Niet alles oké op de OK

Medirisk houdt artsen een spiegel voor

De operatiekamer is de belangrijkste bron van schadeclaims voor aansprakelijkheids-verzekeraar Medirisk. Een inventarisatie van deze claims leverde tal van suggesties op om de kans op fouten te verkleinen. In de praktijk blijkt dat echter nog niet zo eenvoudig.

‘Zorg ervoor dat bij alle operaties twee personen de gazen dubbel tellen, zowel vóór, tijdens als na het sluiten van de operatiewond.’ Met deze eenvoudige aanbeveling is een hoop ellende te voorkomen. Want vaker dan menig arts (of patiënt) lief is, blijft operatiemateriaal achter in het lichaam van de patiënt. Sinds 1993 ontving aansprakelijkheidsverzekeraar Medirisk 101 claims na het achterblijven van materiaal. In de meeste gevallen ging het om achtergebleven operatiemateriaal als gazen, tampons, deppers en hechtnaalden en -draden. Sommige claims hadden betrekking op achtergebleven lichaamsmateriaal of onvolledig verwijderd lichaamsvreemd materiaal (zoals glassplinters).

Deze gegevens zijn afkomstig uit het trendrapport dat Medirisk opstelde over risico’s op de operatieafdeling (OK). In dat rapport zijn alle OK-gerelateerde claims nader bestudeerd, in categorieën ondergebracht en voorzien van aanbevelingen ter voorkoming van nieuwe claims. Het blijkt dat de OK met afstand de belangrijkste leverancier is van schadeclaims. Tussen januari 1993 en december 2003 kreeg Medirisk 7214 schademeldingen. Daarvan vonden er 2376 hun oorsprong op de operatiekamer. Ter vergelijking: de nummer twee in de ranglijst van risicovolle afdelingen, de polikliniek, genereerde 1175 claims.

De schadelast van OK-gerelateerde schademeldingen bedroeg in de onderzochte periode 12,5 miljoen euro. Per claim werd gemiddeld 3300 euro uitgekeerd. Het hoogste schadebedrag van 612.811 euro werd toegekend voor een intracraniële bloeding na ethmoïdectomie met cerebrale schade als gevolg.

Medirisk heeft de OK-claims gerangschikt naar oorzaak. De grootste categorie is een restcategorie. Onder het kopje ‘Operatiegerelateerd algemeen’ zijn alle schademeldingen verzameld die betrekking hebben op medisch-technisch handelen, maar die niet in een van de andere categorieën passen. Het gaat dan bijvoorbeeld om onjuist geplaatste heupprothesen, mislukte sterilisaties en tegenvallende resultaten na een laserbehandeling van het oog. In totaal vallen 784 claims (41 %) in deze categorie. De daaropvolgende categorieën zijn onder meer: onbedoeld aansnijden of aanprikken (14% van de claims), intubatieschade (9%), communicatieproblemen (8%), verwisselingsfouten (6%, zie kader) en achtergebleven materiaal (5%).

Voor zover mogelijk worden de claims uit elke categorie nader geanalyseerd en afgesloten met een lijst met concrete aanbevelingen. Bijvoorbeeld voor letsels die zijn ontstaan door een verkeerde positie tijdens (het vervoer naar) de operatie. Over deze positioneringsfouten (2,7% van alle claims) merkt Medirisk op dat lang niet altijd beschermende maatregelen als gelpads en fixatiebandjes worden getroffen. Ernstiger nog is de veelvoorkomende onduidelijkheid over de vraag bij wie de verantwoordelijkheid berust: de anesthesioloog of de operateur.

De aanbevelingen van de aansprakelijkheidsverzekeraar zijn simpel: ontwikkel en implementeer een eenduidig positioneringsprotocol, zorg voor eenduidige taakverdeling, tref voorzorgsmaatregelen en documenteer alle gegevens.

Afspraken noteren

Schadeclaims zijn voor geen van de betrokken partijen een pretje. Maar van fouten van anderen valt ook een hoop te leren. Het is dan ook niet verwonderlijk dat Medirisk met de gegevens actief de boer op gaat.

Kort voor de publicatie van het rapport zijn leidinggevenden en medisch managers van operatieafdelingen van de bij de verzekeraar aangesloten ziekenhuizen al over de bevindingen geïnformeerd. Ook treedt Medirisk over specifieke claims in contact met de betreffende wetenschappelijke verenigingen. De geleverde informatie kan dan bijvoorbeeld in de opleiding worden gebruikt.

