Ramp in het ziekenhuis

De effecten van een MRSA-epidemie op de bedrijfsvoering

Een MRSA-epidemie kostte het Medisch Centrum Rijnmond-Zuid flink wat hoofdbrekens. Het search and destroy-beleid had gevolgen voor patiënten, personeel en de bedrijfsvoering. Om de MRSA-prevalentie in Nederland laag te houden moeten uitbraken als deze als een ramp worden opgevat.

Het landelijke search and destroy-beleid om een meticilline-resistente Staphylococcus aureus (MRSA-)epidemie te beteugelen legt de kosten bij de instelling die door een epidemie wordt getroffen, terwijl de opbrengst van het beleid vooral ten goede komt aan het algemeen belang. Met ‘kosten’ doelen we niet alleen op kosten in financiële zin, maar ook op andere negatieve gevolgen voor de patiënt, het personeel en de bedrijfsvoering.
De preventieve maatregelen waarvoor Kluytmans1 - met reden - pleit, zijn zeer ingrijpend. Terecht vraagt hij zich af of implementatie in de toekomst uitvoerbaar blijft. Volgens Kluytmans zal dit met name afhangen van de druk op de financiële middelen in de ziekenhuizen en de bereidheid van de werkers in de intramurale gezondheidszorg om van tijd tot tijd de mouwen hiervoor op te stropen. Het Medisch Centrum Rijnmond-Zuid (MCRZ) heeft net een dergelijke periode van ‘mouwen opstropen’ meegemaakt en rapporteert de opgedane ervaringen. Welke consequenties had de recente MRSA-epidemie voor de bedrijfsvoering? Welke maatregelen zijn genomen en wat zijn de consequenties daarvan? En ten slotte: wat zijn de bredere implicaties van het gevoerde beleid?

Late detectie

In november 2001 werd bij een klinische patiënt MRSA ontdekt. Het leek te gaan om een ‘gewone’ MRSA-stam. De patiënt is in isolatie verpleegd volgens het landelijk protocol. Nadat kweken waren onderzocht, bleken nog enkele patiënten met MRSA te zijn besmet. Ook zij zijn direct volgens het landelijk protocol geïsoleerd. Daarmee léék de MRSA-problematiek onder controle. Dit was echter niet het geval: er was sprake van een MRSA-variant (type 16) die zich kenmerkt door een lage MIC (minimaal remmende concentratie) voor oxacilline en een snelle verspreiding. Door de lage MIC viel de MRSA aanvankelijk niet op in het dagelijkse routinewerk. Dit leidde tot de late detectie.

De betreffende stam koloniseert snel in onder andere neus en keel. Daardoor werden in de volgende maanden ook veel medewerkers besmet. Deze problemen deden zich onlangs in verschillende ziekenhuizen voor.2 Onder de besmette patiënten in het MCRZ bevonden zich enkele dialysepatiënten. Zij bezoeken het ziekenhuis regelmatig en over een langere periode hetgeen de kans op verspreiding van de bacterie en besmetting van andere patiënten vergroot.

Landelijk MRSA-beleid
De Werkgroep Infectiepreventie (WIP) heeft in 1994 nationale richtlijnen voor MRSA-preventie geformuleerd.3 Hierbij mag ieder ziekenhuis afhankelijk van de lokale situatie en mits hiervoor goede redenen zijn, een eigen invulling aan dit beleid geven.4 Het Nederlandse beleid draait om isolatie, actieve bronopsporing en eliminatie, en is gebaseerd op zorgkwaliteit en kosteneffectiviteit. Het zogenoemde search and destroy-beleid omvat kortweg het volgende: na een MRSA-detectie worden maatregelen genomen om verspreiding van MRSA in het ziekenhuis te voorkomen. Patiënten met (een verdenking op) MRSA moeten in strikte isolatie worden verpleegd totdat de inventarisatiekweken op MRSA negatief blijken te zijn. De omgeving van de patiënt moet zowel tijdens als ná de isolatie worden gedesinfecteerd. Patiënten die met een MRSA-patiënt op zaal hebben gelegen, gaan gezamenlijk preventief in isolatie totdat bewezen is dat ze MRSA-negatief zijn. Medewerkers worden onderzocht op MRSA. Indien zij positief zijn, worden zij naar huis gestuurd en behandeld.

