Slaap kindje, slaap

Pijnbestrijding bij jonge kinderen

Pijn bij baby’s en peuters is lastig te meten. Onderzoekers verbonden aan het Erasmus MC-Sophia in Rotterdam deden goede ervaringen op met de zogenoemde Comfortschaal. De methode wordt inmiddels ook in andere ziekenhuizen toegepast.

Zelden is het gevoel van machteloosheid zo groot als bij mensen die rond het bedje staan van een baby of een peutertje dat zichtbaar pijn lijdt. Niemand weet precies wat er aan de hand is, waar de pijn zit, wat voor soort pijn het is en in hoeverre er sprake is van angst of ongemak. Deze kleine patiënten kunnen vanzelfsprekend moeilijk aangeven wat er aan de hand is. Het is dus lastig om de toestand te verbeteren en een goed pijnbestrijdingsbeleid te voeren. Professor Dick Tibboel en zijn team in het Erasmus MC-Sophia (voorheen Sophia Kinderziekenhuis) namen daar geen genoegen mee en startten een grootscheeps onderzoek, gevolgd door een landelijk implementatieproject met steun van ZonMw.

Onderzoek

De laatste vijftien jaar zijn steeds meer methoden ontwikkeld om pijn bij jonge kinderen te meten. Voorbeelden hiervan zijn de NIPS (de Nederlandse versie van de CHEOPS Children’s Hospital of Eastern Ontario Pain Scale), de PIPP (Premature Infant Pain Profile), de Oucher-schaal, de Gezichtjes-schaal (bewerking van de negen-gezichtjesschaal), de Pokis, de Comfortscore, de VAS (Visueel Analoge Schaal) en zeer recent de EDIN (Échelle Douleur Inconfert Nouveau-Né.

De van oorsprong Amerikaanse Comfortscore (in Nederland bekend als de Comfortschaal) is door het Erasmus MC-Sophia in Rotterdam vertaald, aangepast en bruikbaar gemaakt voor toepassing op de intensive care, bij kinderen van 0-3 jaar die een ingrijpende buik- of thoraxoperatie ondergingen. De gegevens van 204 kinderen op de Kinder-IC werden verzameld en geanalyseerd in een prospectief, dubbelblind gerandomiseerd onderzoek. Ze werden in vier leeftijdsgroepen ingedeeld; gedurende de eerste 36 uur na de operatie werd hun postoperatieve pijn driemaal per uur beoordeeld met de Comfortschaal en de VAS.1 Uit de onderzoeksresultaten bleek dat de Comfortschaal een valide en betrouwbare methode is om postoperatieve pijn bij kinderen van deze leeftijdsgroep te meten. Inmiddels is de schaal ook goed bruikbaar gebleken voor toepassing bij kinderen in andere leeftijdsgroepen en op andere afdelingen. Ook wordt bestudeerd of de methode geschikt is voor het achterhalen van pijn bij mensen die beperkingen hebben om zich te uiten. De bevindingen zijn tot dusver positief.

Gouden standaard

Om de kwaliteit van de behandeling te verbeteren wordt aanpalend onderzoek gedaan. Zo wordt postoperatieve pijnbestrijding met een continu morfine-infuus vergeleken met pijnbestrijding door middel van het met tussenposen doseren van morfine2 en met gecombineerde medicatie. Hoewel continue morfine-infusie wordt beschouwd als de ‘gouden standaard’ voor pijnbestrijding na grote ingrepen, lopen vooral pasgeborenen het risico van een ademdepressie. Verminderen van de hoeveelheid morfine jaagt de pijn echter omhoog. Dat was de reden om de effectiviteit te meten van de combinatie morfine en paracetamol, vergeleken met die van morfine alleen.3

Comfort- en VAS-scores werden beide gebruikt voor de evaluatie van de resultaten van deze behandelmethodes. Er werden geen significante verschillen gevonden tussen het continu en met tussenpozen toedienen van morfine. Leeftijd speelde wel een belangrijk rol: continue morfinetoediening bleek het meest geschikt voor kinderen van 1-3 jaar; pasgeboren kinderen konden doorgaans volstaan met dosering volgens het protocol.

Observatie

De Comfortschaal bestaat uit een gestructureerde, twee minuten durende observatie van zeven gedragskenmerken (alertheid, agitatie, ademhalingsreactie, huilen, lichaamsbeweging, spierspanning, gelaatsspanning) en twee fysiologische kenmerken (bloeddruk en hartslag). Elk kenmerk wordt door de observator - in de praktijk de verpleegkundige - bijgehouden op een vijfpuntsschaal. De uitkomsten van deze systematische observatie en de hoogte van de toegekende score bepalen wat er moet gebeuren: medicatie aanpassen, het kind verleggen, andere stimuli geven of stimuli wegnemen. Naarmate de toestand van het kind ernstiger is, moet vaker per etmaal worden geturfd. Zo ontstaat een gedetailleerd beeld van de toestand en van het effect van de medische en verpleegkundige handelingen die beogen de pijn te verminderen. Het meetinstrument is een vast onderdeel van de standaard verpleegkundige observaties. De scores worden vastgelegd in het verpleegdossier.4

