Niet zomaar een brandwond

Signalering kindermishandeling is in ziekenhuizen ver onder de maat

Het signaleren en bespreken van kindermishandeling vereist bijzondere vaardig­heden. Veel medisch specialisten, zelfs kinder­artsen, ontbreekt het daaraan. En dat is ernstig, want de gezondheidszorg heeft een speciale verantwoordelijkheid voor jonge patiënten die mogelijk worden mishandeld.

Donderdagavond half elf: een driejarig jongetje wordt door zijn vader op de Spoedeisende Hulpafdeling van het ziekenhuis binnengebracht. Hij is die middag thuis van de trap gevallen. Vader is bang voor een hersenschudding en durft niet goed de nacht met hem in. Behalve een tiental blauwe plekjes, verspreid over het lichaam en het gezicht, worden geen afwijkingen gevonden. Enkele reeds verkleurende blauwe plekjes zijn nog van een valpartij van een paar dagen daarvoor. Voor de zekerheid wordt het jongetje met een wekadvies opgenomen op de kinderafdeling. Na een goede nacht zonder verdere problemen mag moeder hem de volgende morgen weer mee naar huis nemen, met het advies een hekje boven aan de trap te plaatsen. Vier maanden later brengt de vader het jongetje wederom op donderdagavond op dezelfde Spoedeisende Hulpafdeling. Hij heeft ’s middags heet water over zijn rug gekregen, toen hij een pan van het fornuis trok. De eerste- tot tweedegraads brandwond wordt verzorgd. Vader krijgt een afspraak mee voor verdere controle bij de chirurg.

Drie maanden later wordt het Advies- en Meldpunt Kindermishandeling (AMK) gebeld door een mevrouw die zich zorgen maakt over haar buurjongetje van drie. Als de vader naar zijn werk is, hoort ze de moeder veel tegen het kind tekeergaan. De buurvrouw is bang dat het kind wordt mishandeld. Bij onderzoek door het AMK blijkt dat inderdaad het geval te zijn. Het betreft hetzelfde jongetje.

Schril contrast

Kindermishandeling is elke vorm van een bedreigende of gewelddadige interactie van fysieke, psychische of seksuele aard, die de ouders of andere personen ten opzichte van wie de minderjarige in een relatie van afhankelijkheid of onvrijheid staat, actief of passief, opdringen waardoor ernstige schade wordt berokkend of dreigt te worden berokkend aan de minderjarige in de vorm van fysiek of psychisch letsel. Dit is de definitie die de Wet op de Jeugdzorg (2004) hanteert.

Per jaar lijden in Nederland naar schatting 50.000 tot 80.000 kinderen onder kindermishandeling; 50 tot 80 kinderen komen door toedoen of nalatigheid van hun ouders te overlijden. Een nog onbekend deel van deze slachtoffers komt voor medische hulp in ziekenhuizen, zonder dat de mogelijkheid van kindermishandeling als oorzaak van het letsel wordt onderzocht. Sommigen, zoals het beschreven jongetje, zelfs meerdere malen. Terwijl kindermishandeling in ons land één van de belangrijkste doodsoorzaken is en vele levens beschadigt. Toch wordt hier in veel ziekenhuizen nog steeds slechts marginaal aandacht aan besteed. Dit in schril contrast tot de grote investeringen om bij de nieuwste ontwikkelingen van moderne apparatuur niet achter te blijven 

Verwijtbaar

Het signaleren en diagnosticeren van kindermishandeling berust nog te vaak op vrijblijvende goedwillendheid van enkele ziekenhuismedewerkers die daar niet speciaal voor zijn opgeleid, zo signaleren kinderartsen van de Werkgroep Kindermishandeling. Zij zijn hier bezorgd over, in de wetenschap dat sommige kinderen die uiteindelijk door mishandeling de dood vinden, eerder in ziekenhuizen zijn gezien.

Voor mishandelde kinderen bestaan er helaas geen patiëntenplatforms of verenigingen die van ziekenhuizen meer kennis en kunde eisen. Professionals in de gezondheidszorg hebben een speciale verantwoordelijkheid voor jonge patiënten die mogelijk worden mishandeld. Hulpverleners die de aanwezige signalen van ernstige kindermishandeling niet onderkennen of  er geen actie op ondernemen, schieten ernstig en verwijtbaar tekort. Onderzoek van het Openbaar Ministerie in fataal verlopende zaken is dan ook van groot belang. Een schrijnend voorbeeld is het drama rond de dood van het meisje Savanna.

Tijd en lef

In de praktijk is het onderscheid tussen kindermishandeling en andere vormen van opvoedingsproblematiek moeilijk te maken. Vaak blijft het ‘geheim geweld’, waarbij de arts niet verder komt dan een ‘niet-pluisgevoel’, met vervolgens de vraag wat hiermee te doen. Dit dilemma is pas in de jaren zeventig onderkend, waarna een experiment werd gestart met een ‘Bureau Vertrouwensarts inzake kindermishandeling’.

