Samenwerken is een zinnig alternatief voor concentreren

De enige verplaatsing die al was ingezet binnen Amsterdam UMC was het concentreren van alle longchirurgie op de locatie VUmc en alle hartchirurgie naar locatie AMC. Verdere verplaatsingen zouden de zorg in de afzonderlijke umc’s ernstig belemmeren. Immers, veel afdelingen – zoals Cardiologie, Longziekten, Intensive Care, Anesthesiologie, Traumatologie, Vaatchirurgie – zijn afhankelijk van een complete, volwaardige afdeling Cardiothoracale Chirurgie. Niet alleen de zorg die door die afdelingen wordt geleverd, zou in de problemen komen, ook hun opleidingen zouden niet langer gegarandeerd kunnen worden.

Verregaande samenwerking

Om die redenen is voor een ander model gekozen. De umc’s van Amsterdam en Leiden zijn een verregaande samenwerking overeen­gekomen. Met de oprichting van het Instituut voor Hart- en Longchirurgie Nederland (IHLCN) hebben zij enerzijds de kracht van kennis- en kwaliteitsverbetering gebundeld, anderzijds nauwelijks zorg verplaatst en in beide umc’s volwaardige cardiothoracale chirurgie gegarandeerd. Het instituut vormt het grootste centrum voor hart- en longchirurge van Nederland. De 25 medisch specialisten van de afdelingen vormen één groep chirurgen die op alle locaties inzetbaar zijn. Zij gebruiken gemeenschappelijke protocollen en technieken, het aanmelden van patiënten is gestandaardiseerd, er zijn specifieke gemeenschappelijke hartteams en er is één wachtlijst. De procedures op de operatiekamers zijn verregaand gestandaardiseerd, evenals de specificaties van de hartlongmachine (o.a. gestandaardiseerde kleurcodering, die voorheen in elke kliniek anders was). Er is een gezamenlijke aanbesteding geweest van implantaten, waardoor deze ook op alle locaties gelijk zijn. Maar de echte kracht van het instituut zit in de vorming van expertgroepen. In plaats van een à twee chirurgen die expertise hadden in bepaalde technieken, bijvoorbeeld de reparatie van de mitralisklep, beschikken we nu over expertteams van vijf chirurgen. Deze hebben meer interactie en ontwikkelen zich daardoor sterker dan in het verleden. De afdeling is ook minder kwetsbaar bij uitval van een chirurg of tijdens vakantieperiodes. Een individuele chirurg zit vaak in twee of drie expertteams. Deze expertteams, waarvan er twaalf bestaan, vormen de kern van de verbeterslag die het instituut probeert te bewerkstelligen. Volume speelt hier natuurlijk ook een rol: een expertteam behandelt nu drie keer zoveel patiënten als in het verleden, en dat zonder zorg te verplaatsen. Daar is één uitzondering op gemaakt: als er speciale infrastructuur noodzakelijk is en de zorg bijzonder zeldzaam is, hebben we besloten deze naar één locatie te brengen: dit geldt voor thoraco­abdominale aortachirurgie, die is geconcentreerd in Amsterdam, en de eindstadiumhartfalenchirurgie (waaronder LVAD, left ventricular assist device), die is geconcentreerd in Leiden. De kinderhartoperaties waren al geconcentreerd in Leiden.

Volumecriteria zijn een te grof instrument om kwaliteit van zorg te vergroten

Uitkomst en volume

Dit voorbeeld van intensieve samenwerking geeft een alternatief voor de steeds verdere concentratie van zorg op grond van volumecriteria. De hartchirurgie is bij uitstek het vak waarin deze volumecriteria uit en te na zijn onderzocht. Al in de jaren tachtig zijn onderzoeken gedaan naar de relatie tussen uitkomst en volume. Daar is veel van geleerd: kleinere centra en chirurgen die een bepaalde operatie maar af en toe doen, hebben minder goede uitkomsten.

Toch zijn daar wel kanttekeningen bij te plaatsen. Chirurgen die in de ene kliniek een groot volume hadden maar in een andere kliniek een laag volume, waar zij dan bijvoorbeeld maar één keer in de week opereerden, hadden een even goede uitkomst, onafhankelijk van de omvang van de kliniek. Kennelijk bracht die ‘ervaren’ chirurg de kennis mee naar de andere kliniek. Een ander voorbeeld zijn cardiochirurgische centra die een tweede locatie hebben. In Nederland komt dat na het stoppen van de hartchirurgie in het toenmalige Zuiderziekenhuis in Rotterdam niet meer voor, maar in het buitenland nog wel. Ook dan blijkt dat de tweede locatie eenzelfde (of zelfs betere) uitkomst heeft als de eerste locatie. Selectie van patiënten speelt daar natuurlijk een rol, maar volume niet. Standaardisatie, teamwork, teamspirit, aanspreekcultuur, opleiding, uitkomstanalyses, et cetera zijn andere bepalende factoren van kwaliteit die niet zijn terug te vinden in volumecriteria. Het ongedifferentieerd handhaven van volumecriteria doet dan ook geen recht aan de realiteit en is een te grof instrument om de kwaliteit van zorg te vergroten. Integendeel, concentratie van zorg wordt vaak ingegeven door economische en politieke motieven en leidt lang niet altijd tot kwaliteitsverbetering.¹ Wel nemen de kosten juist vaak toe!

