van Sandick, leden-juristen; dr. A.G.C. Bauer, dr. J.A. Zonnevylle, leden-beroepsgenoten; mr. C.M.J. Wuisman-Jansen, secretaris en uitgesproken ter openbare zitting van 19 november 2002, door mr. R.A. Torrenga, in tegenwoordigheid van de secretaris.