Wees alerter op disfunctioneren
Ontsporingen van medisch specialisten schaden de veiligheid van patiënten
7 reacties
De omgeving waarin medisch specialisten werken, is onvoldoende oplettend en corrigerend ingericht om effectief op te treden. Een doeltreffender systeem met onafhankelijke beoordelingen en hardere sanctiemogelijkheden is wenselijk.
Het imago van de ziekenhuizen heeft de laatste jaren een flinke deuk opgelopen. Medisch specialisten spelen hierin een belangrijke rol. Hoewel – bijvoorbeeld – de cardiologen in Isala een trackrecord hebben van jarenlange uitstekende medische prestaties, komt door mogelijke zelfverrijking, onterechte inclusie van patiënten voor wetenschappelijk onderzoek en/of het onterecht implanteren van medische devices, de patiëntveiligheid direct in het geding.
Zo’n integriteitskwestie beschadigt het aanzien van de medische stand, raakt het imagohart van een ziekenhuis en kan resulteren in een jarenlang zorginfarct. Het ondermijnt niet alleen het vertrouwen van patiënten, hun familie en de verwijzers, maar werkt ook negatief door bij verpleegkundigen, andere zorgmedewerkers van het ziekenhuis zelf en de burgers in de regio.
Daar komt bij dat door veranderde zorgvraagprofielen, toename van dure medische en farmacologische behandelingen, structurele tekorten bij zorgpersoneel en toegenomen energieprijzen de gehele zorg financieel onder druk staat.
Wegkijken
Een ontspoorde situatie zoals bij Isala is geleidelijk ontstaan door grote autonomie van medisch specialisten, blind vertrouwen, wegkijken, privileges gunnen, scheve machtsverhoudingen, onvoldoende transparantie, afhankelijkheid en onvoldoende correctiemogelijkheden. Immers, visitaties van de wetenschappelijke verenigingen, een kaderstelling, zoals een gedragscode, gesteund door de besturen van het ziekenhuis, het medisch-specialistisch bedrijf (msb) en de medische staf lijken gezamenlijk steeds achter de feiten aan te lopen. Nog verbazingwekkender vanwege de bestaande jarenlange (verplichte) professionele evaluatieprogramma’s zoals Individueel/Professioneel Functioneren Medische Specialisten (I/PFMS) of Crew Resource Management-trainingen. Het werkt zelfs niet als een ziekenhuis geaccrediteerd is door de Joint Commission International (JCI), die voor de gedragsregulering van de medische professionals al sinds 2008 ‘zero tolerance’ propageert.1 Bekend uit de Amerikaanse literatuur is dat 3-5 procent van de medische professionals ‘disruptief’ of ‘onprofessioneel’ gedrag vertoont.2 Het probleem is dus internationaal en treft zelfs de meest gerenommeerde instituten. Hoewel het in bepaalde situaties leidde tot escalatie naar de medische staf en de raad van bestuur, valt het falen van de controlemechanismen mogelijk te wijten aan het ontbreken van helder gedefinieerde ‘bewijslast’ en de afwezigheid van effectieve sancties.
Grip krijgen
Het lijkt evident dat dit niet zo kan blijven voortbestaan, maar wie is er eigenlijk in the lead als het gaat om grip te krijgen op de langzaam ontspoorde situatie waarin uiteindelijk onveiligheid voor de patiënt het resultaat is en hoe moet die grip gestalte krijgen? De sleutel voor de oplossing ligt bij de medisch specialisten zelf en is gebaseerd op de verantwoordelijkheden, inherent aan hun professie en voortvloeiend uit hun voorbeeldfunctie.