In de jaren negentig is de experimentele fase verlaten met de oprichting van het Advies- en Meldpunt Kindermishandeling (AMK). Met de inwerkingtreding van de Wet op de Jeugdzorg in 2005 beschikt nu ieder Bureau Jeugdzorg (BJZ) over een eigen AMK. Artsen die tot een vermoeden van kindermishandeling komen, kunnen daar zonder de identiteit van hun patiënt te openbaren om advies vragen. Wordt overgegaan tot een melding voor onderzoek, dan moet dit in principe met medeweten van de ouders of opvoeders gebeuren. Hierbij zijn gespreksvaardigheden, kennis van de KNMG Meldcode en nauwkeurige verslaglegging net zo noodzakelijk als tijd en lef.

Signalen

Een bezoek van een mishandeld kind aan het ziekenhuis moet de kans betekenen dat daadwerkelijke hulp aan kind en gezin (denk ook aan broertjes en zusjes) totstandkomt. Het herkennen van signalen die op kindermishandeling kunnen wijzen en het opstarten van een vervolgtraject zijn ziekenhuistaken: die mogen ook niet langer uit de weg worden gegaan. Het behoort echter niet tot de primaire taken van een ziekenhuis om het fenomeen kindermishandeling te behandelen; hiervoor bestaan andere instanties. Wel is het van wezenlijk belang dat ziekenhuisartsen, huisartsen en de verschillende hulpverleningsinstanties gestructureerd samenwerken en communiceren. Het AMK kan hierbij een centrale plaats innemen. Bij deze instelling zijn vertrouwensartsen en maatschappelijk werkers aanwezig  met kennis over en ervaring in het diagnosticeren van kindermishandeling, het met de ouders of opvoeders bespreken van de verdenking en het opstarten van hulpverlening, al dan niet binnen een vrijwillig kader.

Vrijblijvend

Het zijn vooral verpleegkundigen en artsen werkzaam op Spoedeisende Hulpafdelingen die zich meer en meer bewust worden van de mogelijkheid dat er sprake is van kindermishandeling. Een aantal ziekenhuizen hanteert hier al een checklist voor, namelijk de in het VUmc ontwikkelde SPUTOVAMO-lijst of een daarvan afgeleide vorm1. De intensiteit waarmee dit gebeurt en het traject dat na verdenking wordt gevolgd, verschilt echter nog zeer per ziekenhuis. Signalering is vaak afhankelijk van toevallige omstandigheden en van enkele ziekenhuismedewerkers die zich geroepen voelen om kindermishandeling te doen stoppen. Een dergelijke vrijblijvendheid is ontoelaatbaar.

Ziekenhuizen moeten een beleid voeren inzake kindermishandeling en voldoende formatie en gelden beschikbaar stellen om een eigen Team Kindermishandeling te laten functioneren. Een dergelijk team moet multidisciplinair zijn samengesteld. Het team zorgt ervoor dat de professionals van het ziekenhuis die bij de behandeling van kinderen zijn betrokken voldoende ‘radar’ hebben om signalen van mogelijke kindermishandeling op te pikken en voldoende vaardigheden hebben om hiermee om te gaan.

Daarnaast moet het team gemakkelijk toegankelijk zijn voor iedere ziekenhuismedewerker die een ‘niet-pluisgevoel’ heeft bij een patiënt. Om een verdenking van mishandeling te bespreken met de ouders zonder dat zij het vertrouwen in het ziekenhuis verliezen, moeten de teamleden voldoende geschoold zijn en de juiste attitude hebben. Tot dusver schieten medisch- specialistische opleidingen, zelfs voor kinderartsen, hierin te kort. 

R.J. Bakker, kinderarts, Antoniusziekenhuis Sneek, vertrouwensarts AMK Friesland

dr. H.T.M. Jongejan, kinderarts, St Franciscus Gasthuis RotterdamI.

M.B. Russel, kinderarts, Universitair Medisch Centrum Utrecht Wilhelmina kinderziekenhuis

Allen leden van de Werkgroep Kindermishandeling van de Sectie Sociale en Psychosociale Kindergeneeskunde

Correspondentieadres:

robhelbz@knmg.nl

;

cc:

redactie@medischcontact.nl

Geen belangenverstrengeling gemeld.

SAMENVATTING

- Artsen en andere professionals die met kinderen werken, dragen verantwoordelijkheid voor het welzijn van hun patiënten. Die gaat verder dan goede lichamelijke behandeling.

- Kindermishandeling is niet primair een medisch probleem.

- Het herkennen van kinder­mishandeling in een ziekenhuis is een essentiële schakel in het hulpverleningsproces.

- De meeste Nederlandse ziekenhuizen zijn onvoldoende toegerust op het herkennen van kinder­mishandeling.

- Ieder ziekenhuis moet het functioneren van een eigen, goed toegerust Team Kindermishandeling ondersteunen.

Referentie

1. Bleeker G, Vet NJ, Haumann ThJ, Wijk IJ van, Gemke RJBJ. Toename van het aantal gemelde gevallen van kindermishandeling na gestructureerde aanpak in het VU Medisch Centrum. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 2005: 149; 1620-4.

Klik hier voor het PDF van dit artikel

Advies- en Meldpunt Kindermishandeling

Meldcode Kindermishandeling -stappenplan

NIZW-studie meldplicht