‘Wij zijn geen risicomijders’

Herre Kingma over zijn ideaalbeeld van de controle op de gezondheidszorg

Voor een inspectie die alleen uit juristen bestaat, zou Inspecteur-Generaal voor de Gezondheidszorg Herre Kingma nooit kiezen. Dat aan de andere kant collegialiteit van ‘inspecteur-vakbroeders’ de kritische blik kan vertroebelen, erkent hij. ‘Maar je hebt nu eenmaal mensen nodig die in staat zijn inhoudelijk te oordelen.’

Wat leidt tot schade voor de burger? Dit is heden ten dage het uitgangspunt van de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Bij de onlangs in het nieuws gekomen calamititeiten waarbij meer dan ernstige schade optrad - twee overleden baby’s in respectievelijk het Universitair Medisch Centrum Utrecht en het dr. J.H. Jansenziekenhuis in Emmeloord - was de inspectie dan ook nauw betrokken. Over deze zaken wil Inspecteur-Generaal Herre Kingma niet (nogmaals) in detail treden. Wel wil hij aangeven hoe hij deze kwesties ziet in het licht van het uitgangspunt van de inspectie.

De machtsmiddelen die de inspectie nu heeft, zijn overreding en overtuiging, en het geven van een bevel. Daarnaast kan de inspectie adviseren tot een aanwijzing, waarover de minister van VWS vervolgens beslist. Dit laatste was in de kwestie met de IJsselmeerziekenhuizen het geval. De inspectie adviseerde toenmalig minister Borst om de IJsselmeerziekenhuizen te verbieden belangrijke besluiten over de toekomst te nemen totdat een onafhankelijke commissie haar licht over de kwestie had laten schijnen. Borst nam het advies over en stelde de commissie-Kraaijeveld in (zie ook pagina 1895).

Boetes

Tussen overreden en overtuigen én het geven van bevel zit volgens Kingma te veel ruimte. Een systeem met boetes, zoals hij onlangs voorstelde, moet die leemte opvullen. Kingma sluit niet uit dat het met de IJsselmeerziekenhuizen anders was gelopen als het boetesysteem al had bestaan. ‘De boetes komen niet in plaats van een bevel, maar zijn bedoeld om eerder te kunnen optreden. Daarmee kun je in een vroeger stadium laten zien dat het je menens is.’

Een meer indirecte methode van de inspectie om haar doel te bereiken is het openbaar maken van haar bevindingen. Hoewel de inspectie daar de laatste tijd steeds vaker voor kiest, meent Kingma dat dit bij de IJsselmeerziekenhuizen één keer te weinig is gedaan. Het eerste advies tot een aanwijzing aan minister Borst is wel publiekelijk bekend. Het advies tot een aanwijzing dat de inspectie in september gaf, is niet openbaar gemaakt. De inspectie adviseerde minister Bomhoff om het ziekenhuis te verplichten de aanbevelingen van de commissie-Kraaijeveld over te nemen. Bomhoff nam het advies niet over, maar greep in in de samenstelling van de Raad van Toezicht. Kingma: ‘Achteraf gezien hadden we wel openbaar moeten maken dat we de minister een advies tot aanwijzing hadden gegeven. Voor gezondheidszorginstellingen is openbaarmaking namelijk ook een sanctie.’

Had de inspectie in september wel besloten om ruchtbaarheid te geven aan het advies, dan had Bomhoff wellicht het advies niet in de wind geslagen. ‘Maar de inspectie is er natuurlijk niet om de druk op een minister op te voeren’, reageert Kingma. ‘Wij zijn een apolitiek orgaan. In tegenstelling tot andere ambtenaren die hun minister uit de problemen trachten te houden, zijn wij geen risicomijders. De aard van het werk van een inspecteur betekent nu eenmaal dat je risico’s opzoekt. Maak je die risico’s openbaar, dan kan dat terugslaan op de minister. Bij nogal wat rapporten die wij uitbrengen, wordt de minister naar de Kamer geroepen. Dat is onlosmakelijk verbonden met de staatsrechtelijke spanning die bestaat in de verhouding tussen de inspectie en de minister. De inspectie oordeelt onafhankelijk, maar de minister is wél verantwoordelijk voor de inspectie.’

Kingma vindt niet dat een constructie waarin de staatsrechtelijke spanning zou verdwijnen meer voordelen biedt dan nadelen. ‘Ten eerste zijn we in Nederland niet zo dol op machtige organen die niet controleerbaar zijn. Ten tweede zijn we een orgaan dat zich met de inhoud bezighoudt. Het kabinet vindt ook dat dit zo moet zijn. De inspecties zijn de oren en ogen van de minister: de antenne, gericht op het veld. Tegelijkertijd zijn wij de angel voor de beroepsbeoefenaren en de instellingen, waar wetten worden overtreden of waar geaccepteerde normen met voeten worden getreden. Maar die angel kan soms ook een gevraagd of ongevraagd advies zijn aan de minister, waar het beleid is tekortgeschoten.’ De drie ministers die Kingma in de afgelopen drie jaar heeft ‘overleefd’, hebben nog nooit iets tegen deze keuze ingebracht.