Preventief en curatief
Het search and destroy-beleid bestond uit een combinatie van preventieve en curatieve maatregelen. De intensiteit van de maatregelen nam in de loop van de epidemie toe.

Algemene maatregelen

Als een patiënt onverwacht positief werd bevonden, werd de gehele afdeling gescreend. Er werden kweken onderzocht van neus, keel, perineum en laesies van de patiënt en van neus en keel van het betreffende personeel. Tijdens de epidemie bepaalde het ziekenhuis dat van alle patiënten vóór ontslag kweken werden onderzocht, evenals van alle medewerkers die op meer plaatsen in het ziekenhuis werken, zodat geen ongemerkte verspreiding zou plaatsvinden.

Een positieve patiënt werd geïsoleerd verpleegd: de betreffende patiënt werd, afzonderlijk of met andere positieve patiënten, opgenomen in een aparte kamer met een gesloten deur. Indien meer personen positief waren, werd dit beschouwd als bewijs van mogelijke overdracht en werd de betreffende afdeling gesloten. Er gold een opnamestop en de afdeling werd gesloten voor verkeer van patiënten en personeel. Zodra alle patiënten van de afdeling waren ontslagen of overgeplaatst naar een MRSA-afdeling (concentratie MRSA-positieve patiënten = cohortverpleging), werd de afdeling gereinigd en gedesinfecteerd. Ook de op de afdeling aanwezige en aangebroken voorraden werden vernietigd, omdat MRSA zich daar kan handhaven. Pas na reiniging en desinfectie ging de afdeling weer open. Positief bevonden patiënten werden zoveel mogelijk op één afdeling geconcentreerd en daar behandeld en verzorgd. Personeel droeg bij de behandeling en verzorging van deze patiënten een schort, handschoenen, mondmasker en muts. Er werden zoveel mogelijk disposable materialen gebruikt om besmetting via materialen en daarmee verspreiding van de bacterie te voorkomen. Daarnaast werd op uitgebreide schaal handdesinfectie met handalcohol toegepast, omdat dit de meest effectieve vorm is.

Er gold een aangepast opnamebeleid. Van alle patiënten die in aanmerking kwamen voor een opname in het MCRZ en die sinds 1 november 2001 al eerder waren opgenomen op een (voorheen) besmette of verdachte afdeling, werd voorafgaand aan de opname een kweek onderzocht. Bij een spoedopname werd de patiënt geïsoleerd verpleegd, totdat de kweek negatief bleek. Bij ontslag werd van alle patiënten ook een kweek onderzocht.

Maatregelen gericht op specifieke patiëntengroepen

Positieve poliklinische patiënten werden teruggezien op een speciaal ingerichte polikliniek om te voorkómen dat ze andere poliklinische patiënten zouden besmetten. Om dezelfde reden werden positieve dialysepatiënten in een apart ingerichte dialyse-unit behandeld. Positieve dialysepatiënten werden gedekoloniseerd door een behandeling met orale rifampicine, trimethoprim, mupirocine neuszalf en desinfecterende zeep.

Ook oncologiepatiënten vormden een kwetsbare groep voor MRSA-besmetting. Uit voorzorg is van alle oncologiepatiënten die gepland stonden voor een dagbehandeling met cytostatica, vooraf een kweek onderzocht.

Als een afdeling meer personen positief waren, werd deze afdeling gesloten, Foto: Hans Oostrum

Personeel
In eerste instantie werd bij personeel met een positieve kweek een strooiproef afgenomen. In afwachting van de uitslag ging de medewerker naar huis met mupirocine neuszalf en desinfecterende zeep. Bij een negatieve strooiproef kon de medewerker weer aan het werk. In de loop van de epidemie bleek dit beleid niet te voldoen en is het bijgesteld. Alle medewerkers met een positieve kweek gingen met bijzonder verlof en ondergingen een dragerschapbehandeling van mupirocine neuszalf, desinfecterende zeep, orale antibiotica en spoeldrank. Deze behandeling duurde vijf dagen. Na deze behandeling werd opnieuw twee keer een keel- en een neuskweek afgenomen. Als beide kweken negatief waren, kon de medewerker weer gaan werken. Een positieve medewerker werd gedurende zes weken wekelijks gecontroleerd. Deze besluiten zijn genomen vanwege de kans op recidive. Indien MRSA niet wordt geëlimineerd, maar alleen wordt onderdrukt, moet dit zo vroeg mogelijk worden opgemerkt.

