Nieuwe inzichten in revascularisatie na infarct

In-stent restenose is goed te behandelen, het laat revas­cu­lariseren na een hartinfarct is niet voor alle patiënten voordelig, en de tijd tot revascularisatie kan korter. Deze drie onderzoeksresultaten zijn vorige week gepresenteerd op de jaarlijkse wetenschappelijke bijeenkomst van de American Heart Association en werden tegelijkertijd door The New England Journal of Medicine online gepubliceerd.

Bruno Scheller en medeonderzoekers van onder meer de Universitätsklinikum des Saarlandes, Homburg/Saar, Duitsland, melden dat behandeling met een ballonkatheter gedrenkt in het antiproliferatieve middel paclitaxel bij een groot aantal patiënten restenose lijkt te voorkomen. Voor het onderzoek werden 52 patiënten met in-stent restenose gerandomiseerd over twee groepen: de ene groep werd behandeld met een reguliere ballonkatheter, de andere met een ballon met een coating met paclitaxel. Na zes maanden werd opnieuw de lengte van het lumen bepaald. In de groep behandeld met de normale procedure was het lumen gemiddeld 0,74 mm korter geworden, terwijl het in de andere groep gemiddeld 0,03 mm korter was geworden. Verder moesten in de controlegroep 10 van de 23 patiënten worden behandeld voor restenose tegenover 1 van de 22 patiënten die waren behandeld met de experimentele methode.

De resultaten wijzen erop dat het voor het tegengaan van restenose niet nodig is patiënten langdurig te behandelen met antiproliferatieve medicijnen. Ze benadrukken overigens dat het onderzoek een pilotstudie is; er is dus geen reden om het klinisch handelen aan te passen. Daarvoor zijn grotere onderzoeken nodig.

Dat ook een kortdurende blootstelling van de vaatwand aan een antiproliferatief middel restenose lijkt te voorkomen, is enigszins verrassend. Omdat de oorzaak van restenose - neo-intimale hyperplasie - een langzaam proces is, werd verondersteld dat om invloed op het dichtgroeien van de slagader te kunnen uitoefenen, een langdurige blootstelling nodig is. De reden waarom de Duitse onderzoekers het effect van een kortdurend contact tussen medicijn en vaatwand wilden bekijken, was dat uit in-vitro-experimenten bleek dat een kortdurende toediening een langdurig antiproliferatief effect heeft.

Het onderzoek van Hochman en collega’s (New York University School of Medicine) geeft aan dat voor sommige patiënten met een hartinfarct bij wie tijdens de eerste kritieke periode het vat niet is geopend, een medicinale behandeling mogelijk beter is dan een percutane coronaire interventie (PCI). In de Occluded Artery Trial werden 2166 stabiele patiënten bij wie 3 tot 28 dagen na hun hartinfarct een totale occlusie van het infarctvat optrad, gerandomiseerd over een groep die werd behandeld met PCI en een groep die een optimale medicinale behandeling kreeg. Na vier jaar werd het aantal sterfgevallen bekeken, nagaan bij wie opnieuw een infarct was opgetreden en bekeken bij hoeveel patiënten sprake was van hartfalen NYHA-klasse IV.

Het gecombineerde eindpunt, bestaande uit alle bovenstaande factoren, bleek in de PCI-groep bij 17,2 procent te zijn bereikt en bij 15,6 procent van de met medicijnen behandelde groep (niet-significante hazard ratio van 1,16). De PCI-behandeling leidde in vergelijking met de medicinale behandeling niet tot minder sterfgevallen, hartinfarcten en patiënten met hartfalen. Met betrekking tot het vóórkomen van niet-fatale nieuwe infarcten was een trend waarneembaar die wees op een voordeel van de medicinale behandeling.

De studie weerspreekt de gedachte dat het nuttig is bij patiënten die direct na een hart­infarct geen revascularisatiebehandeling hebben ondergaan dagen of weken later alsnog het vat te openen met PCI, schrijven David Hillis (University of Texas) en Richard Lange (Johns Hopkins Medical Institutions) in een commentaar.

Bradley (Yale University) en medeonderzoekers bekeken in 365 Amerikaanse ziekenhuizen welke van de 28 strategieën werden toegepast bij patiënten met een hartinfarct om de tijd tot revascularisatie te beperken. Een aantal strategieën bleek tijdwinst op te leveren. Bijvoorbeeld het al gereedmaken van het kathlab op basis van de ECG-gegevens gemeten in de ambulance of op basis van de inschatting van de SEH-artsen in plaats van te wachten op het consult met een cardioloog. Ook het eisen dat artsen binnen 20 minuten na een oproep op het kathlab aanwezig zijn, leverde tijdswinst op. De onderzoekers vonden verder dat de strategieën maar in weinig ziekenhuizen werden toegepast. << Twan van Venrooij

nejm.org, online 13 en 14 november