Mocht Kingma zelf de volgende minister van VWS worden – zijn naam valt regelmatig - dan zal hij de ogen en oren van de inspectie er vast graag bij hebben. Zelf wil hij er niet meer over zeggen dan dat dit geen baan is waar je naar solliciteert.

Openheid

In de zaak-Charlotte Floor heeft de inspectie besloten geen tuchtzaak aan te spannen tegen cardioloog H. De complexiteit van de zaak zou niet aansluiten bij het tuchtrecht, dat zich richt op individuen. Kingma gaf eerder te kennen dat hij de logica achter de beslissingen van zijn inspecteur wel kon volgen, maar dat het wellicht ook anders had gekund.

In zijn algemeenheid vindt hij bovendien dat de inspectie meer zaken bij het tuchtrecht moet aanbrengen. ‘Het zou goed zijn om het percentage ontvankelijke klachten te verhogen. De meeste klachten van patiënten, zo’n 80 procent, worden afgewezen, terwijl de klachten die wíj aandragen juist voor 80 procent wel gegrond worden verklaard. Beroepsbeoefenaren moeten zo min mogelijk worden lastiggevallen met klachten die uiteindelijk worden afgewezen. Dat wreekt zich. Voor de arts is dat een aanslag op zijn integriteit en bovendien een belasting in tijd. Maar ook voor de patiënt is het niet goed. Die voelt zich afgewezen.’

Dat Kingma meer uniformiteit wil brengen in de werkwijze van de inspectie, is al langer bekend. Bij het aanmelden van tuchtzaken gaat hij de daad bij het woord voegen. ‘In de keuze voor het aanbrengen van een zaak bij de tuchtrechter hebben inspecteurs een mate van onafhankelijkheid die is te vergelijken met die van een officier van justitie. Intern moet daarover meer worden gecommuniceerd, zodat gelijke gevallen gelijk worden behandeld. Dit betekent in de praktijk dat inspecteurs het College van Hoofdinspecteurs op de hoogte brengen van de zaken waar calamiteiten leiden tot het aanbrengen van een tuchtzaak, maar ook waar dat niet het geval is. Dit betekent dat er een intern rapportagesysteem komt, waarin ook zichtbaar moet zijn waarom het ene geval wél en het andere níet tot een tuchtzaak leidt. Overigens geldt dit ook voor zaken waarbij de afweging wel of geen tuchtzaak helemaal niet wordt gemaakt, maar waarbij onze bevindingen met daaraan verbonden opmerkingen direct rapporteren aan instellingen. Een veel groter deel van het werk van de inspectie bestaat namelijk uit het overreden en overtuigen.’

Nadat Charlotte Floor was overleden, werd in eerste instantie een verklaring van natuurlijke dood afgegeven. Vervolgens kregen de ouders van het kind pas inzicht in de bevindingen van de commissie-Büller na een beroep op de Wet op de openbaarheid van bestuur. Volgens Kingma zou dat anders moeten. Hij is voorstander van het geven van wettelijke bescherming aan artsen die calamiteiten direct melden. Hoe dat in de praktijk moet worden vormgegeven, is nog niet duidelijk. Wel weet Kingma onder welke voorwaarden wettelijke bescherming zou moeten gelden. ‘Een calamiteit moet eerst aan de patiënt worden gemeld. Ook moet de calamiteit aan de directie van het ziekenhuis worden gemeld, die vervolgens de inspectie op de hoogte brengt. Daarnaast moet er een complicatieregistratie op afdelingsniveau, maar liever nog op landelijk niveau worden bijgehouden, waarbij de inspectie de mogelijkheid krijgt om daarin op geaggregeerd niveau te kijken. We zijn niet geïnteresseerd in elk individueel geval.’

Juridisering

In het geval van grove nalatigheid moet volgens Kingma vervolging wel mogelijk blijven. Hij erkent dat hij hiermee direct een nieuw spanningsveld oproept. Dat openheid en een toenemende juridisering met elkaar op gespannen voet staan, is immers duidelijk. De praktijk van nu is bovendien dat verzekeringsmaatschappijen ervoor waken dat artsen toegeven dat er een fout is gemaakt. ‘Aan wettelijke bescherming zou parallel een no fault-systeem, zoals dat in Zweden functioneert, moeten worden ingevoerd. Daar is de schade voor de patiënt in ieder geval gedekt. Daarna wordt pas naar de schuldvraag gekeken. Mijn opvatting is bovendien dat je de trits schade, schuld en schande moet doorbreken. Als je de schade goed regelt, komt de schuldvraag minder snel aan de orde, en dan blijft de schande ook uit.’

