Volstrekt normaal toch, elkaar een spiegel voorhouden?

Campagne Artsen van Nu over toetsbaarheid

Intervisie, de meeste artsen zien het als probaat middel om te werken aan zwakke kanten en blinde vlekken. Stel je je als arts toetsbaar op, dan laat je ook zien wat medische professionaliteit voor jou inhoudt. Maar hoe open kunnen en willen artsen zijn? Een verkenning die varieert van ‘alleen collega’s mogen wat zeggen’ tot ‘daar sta je dan tussen de toptien van vaatwassers en koelkasten…’

Els van Thiel

Bijna de helft van de artsen vindt dat intercollegiale toetsing en intervisie leiden tot zichtbare kwaliteitsverbetering, zo blijkt uit onderzoek onder het ledenpanel van de KNMG. Tegelijk moet er binnen de medische beroepsgroep nog heel wat gebeuren, wil onderlinge toetsing een logisch en onbetwistbaar onderdeel van de beroepsuitoefening worden. Dat we daar naartoe moeten werken, staat voor huisarts Willem Feijen buiten kijf: ‘Door met collega’s in een veilige setting te praten over ervaringen, twijfels of vragen, werk je op een uiterst effectieve manier aan daadwerkelijke kwaliteitsverbetering van je professionele handelen.’

Feijen heeft een huisartsenpraktijk in Delft en werkt daarnaast op het huisartseninstituut in Amsterdam. Als supervisor begeleidt hij verschillende groepen, waaronder twee intervisiegroepen van SCEN-artsen (Steun en Consultatie bij Euthanasie in Nederland). Hij heeft ook ervaring als deelnemer aan supervisiegroepen.

Bij ‘toetsen’ denkt Feijen in eerste instantie aan harde criteria waar je achteraf je eigen beleid naast legt, zoals in het farmacotherapieoverleg gebeurt. Een ideale toetssteen om te kijken of je beleid conform de richtlijnen is en of je ongeveer op hetzelfde spoor zit als je beroepsgenoten. Als je afwijkt, is dat dan gefundeerd? En wat zijn je motieven daarvoor?

‘Als de arts als persoon in het geding komt, graaf je een laag dieper. Dan gaat het erom hoe je zelf in elkaar zit, om je waarden, normen, ervaringen én blinde vlekken. Bij intervisie stellen collega’s vragen die je dichter bij je eigen kern brengen. Ik ben ervan overtuigd dat dat je professionele handelen verbetert, want al pratende krijg je daar veel duidelijker zicht op, ga je begrijpen waarom je doet zoals je doet.’

Feijen merkt dat het niet gemakkelijk is om je zwakke kanten of dingen die je eigenlijk afkeurt van jezelf frank en vrij op tafel te leggen en die samen met collega’s te analyseren. Daarom zijn duidelijke afspraken over veiligheid en vertrouwelijkheid van het leerklimaat essentieel.

Louter cijfers
Op een enkeling na verklaarden alle artsen uit het KNMG-panel aanspreekbaar te zijn op een onjuiste inschatting. Dat is gewoon een onderdeel van kwaliteit, vindt ook Frans Bollen, als een van de eerste huisartsen in Almere een echte pionier. Hij is supervisor en SCEN-arts.

Vraagt hij met zijn dertig jaar ervaring wel eens of een collega meekijkt? ‘Als ik iets geks zie, heb ik altijd meteen de neiging om de huisarts in opleiding erbij te roepen. Maar ook andere collega’s. Een huisarts in opleiding is ook een vorm van ‘toetsing’: hij of zij heeft de modernste ontwikkelingen op het gebied van diagnostiek vers in het hoofd. Als ík nog denk aan traditioneel onderzoek, heeft een coassistent het allang over een onderzoek dat nu heel gewoon is, maar dat dertig, veertig jaar geleden als superspecialistisch gold. Wij leren van elkaar.’

Bollen herinnert zich dat hij en zijn collega’s vroeger wel eens een poging deden om hun aanpak van bijvoorbeeld kinderen met astma op elkaar af te stemmen. Hij vindt het een enorme vooruitgang dat er nu NHG-standaarden zijn, toetsbare afspraken op basis van wetenschappelijke kennis. ‘Toetsing werkt kwaliteitsverhogend, want het gaat er niet om hoe het moet, maar om hoe jíj het doet. De insteek is zowel professioneel als persoonlijk. Professioneel, want het gaat om het werk. Persoonlijk, want jouw hantering komt aan bod. Dat er meerdere gezichtspunten zijn, maakt het juist zo interessant om met collega’s te delen.’

Bollen vindt het altijd grappig als hij merkt dat zelfs louter cijfers al tot veranderingen leiden. ‘Als een huisarts viermaal zoveel röntgenonderzoeken aanvraagt voor een bepaalde aandoening of aanmerkelijk meer geneesmiddelen voorschrijft, dan zie je vaak dat de cijfers bij een volgende bijeenkomst veel meer gelijke tred houden. Daar zouden we op organisatieniveau nog meer gebruik van moeten maken: laten zien wat er feitelijk gebeurt – gevraagd en ongevraagd. Soms is er een plausibele reden voor een uitschieter, soms gaat het om een aanname, maar het belangrijkste is dat je er samen bij hebt stilgestaan.’