Maar daar blijft het niet bij. Medirisk gebruikt de informatie ook in zijn programma voor risicomanagement. In het kader van dat programma bezoeken ‘riskmanagers’ zoals Bart Jongbloed individuele instellingen en inventariseren daar potentiële risico’s. Daarbij gebruiken ze gegevens uit het rapport als spiegelinformatie. Jongbloed geeft een voorbeeld: ‘Communicatieproblemen zijn een belangrijke bron van klachten. Volgens de Wet inzake de geneeskundige behandelingsovereenkomst moeten artsen goede afspraken maken met patiënten. Uit claimbehandelingen blijkt echter dat die niet altijd worden vastgelegd, wat veel problemen kan geven bij bewijsvoering. Daarom verzoeken wij artsen met klem een notitie te maken van de afspraken.’ Volgens Jongbloed snijdt het mes van de Medirisk-aanbevelingen meestal aan twee kanten.  ‘Zo’n notitie is verstandig vanuit juridisch oogpunt, maar vergroot tegelijkertijd de kwaliteit van de zorg.’ Volgens de riskmanager hebben artsen een hekel aan claims en nemen ze daarom de aanbevelingen serieus. ‘Bovendien zijn het professionals. Die willen zich altijd verbeteren.’

Dat mag dan misschien het geval zijn, het wil niet zeggen dat risico-management op ruime schaal geïntroduceerd is. ‘In Nederland is de attitude betreffende risico’s en fouten toch nog een beetje die van schaamte’, zegt de Rotterdamse chirurg Erwin van der Harst, die een literatuurstudie maakte over risicomanagement. ‘Missers -worden door iedereen vervelend gevonden. In erge gevallen wordt er een schuldige aangewezen en die verdwijnt dan op een ‘zwarte lijst’. Risicomanagement is heel iets anders. Daar gaat het erom uit te zoeken hoe iets heeft kunnen gebeuren en in eerste instantie niet om wie het heeft gedaan.’

Bovendien moet er meer actie worden ondernomen voordat er iets fout gaat. ‘Risicomanagement vereist een pro-actieve houding. Bij de introductie van een nieuwe techniek, bijvoorbeeld, moet van tevoren worden nagegaan wat de potentiële risico’s zijn, zodat daar dan op kan worden geanticipeerd.’ Volgens Van der Harst, die in Medisch Centrum Rijnmond-Zuid werkt maar meer ziekenhuizen uit ervaring kent, heeft het fenomeen in Nederland nog geen wortel geschoten. ‘Ook ons ziekenhuis kent geen afdeling Risicomanagement. Wel kennen we een Meldingscommissie Incidenten Patiëntenzorg en is er een complicatie-registratie. Maar we leven nog in het tijdperk van de beschuldigende vinger. De pro-actieve houding is er nog niet.’

Diepe zucht

Sommige onderdelen van het Medirisk-rapport komen Van der Harst dan ook bekend voor. Positioneringsfouten bijvoorbeeld. ‘Grappig dat dat wordt genoemd. In veel ziekenhuizen is daarover vaak gesteggel tussen de chirurgen en de anesthesiologen. De anesthesiologen willen de patiënt graag in de ‘Jezus-houding’, met de armen uit elkaar. Chirurgen willen liever de armen naast het lichaam. Maar niet alle anesthesiologen kunnen daar goed mee uit te voeten. Het is dan bijvoorbeeld lastiger om een infuus te plaatsen. Ook wij hebben er regelmatig discussie over. Maar het is niet duidelijk wie eindverantwoordelijk is, dus dat blijft tot in het oneindige een probleem.’

Het rapport van Medirisk signaleert dat er voor dit soort procedures weinig protocollen zijn. Ook medische behandelprotocollen zijn volgens de aansprakelijkheidsverzekeraar schaars. Volgens Van der Harst bieden ze ook lang niet altijd uitkomst. ‘Soms zijn er juist te veel protocollen. Dit ziekenhuis telde bijvoorbeeld verschillende protocollen voor het plaatsen van een maagsonde. De chirurgen, de internisten, de radiologen, iedereen had zijn eigen protocol. Als het woord ‘protocol’ valt, slaken veel collega’s een diepe zucht.’

Ook als er risico’s worden geïdentificeerd, is verandering nog niet vanzelfsprekend, aldus Van der Harst. ‘Neem de buiksluiting. Als een chirurg morgen voorstelt om in plaats van de klassieke hechting te gaan nieten, dan zijn er binnen zijn maatschap - ik noem maar iets - drie chirurgen voor, vier tegen en drie maakt het niet uit. Dan zal hij met zeer sterke argumenten moeten komen om het voor elkaar te krijgen. Dat lukt alleen met sterk wetenschappelijk bewijs en dat is lang niet altijd beschikbaar. Over de beste manier om een buik te sluiten is bijvoorbeeld heel weinig literatuur beschikbaar.’