Vicieuze cirkel

Een belangrijk argument voor intensieve samenwerking is dat zorg niet hoeft te worden verplaatst. Het uitplaatsen van zorg kan namelijk verstrekkende gevolgen hebben voor het betreffende ziekenhuis. Als een gemiddeld ziekenhuis een bepaalde zeldzame ingreep in een ander ziekenhuis laat doen, is dat natuurlijk heel verstandig. Maar voor grote zorgonderdelen, zoals nu bijvoorbeeld de kinderhartchirurgie die ter discussie staat, ligt dat heel anders. Dit bedreigt het voortbestaan van bijvoorbeeld de kinder-ic, de afdeling Kindergeneeskunde en hiermee ook de Verloskunde. Vaak hangen andere onderdelen van de zorg daar nauw mee samen en kan zelfs het voortbestaan van een geheel ziekenhuis in gevaar komen. Dit zien we bij veel kleinere ziekenhuizen, die door uitplaatsingen van zorg een steeds kleiner pakket aan zorg kunnen aanbieden wat een vicieuze cirkel van krimp in gang kan zetten. Voor deze ziekenhuizen zou intensieve samenwerkingen een oplossing zijn om ook zorg te leveren die complexer is. Op enkele plaatsen gebeurt dit inmiddels, maar nog vaak ontstaat vanuit de beroepsgroepen de wens om het toch allemaal slechts op één plek te doen. Ook de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor kinderen met aangeboren hartafwijkingen hebben zich vooral beziggehouden met wat in hun ogen goed is voor de zorg voor die patiëntengroep, zonder zich af te vragen wat de negatieve effecten zijn voor de zorg in een breder perspectief.

De besturen van vijf umc’s hebben een alternatief plan ontwikkeld waarbij één landelijk centrum zou ontstaan, werkend met één team, één set protocollen, et cetera. Dat centrum zou op meerdere locaties haar activiteiten ontplooien. Minister Kuipers van VWS, die zelf medearchitect van dit plan was, zou hier toch nog eens naar moeten kijken. Dit plan was tot op detail uitgewerkt en kon zo geïmplementeerd worden. Alle doelstellingen van kwaliteitsverbetering, inclusief de bezetting van hooggespecialiseerde professionals, waren erin verwerkt. Er zou slechts 17 procent van de zorg voor patiënten met aangeboren hartafwijkingen verplaatst hoeven te worden, terwijl in het huidige besluit ruim 50 procent van de zorg moet worden verplaatst – een ongekend moeilijke en risicovolle operatie.

Slechts 17 procent van de zorg zou verplaatst hoeven worden

Obstakels

Er zijn dus alternatieven voor concentratie als instrument om de zorgkwaliteit te verbeteren. Wij presenteren hier een manier om gebruikmakend van netwerken en intensieve samenwerkingsverbanden de kennis te concentreren zonder grote delen van de zorg te verplaatsen. Natuurlijk gebeurt dit momenteel al op andere plaatsen, vooral in de snijdende vakken. De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd en het ministerie van VWS zouden deze ontwikkeling veel meer moeten stimuleren en faciliteren. Er zijn namelijk nog wel wat obstakels te overwinnen. Zo zijn alle ziekenhuis-epd’s zeer zorgvuldig afgeschermd wat informatie-uitwisseling tussen instellingen lastig maakt. Hier zijn weliswaar positieve ontwikkelingen gaande, maar een extra impuls zou hier zeker op zijn plaats zijn. Maar ook aan de kant van de administratie, declaraties, marktwerking (ACM), is interventie van de overheid gewenst. Tegelijkertijd zullen de beroepsgroepen met uitkomstgegevens van hun zorg moeten komen die ook niet meer beperkt zijn tot één locatie, maar rapporteren over hun samenwerkingsverband. Naarmate we steeds meer in staat zijn om uitkomsten nauwkeurig te meten, verdwijnt het belang van volumecriteria meer naar de achtergrond. Ook betekent samenwerken op meerdere locaties dat lokaal vastgelegde bevoegdheden, bekwaamheden en privileges moeten worden gesynchroniseerd of anders op meerdere locaties worden bijgehouden. Het vergt dus ook wel het een en ander van de medisch specialist.

Belangrijke keuze

Omdat de maatschappij steeds hogere eisen stelt aan het zorg­vuldig omgaan met complexe zorg en om ervoor te zorgen dat die van steeds hogere kwaliteit is, staan we voor een belangrijke keuze. In de Verenigde Staten en in Duitsland zie je dat ziekenhuizen worden samengevoegd tot steeds grotere instituten. Wij vragen ons echter af of dat past in de Nederlandse zorgcultuur. Een alternatief is intensieve samenwerkingen aangaan waarbij daadwerkelijk via het principe van één team met één visie, strategie en uitvoering op meerdere locaties wordt gewerkt. Het IHLCN bewijst dat dit een goed alternatief is. 

auteur

prof. dr. Robert Klautz, afdelingshoofd Cardiothoracale Chirurgie, Leids Universitair Medisch Centrum & Amsterdam UMC

contact

r.j.m.klautz@lumc.nl

cc: redactie@medischcontact.nl

Voetnoot

1. Zuiderent-Jerak T, Kool T, Rademakers J. De relatie tussen volume en kwaliteit van zorg. iBMG, Nivel en IQ Healthcare, 2012.