Niet alleen collega’s
‘Hoe doe jij dat meestal?’ ‘Pff, ja moeilijk…’ Bart van Straten, cardiothoracaal chirurg in het Catharina-ziekenhuis in Eindhoven, praat met een collega. ‘Dagelijkse routine. Voor de operatie, maar ook achteraf. En dan zeggen we het ook als we niet tevreden zijn en vragen we ons af of we het de volgende keer anders moeten doen. Maximale transparantie! Niet alleen in de maatschap, maar met alle behandelaars.’ In het behandelteam is er geen rem om over complicaties te praten, verzekert Van Straten. ‘Dat vinden we volstrekt normaal, ik kan me niet herinneren dat daar ooit één minuut over gediscussieerd is.’

Niet alleen dokters moeten zich toetsbaar opstellen en rekenschap geven van hun doen en laten, dat geldt voor alle mensen die werk doen waar anderen van afhankelijk zijn en waar algemene middelen mee gemoeid zijn, vindt Van Straten. Artsen moeten in de eerste plaats verantwoording afleggen tegenover hun patiënten, want die betalen een niet onaanzienlijke bijdrage. ‘Dan is het normaal dat je vraagt: wat krijg ik ervoor terug in kwaliteit en kwantiteit? Verwijzers hebben recht op een terugkoppeling over de geleverde kwaliteit. En ook zorgverzekeraars, de Inspectie en de raad van bestuur ontvangen een keurige terugrapportage.’

Mede door een voorgeschiedenis met nare toestanden wordt in zijn vak het nut van transparantie en toetsing in toenemende mate beleden, zegt Van Straten. Een goede ontwikkeling, maar er schuilt wel een adder onder het gras. ‘Om resultaten te meten, heb je een goede, objectieve meetlat nodig, en die ontbreekt. De huidige meetlat deugt niet. Bij een aantal patiënten overschat het meetinstrument de risico’s van een operatie, bij een andere groep onderschat het de risico’s. Een centrum dat ‘gemakkelijke’ patiënten behandelt, presteert het beste volgens de meetlat. Een centrum dat veel hoogrisicopatiënten opereert, scoort navenant slechter. Dat kan tot verkeerde conclusies leiden en uiteindelijk zelfs tot slechtere patiëntenzorg. Zeker als de transparantie zo ver gaat dat je in de Consumentengids tussen de koelkasten en vaatwassers komt te staan. Als er getallen staan zonder nuancering, gaan artsen aan die getallen werken en daar wordt de patiënt niet beter van.’

Ongerust
Hoe ligt dat in de huisartsenzorg? Is de kwaliteit van zorg, die interactie tussen patiënt en dokter in de beslotenheid van de spreekkamer, meetbaar en toetsbaar met de huidige instrumenten? Bollen: ‘Onze patiëntencontacten zijn systematisch opgebouwd. Er zijn voldoende gegevens die toetsbaar maken wat de huisarts doet. En loopt dat erg uiteen, spreek elkaar daarop dan aan.’

Ook huisarts Feijen vindt dat een arts zich toetsbaar moet opstellen. Hij pleit voor duidelijkheid over twijfels en dingen die je misschien verkeerd hebt ingeschat. ‘Niet alleen ten opzichte van collega’s, maar ook ten opzichte van medewerkers en patiënten. Het is moeilijk, maar oefening baart kunst.’

Feijen trof onlangs een man op zijn spreekuur die vond dat het weer prima met hem ging. Welnee, onderzoeken waren niet direct nodig, dat kwam later wel. Maar de patiënt zag er niet goed uit. Feijen twijfelde, maar volgde zijn gevoel niet. De man in kwestie werd de volgende dag in het ziekenhuis opgenomen. ‘Huisartsen in opleiding druk ik altijd op het hart: als je het gevoel hebt dat er iets niet klopt, handel daar dan naar. En zelf had ik mijn ongerustheid laten sussen! Ik heb de partner opgebeld om te vragen hoe het met haar man was, om later te zeggen hoe stom ik het vond van mezelf dat ik niet had geluisterd naar mijn niet-pluisgevoel. Dit zou een voorval kunnen zijn om samen met collega’s onder de loep te nemen. Waarom doe ik zoals ik doe? Dát is een van de centrale vragen in intervisie. Een uiterst leerzame vraag!’

Vul de poll in op www.artsenvannu.nl en discussieer mee.

Kader: Hete brij
‘In het behandelteam is er geen rem om over complicaties te praten. Dat vinden we volstrekt normaal’, zo leest u in dit artikel. Is dat in uw groep of maatschap ook zo? Of is de bespreking van complicaties en fouten, maar ook het houden van intervisiegesprekken bepaald nog geen gesneden koek? Lees op www.artsenvannu.nl meer over intervisie. Hoe voorkom je dat het een theekransje wordt of dat om de hete brij wordt heen gedraaid? En is het geen verloren tijd naast de dagelijkse drukte?

Kader: Artsen van Nu
Medische professionaliteit is niet meer het enige wat vandaag de dag telt. Patiënten zijn vaak kritisch, goed geïnformeerd en willen meebeslissen over hun behandeling. Management, zorgverzekeraars, toezichthouders en overheid willen ook invloed uitoefenen. De samenleving vraagt steeds meer om openheid over prestaties en kwaliteit van zorg.