‘Ons zorgstelsel is vooral erg flexibel’

In een Zoom-interview wil Patrick Jeurissen die analyse graag toelichten. Maar hij staat eerst nog even stil bij het veel gesmade begrip marktwerking. Het is, vindt Jeurissen, vooral een term die het goed doet in de politieke retoriek. ‘Het zet het politieke debat op scherp, zowel bij voor- als tegenstanders. Hoewel de eersten de laatste jaren eigenlijk vooral zeggen dat het niet bestaat.’ Jeurissen denkt dat iedereen wel weet dat het in de zorg niet om een ‘echte’ markt gaat. Immers als het stelsel goed ingericht zou zijn, dan zou rationele inkoop door de verzekeraars tot optimale budgettaire uitkomsten moeten leiden. Maar praktijk en theorie lopen hier ver uiteen, merkte hij onlangs op in het Financieele Dagblad. ‘Het is politiek gezien niet reëel om over 10 tot 12 procent van de economie te zeggen: dat laat ik zonder budgetplafond aan de markt over.’

Kijk ook naar de covidpandemie: het stelsel is in deze periode voor een groot deel buiten werking gezet: ‘De overheid spande allerlei financiële vangnetten in de zorg. Wat je daaraan vooral ziet, is dat we een zeer flexibel zorgstelsel hebben dat allerlei aanpassingen toelaat.’

Nog een kloof tussen praktijk en theorie: gereguleerde marktwerking was bedoeld om kwaliteitsbevorderend te werken, via selectieve inkoop door de zorgverzekeraars. Dat is niet van de grond gekomen.

‘Nee, en toch is de kwaliteit van de zorg nu beter dan tien jaar geleden, en toen was die ongetwijfeld beter dan tien jaar daar weer voor. We hebben geen bewijs gevonden dat marktwerking daaraan ten grondslag ligt. Ik zou de stelling dus ook niet kunnen verdedigen dat we met een ander zorgsysteem een veel mindere kwaliteit zouden hebben gehad. Het idee dat je kunt inkopen op kwaliteit is meestal naïef. Kwaliteit is heel erg iets van nieuwe technologieën en van de beroepsgroep; het komt tot stand in de interactie tussen zorgverleners en patiënten. Vijftien jaar na invoering van het huidige stelsel kun je zeggen dat de invulling meer gaat over de kosten dan over kwaliteit.’

Er is toch altijd een spanningsveld tussen kostenreductie en kwaliteits­verbetering?

‘Dat is een interessant punt. Dat speelt nu: denk aan begrippen als “passende” of “zinnige zorg” en “de juiste zorg op de juiste plek”. Zorg dus die én beter én goedkoper is. Maar meestal kost meer kwaliteit ook meer geld. Denk aan de investeringen in de verpleeghuizen of aan de inzet van dure geneesmiddelen. In het regeerakkoord staat met zoveel woorden dat als meer passend gebruik en meer zinnige zorg niet via de zorginkoop worden geregeld, het kabinet gaat kijken naar de rol van het Zorginstituut en de NZa om zo knopen door te hakken. Passende zorg is dus ook een politieke zaak. Je zou dat ook kunnen zien als een stap terug of vooruit, het is maar waar je staat in het debat, richting publieke sturing van de zorg. En dat is op zichzelf weer een bewijs van de flexibiliteit van ons zorgstelsel.’

‘Dat de zorg momenteel onbetaalbaar is, klopt niet’

De totale uitgaven aan zorg in Nederland bedroegen in 2019 ongeveer 101 miljard, ofwel 6000 euro per persoon. Als deze trend doorzet loopt dat tot 2060 op tot 16.000 euro. Die stijging afremmen lukt volgens de WRR niet met ‘Juiste Zorg op de Juiste Plek’, digitalisering en technologische innovatie.

‘Dat we daarom een keer keuzes moeten maken, daar heeft de raad gelijk in. Maar je kunt in een vergrijzende samenleving niet elk jaar een beetje minder zorg leveren. Wat je wel kunt doen is eenmalig een slice ongepast gebruik eraf snijden. Op een gegeven ogenblik heb je dat laaghangend fruit in termen van doelmatigheid echter wel geplukt. Wat doe je dan? Tja, dan kom je toch weer op een groeipad uit dat rekening houdt met de vergrijzing en de komst van nieuwe technologieën: zo’n 2,5 procent volumegroei per jaar. Daar zitten we nu onder, zeg ik er maar snel even bij. Daar komt bij: ziekenhuizen maken weliswaar een omslag naar meer zinnige zorg, maar lopen op den duur toch ook tegen vaste kosten aan – kijk naar wat er momenteel met Bernhoven gebeurt (zie MC 06/2022: 10, red.). Bovendien: dat de zorg momenteel onbetaalbaar is, klopt niet. Wij laten in ons boek zien dat het in de afgelopen acht tot negen jaar qua kosten ongelooflijk goed is gegaan in de curatieve sector. Er is zelfs sprake van, zoals wij dat noemen, “budget­ónderschrijdingen”. Sinds 2012 gaat het op de begroting van VWS om een cumulatief bedrag van bijna 16 miljard euro. Dat komt door de scherpe zorginkoop door zorgverzekeraars. Maar niet bij de ziekenhuizen. Die staan bij onderhandelingen vrij sterk tegenover zorgverzekeraars. Dat geld komt vooral van de ggz, de thuiszorg, huisartsenzorg en de apothekers.’