Vingers branden

Ook Peter Houweling, anesthesioloog in het Diakonessenhuis Utrecht, kent het belang van een goede bewijsvoering om risicosituaties aan te pakken. In zijn ziekenhuis zijn de anesthesiologen verantwoordelijk voor de positionering van de patiënt. Ze moeten hun collega’s wel zien te overtuigen. ‘Sinds kort doen de gynaecologen laparoscopische uterusextirpaties. Ze willen daarbij de patiënt in extreme Trendelenburgpositie, met het hoofd naar beneden dus. Dat zagen de anesthesiologen niet zitten. ‘Maar, in België doen ze het wel’, zeiden de gynaecologen. Dat zijn we gaan uitzoeken en op basis van de literatuur stellen we nu een maximale hellingshoek van 15 tot 20 graden voor. De wetenschappelijke basis is belangrijk. Als die er is, zullen artsen niet hun vingers willen branden door het anders te doen.’

Houweling is overtuigd van het belang van protocollen en richtlijnen. Het is volgens hem een belangrijke manier om risico’s te elimineren. Het is volgens hem echter vooral belangrijk dat de informatie op de juiste manier en op het juiste moment beschikbaar is. De inzet van informatietechnologie is daarvoor volgens hem cruciaal. ‘De duizenden protocollen in klappertjes kijkt niemand in. Nu is de trend om ze op internet te zetten. Ze zijn dan beter toegankelijk, dat is waar. Maar je moet ze nog steeds ook echt inzien, en dat doe je niet zo snel.’

In het Diakonessenhuis is daarom software ontwikkeld die daar wel in voorziet. ‘Sinds vier maanden draait hier een pilot-versie van een programma voor pre-operatieve risicoanalyse voor anesthesiologen. Van elke patiënt is een risicoprofiel beschikbaar, met bijvoorbeeld informatie over het pulmonale risico, het cardiologische risico en de kans op pijn, braken, infecties en dergelijke. Ook kan er in vermeld staan dat een patiënt eerder een complicatie opliep door een positioneringsfout. Al die informatie is in de OK op een scherm beschikbaar en voor iedereen zichtbaar. Het systeem geeft zelf adviezen, aan de hand van ingebouwde kennisregels.’

Het systeem draagt volgens -Houweling zeker bij aan een hogere kwaliteit. ‘Het kan bijvoorbeeld medicatiefouten voorkomen.’ En het helpt in ieder geval als artsen de relevante informatie automatisch voor hun neus hebben. ‘Als artsen bewust van het protocol afwijken, is daar niets op tegen. Maar meestal wijken ze af omdat ze de inhoud niet kennen of paraat hebben. Dan werkt zo’n programma prima.’

Richtlijn moet verwisselingsfouten voorkomen

Medirisk ontving in elf jaar tijd 117 claims na een verwisselingsfout. Dat fenomeen is daarmee goed voor 6 procent van alle claims die in de operatiekamer ontstaan. Bijna alle claims leiden tot betaling aan de patiënt. Het hoogste bedrag (81.000 euro) ging naar een patiënt bij wie een deel van het sleutelbeen in plaats van de eerste rib werd verwijderd.

De verwisselingsfouten zijn in categorieën in te delen. Een operatie kan op de verkeerde plek plaatsvinden, aan de verkeerde kant of bij de verkeerde patiënt. Medirisk heeft daarnaast nog een aparte categorie gecreëerd voor herniaoperaties die op het verkeerde niveau plaatsvinden. Meer dan de helft van de 117 claims had betrekking op operaties op de verkeerde plek. Bij 30 claims ging het om de klassieke links-rechtsverwisseling. Verkeerde herniaoperaties waren goed voor 11 claims, terwijl er 5 schademeldingen waren door operaties op de verkeerde patiënt.

Volgens Medirisk zijn verwisselings­fouten meestal een gevolg van een niet-geverifieerde aanname. Zo wordt de identiteit van de patiënt lang niet altijd gecontroleerd aan de hand van het medisch dossier en door het stellen van open vragen (‘Wat is uw naam?’). Daarnaast constateert de aansprakelijk­heidsverzekeraar dat ziekenhuizen geen waterdichte en eenduidige manier hebben om de operatieplek te markeren en de juiste markering te verifiëren.

