Overbodige biopsie bij patiënten met melanoom
2 reactiesWereldwijd ondergaan jaarlijks duizenden patiënten met melanoom een schildwachtklierbiopsie terwijl deze invasieve en dure ingreep onnodig is. Dat betoogt Ingrid Torjesen deze week in BMJ.
In tegenstelling tot de toepassing van deze opsporings- en operatietechniek bij de behandeling van borstkanker staat het nut van biopsie bij melanoompatiënten al langere tijd ter discussie. Tegenstanders benadrukken dat door de extra operatie eventuele toekomstige uitzaaiingen moeilijker zouden zijn op te sporen omdat ze niet meer langs de ‘normale’ weg verlopen, maar op andere onverwachte plekken aan het licht kunnen komen. Bovendien lopen patiënten het risico op complicaties zoals lymfoedeem, cellulitis en littekenvorming.
Er is geen wetenschappelijk bewijs dat een schilwachtklierprocedure bij patiënten met een melanoom de overlevingskansen verbetert. De melanoomspecifieke vijfjaarsoverleving in beide onderzoeksarmen van de zogeheten MSLT-1 studie was statistisch niet verschillend (NEJM, 2006). In Nederland is het nemen van een schildwachtklierbiopt bij melanoom (nog) niet voorgeschreven in de richtlijn van behandeling.
Op grond van de cijfers van de MSLT-studie valt te berekenen dat op elke honderd schildwachtklierprocedures bij zestien patiënten een positieve schildwachtklier wordt gevonden, waarbij vervolgens slechts twee patiënten metastasen hebben in het regionale kliergebied. Het verwijderen van deze klieren blijkt dus achteraf bezien voor velen niet nodig te zijn geweest.
Verder onderzoek had uitsluitsel moeten geven over het juiste beleid, maar resultaten zijn tot op heden uitgebleven, aldus BMJ. Waarom is onduidelijk; de onderzoeksleider kan in ieder geval niet zeggen wanneer de uitkomsten publiek gemaakt zullen worden. Intussen ondergaan wereldwijd nog steeds grote aantallen patiënten onnodige en mogelijk dus zelfs schadelijke chirurgie.
Begin vorig jaar betoogden dermatologen van de Huidkankerkliniek LUMC in Leiden in Medisch Contact dat de schildwachtklierprocedure momenteel gereserveerd dient te worden voor patiënten bij wie het wezenlijk uitmaakt dat de prognose zo precies mogelijk bekend wordt, of die deelnemen aan trials, want ‘een verondersteld overlevingsvoordeel’ zou op dit moment nog geen argument zijn.
Henk Maassen
www.bmj.com, doi: 10.1136/bmj.e8645
Morton DL et al. N Engl J Med 2006;355:1307-17, 2006
Morton DL Clin Exp Metastasis 2012;29: 699–706
Lees ook:
- Schildwachtklier voorspelt prognose melanoom
- Ongelijke zorg bij melanoom
- Ongelijke zorg bij melanoom 2
- Ongelijke zorg bij melanoom 3
O.E. Nieweg en H.J Hoekstra
chirurg, Amsterdam en Groningen
Een interim-analyse van het MSLT I-onderzoek liet zien dat sentinelnodebiopsie lymfekliermetastasering van melanoom vroegtijdig identificeert en dat de daarop uitgevoerde behandeling de kans op genezing met 18% verbetert (p<0,001). Na het sluiten van... het onderzoek in 2012 zijn de gegevens van alle patiënten verzameld, geanalyseerd en de resultaten zijn verwoord in een manuscript dat momenteel door een medisch tijdschrift wordt beoordeeld.
De sentinelnodebiopsie is geen onderdeel van de behandeling zoals collega Maassen meent, maar het is een diagnostische procedure. Het is ook niet zo dat toekomstige uitzaaiingen moeilijker op te sporen zouden zijn omdat ze niet meer langs de normale weg verlopen. Immers, tevoren is het oorspronkelijke melanoom - de bron van die uitzaaiingen - reeds verwijderd. Het voordeel van de procedure is juist dat er nadien geen uitzaaiingen vanuit de sentinelnode naar andere organen kunnen optreden. Dit zijn namelijk de uitzaaiingen die fataal zijn. Littekenvorming is geen complicatie van een operatie maar het eindresultaat van wondgenezing, een normaal en gezond proces. Natuurlijk is er een kans op ongewenste neveneffecten. De ernst hiervan weegt echter niet op tegen de verbeterde kans op overleving en de overgrote meerderheid van de patiënten en hun dokters laat zich door dit laatste leiden. Dat de procedure bij veel patiënten onnodig blijkt is een conclusie die achteraf getrokken kan worden als er geen uitzaaiingen zijn gevonden. Maar geldt dit niet ook voor de meeste bloedonderzoeken, puncties, endoscopieën en andere diagnostische procedures? Wij hebben deze diagnostische test bij vele honderden patiënten uitgevoerd en hebben er nog geen met spijt gezien. Samenvattend menen wij dat de berichtgeving in het aangehaalde artikel in de British Medical Journal en in Medisch Contact feitelijk onjuist, onevenwichtig en voorbarig is. Wij blijven deze test dan ook aanbieden om onze klierpositieve patiënten een optimale kans op genezing te bieden.
H.M. Kroon
aios heelkunde, ROTTERDAM
slechte samenvatting van een kritisch stuk in de BMJ over de waarde van SN biopsie bij melanoom.
De MSLT II trial ontbreekt in dit bericht, t logische vervolgonderzoek dat gestart is nav de MSLT I. De MSLT II onderzoekt in 2 armen de waarde van klier...dissectie vs fullow-up na een positieve SN biopsie.
Ook de 10-jaars follow-up resultaten van de MSLT I komen binnenkort naar buiten. Hopelijk wordt dan (nog) meer duidelijk over de plaats van de SN biopsie bij melanoompatienten. In de huidige praktijk heeft de SN biopsie zeker een plaats voor prognostische doeleinden (de overgrote meerderheid van patienten wil dit weten) en mogelijk overlevingswinst, maar dat zullen de lange termijn resultaten van de MSLT I en de eerste resultaten van de MSLT II laten zien in de nabije toekomst.