Organisatie en communicatie

Om snel en doeltreffend te kunnen handelen is - conform de WIP-richtlijnen - een beleidsteam ingesteld onder leiding van de Raad van Bestuur, dat de te nemen maatregelen besprak. Afhankelijk van de intensiteit van de epidemie kwam het beleidsteam dagelijks tot tweewekelijks bijeen. Alle sectoren van het ziekenhuis waren in het team vertegenwoordigd. Gezien de omvang van de epidemie en de regionale effecten op de patiëntenzorg werkte het team geruime tijd geïntegreerd met het Erasmus Medisch Centrum. Ook bij de uitvoering is het MCRZ ondersteund door het Erasmus Medisch Centrum.

In organisatorische zin zijn ook allerlei maatregelen genomen. Er is een apart MRSA-laboratorium ingericht om de hoeveelheid kweken te verwerken. De inzet van  administratieve medewerkers, datatypisten en analisten is uitgebreid. Ook goede ICT-ondersteuning (zowel software als hardware) was essentieel. Daarnaast is binnen het ziekenhuisinformatiesysteem een signaleringsfunctie ontwikkeld, waarmee MRSA-positieve patiënten konden worden getraceerd en gevolgd.

Om personeel en medisch specialisten goed te informeren over te nemen maatregelen zijn regelmatig bijeenkomsten georganiseerd. Voor patiënten zijn informatiefolders gemaakt.

Ten slotte is een cohortonderzoek gestart waarbij van patiënten die in het verleden (vóór november 2001) mogelijk besmet (en thans niet opgenomen) zijn, kweken werden genomen om inzicht te krijgen in de MRSA-prevalentie in deze groep.

Schade

De consequenties van het beschreven beleid zijn zowel voor patiënten als voor medewerkers groot. Daarnaast heeft het MCRZ door de epidemie aanzienlijke financiële schade geleden.

Het is voor patiënten ingrijpend en belastend om geïsoleerd te worden verpleegd. De ligduur van MRSA-patiënten is doorgaans langer. Dit heeft niet alleen te maken met de kolonisatie van de bacterie, maar komt ook doordat de zorg minder doelmatig is te leveren. Zo zijn onderzoeken bij deze patiënten alleen aan het einde van de dag in te plannen. Zorgondersteunende diensten, zoals fysiotherapie en diëtetiek, moeten de zorg voor patiënten met (een verdenking op) MRSA apart plannen. Daarnaast leidde de MRSA-problematiek ertoe dat sommige instellingen in de omgeving de patiënten van het MCRZ niet zonder meer konden overnemen.

Het geïsoleerd verplegen van MRSA-patiënten is arbeidsintensief. Iedereen die deze patiënten behandelt of verzorgt, moet beschermende kleding aantrekken. De behandeling en verzorging van deze patiënten kost hierdoor meer tijd. Daarom zijn op afdelingen waar meerdere patiënten geïsoleerd moesten worden verpleegd, bedden gesloten. Zonder opnamestop was de kwaliteit van zorg niet te garanderen. Ook voor de ziekenhuishygiënisten en voor de analisten nam de werkdruk toe, evenals voor de afdeling Opnameplanning.

Daarnaast ontstond op een aantal afdelingen een tekort aan inzetbaar personeel (zie figuur 3). Wie positief was of in afwachting was van de kweekuitslag, kon niet werken. Gedurende de epidemie zijn 92 personeelsleden op enig moment besmet geraakt. De MRSA-problematiek heeft er daarnaast toe geleid dat op een aantal afdelingen het personeelsverloop (tijdelijk) is toegenomen. De hoge werkdruk, de onzekerheid over het verloop van de epidemie en de negatieve beeldvorming over de MRSA-besmetting was voor een aantal medewerkers reden om te vertrekken. Aangezien personeel, inclusief leerlingen, van MRSA-vrije en niet-MRSA-vrije afdelingen niet kon worden uitgewisseld, ontstonden overal bezettingsproblemen.

De bestrijding van deze MRSA-epidemie kostte veel inspanning. Tijdelijk kon aan minder mensen zorg worden geboden. In de periode waarin de MRSA binnen het MCRZ speelt, is het aantal opnamen en verpleegdagen gedaald (zie figuur 1 en 2). Het aantal dagbehandelingen nam daarentegen toe.