Juiste plek

Hoopvol signaleert Medirisk dat er een oplossing in zicht is. De wetenschappelijke verenigingen voor orthopedisch chirurgen (NOV) en chirurgen (NVvH) werken aan een protocol ter voorkoming van verwisselingsfouten. Volgens Paul Bom, orthopedisch chirurg in het Jeroen Bosch Ziekenhuis in ‘s-Hertogenbosch en mede-auteur van de richtlijn, is het document zelfs zo goed als klaar. ‘Samen met Peter Go (chirurg in het Antonius Ziekenhuis in Nieuwegein) heb ik een voorstel gemaakt dat de afgelopen tijd ter inzage stond op de websites van de NOV en de NVvH. De inspraakronde is nu klaar en de richtlijn wordt binnenkort ter accordering voorgelegd aan het bestuur.’

Het advies is kort en bondig. Volgens de richtlijn moet de operateur of diens vervanger vóór de operatie bij de patiënt langsgaan. Als arts en patiënt het eens zijn over (de plaats van) de ingreep, zet een van beiden op de juiste plek een markering. Voor de operatie vergelijkt de operateur vervolgens of de gegevens in het medisch dossier overeenkomen met de gemarkeerde locatie. Als de operatie onder regionale anesthesie plaatsvindt, controleert de anesthesioloog vóór toediening van de verdoving of dossiergegevens en markering hetzelfde zijn. De richtlijn geeft daarnaast ook adviezen over wat artsen moeten doen als er ondanks de voorzorgsmaatregelen toch een verwisselingsfout heeft plaatsgevonden.

Geen verantwoordelijkheid

Kort geleden publiceerde de Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organisations (JCAHO) de Amerikaanse richtlijn ter voorkoming van verwisselingsfouten. In de VS krijgt het verschijnsel sinds enkele jaren serieuze aandacht. Ziekenhuizen die de richtlijn van JCAHO niet invoeren, verliezen hun accreditatie en mogelijk het contract met hun aansprakelijkheidsverzekeraar.

In vergelijking met de Nederlandse versie valt een aantal verschillen op. Zo heeft de Amerikaanse richtlijn betrekking op álle verwisselingsfouten, terwijl de Nederlandse alleen gaat over links-rechtsverwisselingen. Volgens Bom is de Nederlandse richtlijn zo algemeen mogelijk gehouden. Adviezen ter voorkoming van herniaoperaties op het verkeerde niveau zijn bijvoorbeeld niet opgenomen omdat die alleen interessant zijn voor orthopeden en neuro-chirurgen. ‘Wij hopen dat andere beroepsgroepen onze richtlijn overnemen en eventueel aanpassen aan hun eigen wensen. De tekst is toegestuurd aan alle relevante wetenschappelijke verenigingen.’

Een ander belangrijk verschil tussen de Amerikaanse en de Nederlandse richtlijn is de basis. Het Amerikaanse document is ondertekend door maar liefst veertig beroepsverenigingen, zowel van artsen als van verpleegkundigen. Bom: ‘Ook wij hebben geprobeerd om de OK-assistenten en verpleegkundigen te betrekken. Dat is niet gelukt. Ze willen wel helpen om verwisselingen te voorkomen, maar formele verantwoordelijkheid wijzen ze af. Zeker als die wordt vastgelegd in een richtlijn. Dat is op zich begrijpelijk, maar ook erg jammer. Het zou beter zijn als iedereen zich erachter schaart.’

Tot slot zit er bij de Amerikaanse richtlijn een document met duidelijke instructies voor invoering in de praktijk. Zo wordt er geadviseerd de operatieplek niet te markeren met een kruis omdat dat verwarring kan wekken. Beter is het om initialen, een lijn, een pijl of een simpel ‘Ja’ op te schrijven. Dergelijke aanwijzingen ontbreken in de Nederlandse richtlijn. Volgens Bom is ook hier de keuzevrijheid van ziekenhuizen gerespecteerd. ‘In het Jeroen Bosch zetten we een pijl, ook omdat er in de VS slechte ervaringen zijn met het tekenen van een kruis. Maar er zijn Nederlandse ziekenhuizen waar ze wel een kruis zetten. Dat moeten ze zelf weten. Belangrijk is dat binnen elk ziekenhuis dezelfde werkwijze wordt gevolgd.’ 

Robert Crommentuyn

Klik hier voor De Amerikaanse richtlijn (van de Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organisations) (pdf).

Klik hier voor het daarbij behorende implementatiedocument (pdf).