De beoogde veranderingen vragen om een benadering vanuit twee perspectieven:
1. Het inrichten van een cyclisch monitoring- en verbetersysteem op gedrag.
Veel ziekenhuizen werken met duaal management: een combinatie van management en medische vertegenwoordiging in resultaatverantwoordelijke eenheden (RVE’s). Het inrichten van een cyclisch verbetersysteem van trainings- en onderwijsprogramma’s, en een nalevingsprogramma (met hoor en wederhoor en rapportage), waarin het niet mogelijk is dat ontsporingen van medische professionals onopgemerkt en ‘geaccepteerd’ blijven, lijkt daarbij noodzakelijk. Een verbetersysteem waarin een veilige feedbackcultuur ontwikkeld wordt, binnen vakgroep en RVE, gegeven het al bestaande I/PFMS-programma en het daadwerkelijk toepassen van de JCI-beginselen, met ook voor de gedragsregulering van de medische professionals ‘zero tolerance’. Zo dient er een feedbackcultuur te ontstaan waarin het elkaar aanspreken gewoon wordt. Het is bekend dat juist de zwijgende meerderheid, wel vermoedende collega’s en ‘omstanders’ hier een belangrijke rol vervullen en leiderschap kunnen tonen. Als bij een bepaalde medisch specialist of vakgroep, na het doorlopen van een verbetertraject, geen verbetering optreedt is escalatie naar stafbestuur en/of raad van bestuur onvermijdelijk; vastgelegd in een escalatieprotocol, zoals de I/PFMS dit ook kent, maar dan aangevuld met sancties. Een situatie die in Nederland wellicht ongebruikelijk is, maar in instituten in de Verenigde Staten, na het instellen van een Center for Professionalism and Peer Support, heeft geleid tot ontslag van ‘onverbeterlijken’.
Er moet een feedbackcultuur ontstaan waarin elkaar aanspreken gewoon wordt
2. In bestuurlijke zin: blijft het verstandig de msb’s en de medische staf samen te stellen met medisch specialisten uit eigen huis (de slager keurt zijn eigen vlees)?
Het lijkt niet realistisch dit anders in te richten. Wel zouden excellerende voorstanders van het bovenstaande gedachtegoed niet alleen plaats kunnen nemen in de besturen van het msb of de medische staf, maar ook een voorname leiderschapsrol kunnen krijgen in de genoemde onderwijsprogramma’s en publicrelationsactiviteiten. Zij functioneren dan als vliegwiel om anderen te enthousiasmeren. Een belangrijk aspect hierin is dat medisch specialisten bewust worden gemaakt van hun vaak negatieve beeldvorming en ‘eilandvisie’, waarbij zij onvoldoende verbinding hebben met de regio. De raad van bestuur zal meer betrokken moeten zijn en ook invloed moeten hebben op dergelijke programma’s. De raad draagt zijn eigen verantwoordelijkheid, maar is volledig afhankelijk van de prestaties van de medici: de macht ligt, zo blijkt uit het verleden, immers bij hen. Die prestaties zouden dan veel meer moeten omvatten dan de medische behandeling alleen, en ingebed moeten liggen in state-of-the-art-overstijgende ‘waarden’ in het denken en handelen van medisch specialisten en hun werkomgeving.
Veilig en duurzaam
Een verbetercyclus omvat meer dan verbetering en borging van het gedrag van medisch specialisten. Het zou een onderdeel moeten vormen van een veilig en duurzaam ziekenhuissysteem, gefundeerd op gezonde levensstijl en waarden van behandelaars, van medewerkers en voor patiënten.
Als medisch specialisten zich met elkaar verbonden voelen in een integraal zorgconcept is dit een fundamentele basis om elkaar aan te spreken op alle competenties die van een medisch specialist verwacht mogen worden. Een dergelijke feedbackcultuur zou leidend moeten zijn. Dat doet niets af aan het feit dat monitoring en feitelijke sancties, daar waar over grenzen heen gegaan wordt, helaas noodzakelijk lijken.
auteurs
Leo Oosterom, procesbegeleider bij oosterom@partners
George Brandon Bravo Bruinsma, MD PhD, cardiothoracaal chirurg, patiëntveiligheidsfunctionaris
contact
g.j.bbb@ziggo.nl
cc: redactie@medischcontact.nl
voetnoten
1. The Joint Commission. Behaviors that undermine a culture of safety. Sentinel Event Alert No.40.Jul 9,2008 Accessed Mar 2, 2014.
http://www.jointcommission.org/assets/1/18/SEA_40.PDF.