De toenemende juridisering is volgens Kingma ook voor de gezondheidszorg een feit. Er zou wat hem betreft bij de inspectie dan ook best wat meer ‘jurist’ en minder ‘dokter’ mogen zijn. ‘De vraag is natuurlijk: wat is een goede inspectie? In sommige landen is er een veel meer juridisch georiënteerde inspectie. Het is een feit dat de juridisering een opmars maakt, ook in de medische wereld. Een uitspraak van de inspectie over een instelling wordt steeds vaker uitgelegd als ‘schade’ die de instelling hierdoor oploopt. Dat betekent dat je goed moet kijken naar de vorm waarin een advies wordt uitgebracht. Dat is iets waarin de juristen over het algemeen veel beter zijn dan de medici, apothekers en verpleegkundigen die wij in dienst hebben.

Dat collegialiteit van ‘inspecteur-vakbroeders’ de kritische blik mogelijk vertroebelt, erkent Kingma. ‘Een arts-inspecteur zal ongetwijfeld eerder begrip hebben voor het disfunctioneren van een collega. Maar je hebt nu eenmaal mensen nodig die in staat zijn om inhoudelijk te oordelen. Voor een inspectie die alleen maar uit juristen bestaat, zou ik dan ook nooit kiezen.’

Mankracht

Kingma heeft zo langzamerhand zijn ideaalbeeld van de controle op de gezondheidszorg geschetst. De vraag is hoe realistisch dat is. Drie weken geleden brachten verschillende kranten als nieuws dat het in de toekomst wellicht voor gezondheidszorginstellingen  weer verplicht wordt om calamiteiten aan de inspectie te melden. In feite is dit een wetsvoorstel dat minister Borst – na een eerder verzoek hiertoe van de inspectie te hebben afgewezen - afgelopen zomer deed. Hoe het ook zij, mocht dit wetsvoorstel worden aangenomen, dan zal de interne rapportering van calamiteiten nog meer mankracht vergen. Zeker als de gezondheidszorginstellingen zich houden aan de strikte definitie van calamiteiten. Dit zijn namelijk alle onverwachte gebeurtenissen met een voor de patiënt schadelijk gevolg.

Keer op keer roept Kingma om meer mankracht. Hij is hierbij gewapend met het rapport van de commissie-Abeln die advies over de inspectietaken heeft uitgebracht aan het ministerie. Bij de begroting van het ministerie van VWS is vorige maand zelfs duidelijk geworden dat de inspectie in de komende vier jaar vijftien man moet inleveren in het kader van de zogeheten efficiencytaakstelling.

‘We hebben al naar onze prioriteiten gekeken en zullen dat blijven doen. De acceptatie van zelfregulatie met betrekking tot het Reclamebesluit heeft de discussie over onze kerntaken en prioriteiten gesmoord. We zijn gered door de bel.’

Ook het invoeren van gelaagd toezicht moet de efficiëntie verhogen. Van gezondheidszorginstellingen wordt straks geëist dat ze informatie leveren over indicatoren voor kwaliteit, veiligheid en prestaties. Deze risicogegevens vormen dan de leidraad voor inspectiebezoeken, die naast verrassingsbezoeken zullen plaatsvinden. ‘Maar met efficiëntie alleen redden we het niet. Kijk maar naar de opkomst van privé-klinieken. Honderd kleine instellingen betekenen voor ons gewoon meer werk dan tien grote. We zullen daarom de wetten die we handhaven nogmaals onder de loep nemen en de door de politiek gewenste handhavingniveaus daartegen afzetten. Dat maakt onze tekorten zichtbaar en dan kan de politiek op basis van die gegevens beslissingen nemen.’

Politieagent

’Op het gebied van patiëntveiligheid loopt Nederland enorm achter’, vervolgt Kingma. ‘In andere landen is men al veel verder. Er zijn ook artsen die menen dat het geen zin heeft om aan patiëntveiligheid te werken. Dat het de scherven zijn die onlosmakelijk verbonden zijn met het risicovolle karakter van het werk. Anderen menen dat je er wel degelijk iets aan kunt doen. Ik behoor tot de laatste groep.’

Vindt Kingma zijn werk, waarbij hij in de ogen van sommige collega’s toch de politieagent is, eigenlijk wel leuk? ‘Er zijn vast artsen die mij helemaal niet meer als collega beschouwen. Maar je hebt toch bij de inspectie mensen nodig die weten wat er speelt in de medische wereld. Ik heb er op een gegeven moment voor gekozen om vanuit een ander positie iets aan de kwaliteit van de gezondheidszorg te doen.’

De term ‘leuk’ past volgens Kingma niet bij zijn werk. ‘Ja, ik mis de patiëntenzorg, maar ik heb geen enkele spijt van mijn keuze. Ik ben, net als toen ik nog als cardioloog praktiseerde, met zaken bezig die er voor de burger van Nederland echt toe doen.’

Links:

Artikelen over de crisis in de IJsselmeerziekenhuizen verschenen in Medisch Contact

Persberichten van de Inspectie voor de Gezondheidszorg over dit onderwerp

IGZ verzoekt minister om aanwijzing IJsselmeerziekenhuizen, 13 juni 2002