Dat sommige zorgverleners in de eerste lijn uit ergernis spreken van ‘zorgverziekeraars’ en ‘tekenen bij het kruisje’, is dus niet zo raar.

‘Het gaat om de sectoren waarvan je zou zeggen: die moeten juist meer te doen krijgen. Die slag wordt in ieder geval in budgettair opzicht niet gemaakt. Of er ook minder of zelfs te weinig zorg wordt geleverd, is moeilijk te zeggen. Wel liepen de wachttijden in de laatste paar jaar voor corona weer licht op. In ieder geval benutten de zorgverzekeraars de financiële ruimte onvoldoende voor de substitutie van zorg.’

Drie elementen van het stelsel vragen volgens u om verbetering: de hoge bureaucratische lasten, de zorg voor patiënten met multimorbiditeit en de hoge kosten van de derdelijnszorg. In Zorgvisie noemde u dat de Bermuda­driehoek van de Nederlandse zorg. Hoe zit dat?

‘Het is een wetmatigheid dat zorgsystemen die privaat georganiseerd zijn altijd hoge administratieve lasten hebben. In ons land zijn ze echter wel erg hoog, ook in internationaal perspectief. Zeker 40 procent van het totale zorgbudget wordt niet uitgegeven aan directe patiëntenzorg. Huisartsen zijn wekelijks zo’n 25 uur bezig met het wegwerken van administratie. Die last wordt veroorzaakt door fragmentering van de zorg, de verschillen tussen epd’s, medische registraties, zoals de kwaliteitsdata waar verzekeraars, inspectie en toezichthouders om vragen. Van die last kan best een paar procent af, dat scheelt al een paar miljard. Maar belangrijker nog is dat het de intrinsieke motivatie van zorgprofessionals bedreigt: we weten dat mensen die het nut van hun handelen niet zien, gedemotiveerd raken en dan afhaken of verzuimen. Terwijl je hun intrinsieke motivatie ook kunt zien als het gratis rendement op je investering.’

Dat de verzuimcijfers in de zorg – ook los van de covidpandemie – hoog zijn, baart Jeurissen daarom grote zorgen: ‘Die zouden een belangrijke toetssteen voor het gevoerde beleid moeten zijn.’

Tweede punt is dat het zorgstelsel nog steeds is georganiseerd alsof patiënten maar één aandoening hebben, terwijl de vergrijzende populatie anders laat zien: ‘Dat vergt veel meer samenwerken, maar dat schuurt met het concurrentieaspect.’

Derde kwestie: ‘We hebben acht umc’s, 26 topklinische ziekenhuizen en een aantal gespecialiseerde ziekenhuizen, en verder derdelijnszorgaanbieders in de ggz en revalidatiecentra. Dan praat je over honderden patiëntengroepen en vaak hoogcomplexe en gespecialiseerde verrichtingen die op allerlei plekken gebeuren – kijk de websites van de umc’s en de topklinische instellingen er maar op na. Als je dat meer wil concentreren – en dat móét gebeuren – dan kun je dat alleen maar voor elkaar krijgen door wederzijds uit te ruilen. Anders ben je altijd verliezers aan het creëren. Dat is ook een zaak van de betrokken professionals overigens.’

‘Helaas heeft preventie geen probleemeigenaar in ons stelsel’

Mooi gesproken, maar juist professionals liggen vaak dwars, zie de recente perikelen rond de concentratie van de kinderhartchirurgie en eerder rond de kinderoncologie.

‘Als men in abstracto concentratie toejuicht, maar in concreto niet wil meedoen, dan wordt het een klassiek Prisoner’s dilemma. Je hebt dan de overheid nodig om knopen door te hakken.’

Is er niet nog een vierde punt: de WRR hamert sterk op preventie om toekomstig beroep op de zorg in te dammen. Is ons zorgstelsel daar wel op ingericht?

‘Eigenlijk niet. We zijn de afgelopen 150 jaar steeds ouder geworden, steeds gezonder en intussen betalen we ook steeds meer voor de gezondheidszorg. Heel veel van die stijgende levensverwachting zat aan de onderkant van de samenleving. Dat deel van de populatie had het meeste baat bij riolering, betere huisvesting, en andere public-healthmaatregelen. Dat is sinds twintig jaar helaas gestagneerd. Terwijl we die balans wel in stand moeten houden. Maar helaas heeft preventie eigenlijk geen probleemeigenaar in ons stelsel.’ 

The market reform in Dutch health care. Results, lessons and prospects door Patrick Jeurissen en Hans Maarse is een uitgave van het European Observatory on Health Systems and Policies.

Het boek is via deze link gratis te downloaden.

Lees ook het artikel 'Hans Feenstra: ‘Bernhoven zoekt 20 miljoen euro’' (Zorgvisie, 26 januari 2022) en bezoek de websites van IQ healthcare, de Academie voor betaalbaarheid van de zorg, en het programma Doen of Laten?