Zo snel mogelijk verminderen van pijn en verdriet bij het kind en diens omgeving kan grote invloed hebben op het genezingsproces. Daarom heeft de observator binnen voorgeschreven grenzen de bevoegdheid om direct tot adequate actie over te gaan, onder meer door zelf de medicatie te wijzigen.5 Het procédé is eenvoudig: de scores op de verschillende items worden opgeteld. Een score tot 17 betekent dat geen directe actie hoeft te worden ondernomen; een score van 17 of meer houdt in dat de verpleegkundige moet proberen na te gaan wat de oorzaken van de pijn zijn. Afhankelijk van de vermoede oorzaak en leeftijd wordt een remedie aangeboden. Daarvoor zijn duidelijke instructies voorhanden. Het leren turven op de Comfortschaal en het aanpassen van pijnmedicatie verloopt in twee fasen. Daar gaat een gedegen training aan vooraf.

Implementatie

Na een wetenschappelijk onderbouwde keuze voor de Comfortschaal, aanpassing van de schaal voor de Nederlandse situatie, validering van het instrument voor een bepaalde leeftijdsgroep, toetsing van de bruikbaarheid in de praktijk en evaluatie van de effecten, is besloten tot verdere stapsgewijze implementatie in de praktijk. Implementeren is door het toenmalige ZON (Zorgonderzoek Nederland) gedefinieerd als ‘projectmatige en planmatige invoering van vernieuwingen en/of veranderingen van bewezen waarde met als doel dat deze een structurele plaats krijgen in het beroepsmatig handelen, in het functioneren van organisatie(s) of in de structuur van de gezondheidszorg’.

Dat is bepaald niet vanzelfsprekend: het komt regelmatig voor dat - zelfs ongevalideerde - interventies jarenlang worden toegepast, zonder hun effectiviteit te toetsen en hun nut te evalueren. Ook komt het vaak voor dat interventies van bewezen waarde niet doordringen in de gezondheidszorg omdat ze niet of niet goed worden geïmplementeerd. De zorg waarmee de invoering van de Comfortschaal gepaard gaat en de wijze waarop dat gebeurt, zijn dan ook van bijzondere waarde.

Het Erasmus MC-Sophia startte met het bekendmaken van de schaal in het eigen ziekenhuis, zowel bij verpleegkundigen als bij het management en met name bij de verantwoordelijke geneeskundigen. De combinatie van degelijk evidence-based onderzoek, training on the job door middel van een ‘train de trainer’-programma, verbetering van de kwaliteit van de verleende zorg en goede bereikbaarheid van de projectcoördinator voor vragen of problemen, leverden al snel draagvlak en enthousiasme op. Alle ruim 330 verpleegkundigen van iedere verpleegafdeling, waaronder ICC-pediatrie, dagverpleging en medium care werden door de projectcoördinator getraind in het gebruik van het instrument. Per afdeling zijn afspraken gemaakt over de werkwijze en de manier waarop de schaal het beste zou kunnen worden ingepast in de structuur en de cultuur van de betreffende afdeling. Deze vorm van afstemming blijkt consequent en juist gebruik van de Comfortschaal te bevorderen.

Waardering

Deze ervaringen in het Erasmus MC-Sophia en de belangstelling voor de Comfortschaal vanuit andere ziekenhuizen leidden tot een door ZonMw gefinancierde multicenter trial in andere academische ziekenhuizen namelijk het VUMC en het AMC in Amsterdam, en het UMC in Utrecht. Inmiddels is ook het UMC St Radboud in Nijmegen betrokken. Binnenkort volgen Maastricht, Groningen en een aantal perifere ziekenhuizen.

Ervaring was tot voor kort in het VUMC de leidraad voor pijnbeoordeling en het toedienen van pijnmedicatie, zo geven het verpleegkundig hoofd en de leidinggevende verpleegkundige op de Kinder-IC aan. Net als in veel andere ziekenhuizen werd niet systematisch gebruikgemaakt van een scoringssysteem. De wens om de eigen professionaliteit te verbeteren, het verzoek van het Erasmus MC-Sophia om te participeren in het onderzoek en de kenmerken van de Comfortschaal leidden tot een gemotiveerde keuze voor deze schaal. Na de training ontwikkelden deze verpleegkundigen een implementatieprogramma - toegesneden op de gang van zaken in het VUMC - om de Comfortschaal bekend te maken bij verpleegkundigen en medici, en vervolgens in te voeren in de praktijk.

Hun bevindingen sluiten aan bij die van anderen. De aanvankelijke weerstand tegen de twee minuten durende observatie (‘veel te lang’) sloeg snel om in waardering. Zorgvuldig turven op grond van systematische observatie bleek namelijk veel meer inzicht op te leveren dan veel verpleegkundigen verwachtten. Eén keer heel goed toetsen wordt inmiddels veruit geprefereerd boven vele malen oppervlakkig kijken, en blijkt zelfs tijd op te leveren. Dankzij de implementatie van de methode kan pijn bij kleine kinderen nu effectiever worden bestreden.

