Neuroloog zet huisarts op verkeerde been (3)

De op zaterdag door de neuroloog gestelde diagnose lumbago met pseudoradiculaire klachten hield stand tot na het telefonisch overleg tussen de huisarts en dezelfde neuro­loog op maandag­middag (MC 26/2007: 1126). Het urine­verlies werd onjuist geïnterpreteerd en daarom

is de overloopblaas toen niet gediagnosticeerd. Ook de voor een caudasyndroom obligate gevoelsstoornis in het rijbroekgebied en de krachtsvermindering in de benen ontbraken. Vervolgens werd de progressie (de paraparese die om 18.00 uur optrad) niet gecommuniceerd. De diagnose lumbo­sacraal radiculair syndroom met uitval werd hierdoor pas de volgende dag gesteld. De HNP L4-5 is wel binnen 24 uur na het ontstaan van het caudasyndroom geopereerd. Dit geldt in Nederland als best medical practice ten aanzien van de lumbale HNP met caudasyndroom.

De toekenning van schuld berust op het oordeel van het college dat de huisarts de richtlijn (NHG-Standaard M55) niet heeft gevolgd. De veroordeling impliceert dat het college uitgaat van een betere afloop als de patiënt eerder zou zijn ingestuurd en geopereerd. Beide oordelen zijn te betwijfelen.

De richtlijn M55 is (met opzet?) niet expliciet over tijdsverloop en definieert het begrip ‘spoed’ niet. De consultaties over en weer waren frequent en de patiënt is op dinsdag met spoed verwezen. Het uitblijven van volledig herstel na een HNP-operatie met neurologische uitval wordt in deze casus impliciet verwijtbaar. De literatuur biedt daarvoor onvoldoende evidence.

Het valt mij op dat in de NHG-Standaard de diagnose caudasyndroom fragmentarisch aan de orde komt. Hoe moet in deze casus een cauda­syndroom worden overwogen zonder enige informatie over de - obligate - sensibiliteitsstoornis in het rijbroek/perineale gebied? Er bestaat geen caudasyndroom zonder deze sensibele uitval! Paresen van de beenspieren zijn veelal wel aan de orde, maar niet obligaat. Een HNP L5-S1 kan een volledig caudasyndroom veroorzaken zonder enige spierzwakte in de voeten of benen. De M55 is daarin voor verbetering vatbaar.

Zwolle, juli 2007

F.C. de Beer, neuroloog