2. Shapiro J. et al. Instituting a Culture of Professionalism: The Establishment of a Center for Professionalism and Peer Support. J Qual Pat Saf. 2014; 40: 4:168-177
Lees ook:
H.I.F. Royen
Internist, Zwolle
In dit artikel benadrukken de auteurs het belang van onafhankelijke beoordelingen bij functioneringsvraagstukken. Hierbij kunnen wetenschappelijke verenigingen een relevante rol spelen.
De Commissie Professionaliteit van de Nederlandse Internisten ...Vereniging (NIV) werd speciaal voor dit doel is opgericht. De NIV hecht er waarde aan om een rol te vervullen in kwesties omtrent het functioneren van internisten. Enerzijds om een functioneringsvraagstuk op een zo transparant mogelijke manier uit te voeren volgens een vooraf bekend, vastgesteld en beproefd format. Zo willen we voorkomen dat een internist het mikpunt kan worden van onduidelijke verwijten.
Anderzijds willen wij als vereniging aanspreekbaar zijn wanneer er vragen zijn over het functioneren van een van onze leden zodat we hier met elkaar van leren.
Sinds de oprichting van de Commissie Professionaliteit in 2014 zijn we betrokken geweest bij functioneringsvraagstukken in ongeveer 15% van de Nederlandse ziekenhuizen. Onze betrokkenheid heeft verschillende vormen gehad variërend van volledig door de Commissie Professionaliteit uitgevoerde functioneringsonderzoeken tot het toevoegen van onze expertise aan interne commissies voor functioneringsonderzoek. Ook waren we betrokken als inhoudsdeskundigen en onafhankelijke partij in letselschadezaken en we hebben gediend als onafhankelijke deskundigen voor ziekenhuizen die werden geconfronteerd met klachten van patiënten, familieleden of nabestaanden. Regelmatig geven we advies over hoe een functioneringsonderzoek het beste kan worden opgezet.
Over het algemeen heeft onze betrokkenheid niet geleid tot ontslag, hoewel in enkele gevallen bij de conclusie van 'disfunctioneren zonder zicht op verbetering' dit wel het geval is geweest.
Hilde Royen, internist, namens de Commissie Professionaliteit van de Nederlandse Internisten Vereniging https://www.internisten.nl/werkgroepen-en-commi/commissie-professionaliteit/
P.J. Mitra
arts en jurist, onafhankelijk medisch adviseur ArtsTotaal, Schaijk
Het valt me op, dat in de reacties wordt gesproken over 'rotte appels', terwijl alle artsen mensen zijn en dus ook een keer fouten maken. Het valt me ook op, dat de collega-huisarts zich hier toetsbaar in opstelt en hier met zijn collegae ook actief ...wat mee doet.
Niet alleen de excessen verdienen aandacht. Het artikel slaagt er kennelijk onvoldoende in dit over te brengen aan het doelpubliek. Wellicht gaat dit beter als dergelijke tekst alleen wordt opgesteld door mensen, die zelf in (en niet aan) de zorg werken.
B.S. Frelier
psychiater, Amsterdam
Het opinieartikel Wees alerter op disfunctioneren liet mij in grote verwarring achter en roept veel vragen op. Vanaf de pretentieuze artikelkop op de voorpagina ‘Controle op disfunctionerende specialisten faalt opzichtig’ faalt het artikel zelf in he...t poneren van een heldere vraag- of probleemstelling en trekt het onbeholpen conclusies.