Oppiepen

De verruiming van de mogelijkheden om zelfstandig en snel te handelen, spreekt verpleegkundigen zeer aan en scheelt de kinderartsen ook veel tijd; zij worden niet steeds opgepiept als een kind meer pijn krijgt. Het gebruik van de schaal blijkt bovendien te werken als een vorm van open overleg en zelfreflectie; men gaat opnieuw kijken naar de eigen handelingen en routines.

Ook een tweede aanvankelijk bezwaar viel weg: de investeringen die de invoering van de Comfortschaal vereist (scholing gedurende 2,5 dag en een op maat gemaakt implementatieplan) zijn de moeite waard gebleken. Sterker nog: net als in het Erasmus MC-Sophia, komen andere afdelingen zoals IC-Neonatologie in het VUMC vragen om implementatie op hun afdeling.

Belangrijke voorwaarde voor succesvolle toepassing is dat goede informatie wordt verstrekt over de meerwaarde die het gebruik van de schaal oplevert en dat die informatie is afgestemd op de kennis en de belangstelling van de betrokkenen. Zo dienen artsen op andere wijze te worden geïnformeerd dan verpleegkundigen. Overigens is het aan te bevelen de keuze voor de Comfortschaal of een andere methode te baseren op de behoefte, dat wil zeggen de ernst van de toestand van de kinderen en de kenmerken van de betreffende afdeling.

Absolute voorwaarde is dat er ‘trekkers’ worden aangesteld, centrale projectleiders die enthousiasme uitstralen, de procedures in de gaten houden, regelmatig de wijze van noteren controleren, trainingen organiseren en beschikbaar zijn voor ondersteuning en consult. Zij verzamelen de grondstof voor afspraken over de voortgang en het gebruik in de toekomst. Want pas als die verzekerd zijn, is implementatie een feit.

Centrale coördinatie

Naast de ziekenhuizen die deelnemen aan het multicenter onderzoek hebben ook andere academische en perifere ziekenhuizen belangstelling voor het gebruik van de Comfortschaal en de toepassingen bij kinderen en mensen met uitingsbeperkingen. Het is denkbaar dat nieuwe medische en farmacologische inzichten zullen moeten leiden tot aanpassing in het gebruik van de Comfortschaal en de pijnbestrijding.

Het is dan ook aan te bevelen dat dergelijke informatie en eventuele aanpassingen van instrument en instructie centraal worden geregeld, zeker als de schaal landelijk wordt geïmplementeerd. De meest aangewezen plaats daarvoor lijken de pijncentra of een ander blijvend centrum dat gespecialiseerd is in pijn bij kinderen en landelijke verantwoordelijkheid neemt voor het bewaken en verbeteren van de kwaliteit van zorg, het verzamelen, verspreiden en up-to-date houden van kennis, het on line beschikbaar maken van informatie, het bieden van consultatiefunctie en beschikbaar zijn voor ander overleg en ondersteuning.

Linda Horn,
implementatieadviseur

Informatie bij: Patricia van Deventer-Brunner, researchverpleegkundige pijn, Erasmus MC-Sophia, cluster 11, Dr. Molewaterplein 60, 3015 GJ Rotterdam, telefoon: 010 463 6363 (*6215),

pvandeventer@erasmusmc.nl

SAMENVATTING

l Pijn valt bij baby’s en peuters vaak lastig te meten. Dit bemoeilijkt een goed pijnbestrijdingsbeleid.

l Observatie met de zogenoemde Comfortschaal levert goede inzichten op waardoor pijn bij kleine kinderen effectiever kan worden bestreden.

l Een succesvolle implementatie van deze methode in ziekenhuizen staat of valt met de betrokkenheid van de

projectleiders die zowel artsen als verpleegkundigen begeleiden.

l Landelijke centrale coördinatie is dan ook onontbeerlijk.

Referenties:
1. In haar proefschrift: Pain unheard? Postoperative Pain Assessment in Neonates and Infants (Rotterdam, Erasmus MC 2001) vergelijkt M. van Dijk verschillende meetinstrumenten, licht ze de keuze voor de Comfortschaal toe en zijn validiteit, betrouwbaarheid en (effecten van) praktisch gebruik van deze schaal beschreven.  2. Bouwmeester J, Paediatric Pain Management: from Personal-biased to evidence-based, academisch proefschrift. Rotterdam: Erasmus MC, 2002.  3. Marel CD van der, Pijnonderzoek bij kinderen, de dagelijkse praktijk, presentatie in het kader van de 12de Jackson Rees Lezing ‘Pijn op de kinderleeftijd: de volgende stap’, 29 oktober 2002. Verslag Erasmus MC-Sophia i.s.m. het pijnkenniscentrum Rotterdam. 4. Belangrijkste elementen van werkwijzen, training en implementatie zijn te vinden in praktische beschrijvingen door de projectcoördinator, researchverpleegkundige Patricia van Deventer, Erasmus MC.  5. Wijziging betekent verhoging van dosering door verpleegkundigen, binnen afgesproken grenzen. Systematische toepassing van de uitkomsten van de Comfortscore kunnen overigens ook leiden tot verminderen van medicatie; daarvoor blijft de arts verantwoordelijk.