Een aantal afdelingen, zoals de OK, had te maken met specifieke problematiek. Zo is een anesthesioloog normaliter verantwoordelijk voor de ingrepen op twee operatiekamers. Als een MRSA-positieve of MRSA-verdachte patiënt op de OK komt, kan de anesthesioloog de betreffende operatiekamer niet verlaten. Het gevolg is dat op dat moment de tweede operatiekamer niet kan worden benut.

In de huidige regelgeving (nacalculatie) betekent dit dat het budget naar verhouding wordt verlaagd. Anderzijds zijn er hoge kosten gemaakt, onder meer voor het inrichten van een MRSA-polikliniek en een MRSA-laboratorium, een zeer groot aantal kweken, disposable materialen, extra schoonmaakkosten, antibiotica et cetera.

De totale financiële schade ten gevolge van dit gecombineerde effect bedraagt ca. 3 miljoen euro. Hierover is overleg geweest met verzekeraars. Zij zeggen bereid te zijn om mee te denken. Ook de Inspectie voor de Gezondheidszorg is op de hoogte.

Rampen
Het uitvoeren van het Nederlandse MRSA-beleid op basis van de search and destroy-strategie kostte ons ziekenhuis veel inspanningen en geld. De kosten zijn uitzonderlijk hoog omdat het MCRZ de tot nu toe grootste MRSA-uitbraak in Nederland heeft meegemaakt. Ter vergelijking, het Academisch ziekenhuis Utrecht heeft er tien jaar over gedaan, vanwege een serie kleinere uitbraken van MRSA, om hetzelfde kostenniveau te bereiken.5 Hoewel MRSA-bestrijding in de setting van dat academische ziekenhuis kosteneffectief bleek te zijn, is de financiering van algemene ziekenhuizen niet toegesneden op dergelijke uitzonderlijke uitbraken. Deze dienen als rampen te worden beschouwd en dientengevolge te leiden tot a postiori bijstelling van het ziekenhuisbudget. Anders is dit beleid niet haalbaar en is de lage prevalentie in Nederland niet te handhaven. 

Berthe de Jong c.s.6

clustermanager bedrijfsvoering Medisch Centrum Rijnmond-Zuid (MCRZ)

Henri Verbrugh,

hoogleraar medische microbiologie, Erasmus Medisch Centrum

Correspondentieadres: B. de Jong, MCRZ locatie Zuider, Postbus 9100, 3007 AC Rotterdam,

jong_b@mcrz.nl

SAMENVATTING

l  De tot op heden grootste MRSA-uitbraak (voor zover bekend) vond plaats in het Medisch Centrum Rijnmond-Zuid.

l Het Nederlandse MRSA-beleid van ‘search and destroy’ kost veel inspanningen en geld.

l Voor patiënten is het belastend om geïsoleerd te worden verpleegd.

l De bestrijding van de epidemie was arbeidsintensief en werd extra bemoeilijkt door een tekort aan inzetbaar personeel.

l  De financiële schade bedraagt circa 3 miljoen euro, opgebouwd uit enerzijds gederfde inkomsten doordat minder zorg kon worden geboden en anderzijds hoge extra uitgaven ten gevolge van het gevoerde beleid.

l   Om de MRSA-preventie in Nederland laag te houden moeten uitbraken als deze als een ramp worden opgevat. Ze dienen te leiden tot een a-postiori bijstelling van het ziekenhuisbudget.

Referenties

1. Kluytmans, JAJW. Zorgen om de dag van morgen. Nieuw antibioticum biedt slechts tijdelijk bescherming. Medisch Contact 2002; 28/29: 1048-50.  2. IGZ 2002-07.  3. Daha-Vuurpijl, Th, Bilkert-Mooiman MAJ, Nederlandse MRSA-richtlijnen. Infectieziekten Bulletin. 1998; 2.  4. Mascini EM. c.s., Screening op MRSA-dragerschap na patiëntencontact in het buitenland. Infectieziekten Bulletin. 2001; 01: 13-17.  5. Vriens M. c.s. Costs associated with a strict policy to eradicate methillin-resistant staphlococcus aurens in a dutch university medical center: A 10-year survey. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2002: 21: 782-6.  6. De overige auteurs van dit artikel zijn: Bron A, Dorpel MA van den, Gommans MCG, Harst E van der, Hendriks WDH, Israël R, Oostrum DJFM van, Parent E, Poessé MH, Severijnen JA, allen werkzaam in het MCRZ.