Het baseert haar aanklacht op slechts één voorbeeld, de cardiologen in de Isala. De boude en algemene uitspraak (‘medisch specialisten spelen een belangrijke rol in de imagoschade van de ziekenhuizen’) en hun stellige probleemanalyse (‘grote autonomie van medisch specialisten, blind vertrouwen, wegkijken, privileges gunnen, scheve machtsverhoudingen, onvoldoende transparantie, afhankelijkheid en onvoldoende correctiemogelijkheden’) onderbouwen zij niet.
De enige met cijfers onderbouwde stelling volgt later in het artikel namelijk dat ‘3-5% van de medisch professionals disruptief of onprofessioneel gedrag [vertoont]’. Belangrijk en ernstig, maar waar dat gedrag uit bestaat blijft achterwege.
Ook de oplossingen van de schrijvers blijven steken in algemeenheden. Verwijzen de ‘beoogde veranderingen’ naar het gedrag van de medisch specialist? De professionele evaluatieprogramma’s? Of naar gedragscodes en kaderstelling? En achter welke feiten lopen ‘visitaties, een kaderstelling, besturen van het ziekenhuis, het medisch-specialistisch bedrijf (msb) en de medische staf’ nou precies aan?
Als forensisch psychiater ben ik alert wanneer er over grensoverschrijdend gedrag wordt gerept. Wordt i.p.v. ‘zero tolerance’ propageren voor ‘gedragsregulering van de medische professionals’ misschien zero tolerance voor grensoverschrijdend gedrag bedoeld? De aangedragen oplossing (‘Feedbackcultuur waarbij elkaar aanspreken gewoon wordt’) gaat voorbij aan het lang bekende feit (DWDD, the Voice, Studio Sport) dat aanspreken nooit ‘gewoon’ is. Door (gender)machtsverschillen, (financiële) afhankelijkheid, angst voor buitensluiting en loyaliteit zal dit problematisch blijven. De opmerking dat ‘de zwijgende meerderheid, wel vermoedende collega’s en omstanders hier leiderschap kunnen tonen’ is gratuite. Want wat ga je met een ‘vermoeden’ doen? Hoe veilig is de werksfeer om dit ‘vermoeden’ te toetsen en bij wie toets je dat? En waarom is het de taak van die omstanders? Klokkenluiders hebben vooralsnog het nakijken dus iedereen kijkt wel beter uit. Bovendien kan je beticht worden van smaad en laster. De schrijvers gaan hier te kort door de bocht en leggen niet uit hoe de zeer complexe cultuur- en systeemverandering te bewerkstelligen.
Hun pleidooi voor ‘sancties’ vind ik gevaarlijk. Wat voor sancties? Sancties bij welk gedrag? En wie krijgt de macht om deze sancties uit te voeren? Bestaande kaders namelijk het tuchtrecht wordt onterecht buiten dit artikel gehouden. De Volkskrant berichtte op 15 september j.l. over de nadelige uitwerking van integritisme, het onterecht ter discussie stellen van de integriteit van bestuurders, raadsleden en ambtenaren. Pas op om voor de paar rotte appels waarvan niet goed is aangetoond dat het veralgemeniseerbaar is huidige checks en balances in de prullenbak te doen terwijl niet overtuigend is beargumenteerd dat ze waardeloos zijn (zie de harde lessen uit toeslagenschandaal). Ook het aanhalen van de Verenigde Staten als gastland zet te denken, gezien het recente voorbeeld van het politiekgekleurde ontslag (sanctie) van een basisschoollerares, omdat zij Het Achterhuis voorleest aan de klas. Deze vrouw werd ook als ‘onverbeterlijk’ gezien.
Ook blijft onduidelijk waarom ‘excellerende voorstanders voor bovenstaand gedachtegoed’ (ik in ieder geval niet, dat moge duidelijk zijn) ‘een voorname leiderschapsrol kunnen krijgen in genoemde onderwijsprogramma’s en publicrelationactiviteiten’. En dan moeten medisch specialisten plots ook nog gewezen worden op hun ‘onvoldoende verbinding met de regio’. Nee, het lukt dit artikel niet om het probleem ‘disfunctionerende medisch specialisten’ op de juiste manier te adresseren en er heldere en concrete oplossingen voor aan te dragen. En dat is jammer, want het onderwerp is belangrijk.
W.J. Duits
Bedrijfsarts, Houten
Het is eigenlijk vreemd dat er vanwege een paar rotte appels weer hele volksstammen een kunstje moeten gaan leren. Blijkbaar zijn er collega’s, of liever pseudocollega’s, want wie wil met dat soort types geassocieerd worden, die hun Belofte of Eed ni...et nakomen. Je zou zeggen met “pek en veren” uit het beroep zetten. Maar enige barmhartigheid is op zijn plek, laat die pseudocollega’s de cursus volgen. Doordrenk ze met ethische principes. En als dat niet helpt, verbanning uit het beroep.
A.A.M. de Wit
Huisarts, Heerlen
Als ik kijk hoeveel fouten we in een week maken - meestal klein maar toch - dan hoort fouten bespreken een vast onderdeel van bespreking te zijn. Dus dat doen we. We bespreken ook gedrag. Omdat afwijkend gedrag in de zorg grote consequenties heeft v...oor patiënten en medewerkers er zelf last van hebben. We kijken naar video’s en luisteren naar telefoonregistraties. Zo nodig bespreken we die met de patiënt. De randvoorwaarden hiervoor moeten we overal in de zorg creëren. Voor dokters is het een leerzame ervaring die ze niet willen missen. Dokters die de lat zo hoog leggen dat er geen gram kritiek meer bij kan krijgen meer plezier in het vak. Zeg maar eens hardop: “ Het spijt me mevrouw. Ik was veel te gehaast en daardoor heeft u onnodig last gehad. Ik ga het nu zó aanpakken dat ik beter met u samenwerk.” De meeste dokters voelen zich opgelucht. Patiënten voelen zich gezien. Dus : Ja , feedback ontvangen je leven lang leren en als dat niet mogelijk is de consequenties aanvaarden maakt het leven als dokter gelukkiger.
Het gaat niet alleen om rotte appels. Dat zijn uitwassen in een zeer breed gradueel spectrum. Disfunctioneren is iets dat elke dag accenten kan geven aan de zorg. Daarom moet je ons aller dagelijks disfunctioneren in beeld brengen.
[Reactie gewijzigd door Wit, Bram de op 06-10-2023 13:24]
apothker in ruste, Delft
Allemaal prachtige woorden en begrippen passeren de revue. Echter het draait om aan sprrekbaarheid. Toen ik werkzaam was als ziekenhuisapotheker begin jaren negentig kenden wij de zogenaamde senior-specialisten, die beschikten over gezag en wijsheid... om collegae zo nodig tot de orde te roepen. Dat werkte toen prima voordat allerlei toetsings- en kwaliteitscommissies het levenslicht zagen. Met de toename van de marges in de geneesmiddelenprijzen. stegen de onderhandse afspraken tussen industrie en specialist, ten koste van de sales-voordelen voor het ziekenhuis, mede omdat de industrie hun marketing budgetten ging gebruiken voor die onderhandse afspraken. Toen ik precies in de gaten kreeg hoe een en ander in zijn werk ging, kon ik de juiste tegenmaatregelen nemen in overleg mat de raad van bestuur. Het waren de schaduwkanten van het werk als inkoper van geneesmiddelen.
R.H.H. van der Rijt
Arts, Breda
Typisch dit, op bijna 18.000 specialisten zijn er een dozijn al dan niet moedwillige rotte appels. Dus moeten alle specialisten diep door het stof, onder het vergrootglas van sterk verscherpt toezicht, etc. En waar is het toezicht op stemming makende..., vertrouwen in zorg beschadigende pers? Waar is de roep om toezicht op de bestuurders? Hun toetsbaarheid? Hun bijscholing? Competentie?
Er wordt weer eens met verschillende maten gemeten…