Medische grenzen in oorlogsgebied

Nederlands specialistenteam werkzaam op de vliegstrip van Kandahar Airfield

Wat te doen met een vijftienjarige jongen die door explosieven zijn handen en gezicht verloor? Welke toekomst wacht hem? Medisch specialisten uit Nederland werkten twee maanden voor oorlogsslachtoffers in Afghanistan. De medische mogelijkheden zijn beperkt, de ethische dilemma’s des te groter.

In de maanden januari en februari van dit jaar was een medisch-specialistisch team van het ministerie van Defensie werkzaam in het internationale ziekenhuis op Kandahar Airfield, Afghanistan. Het team bood zorg aan Nederlandse militairen, aan leden van zowel de coalitietroepen als van de Talibanstrijders, en aan Afghaanse burgers. Via het Instituut samenwerking Defensie en Relatieziekenhuizen (IDR) (zie kader IDR) zijn wij als specialistenteam (chirurg-traumatoloog en anesthesioloog), afkomstig uit het UMC St Radboud, uitgezonden geweest en tewerkgesteld in het role-3 (zie kader Indeling ziekenhuizen) Multinational Medical Unit (MMU), gevestigd langs de vliegstrip op de luchthaven van Kandahar, circa 30 kilometer ten zuiden van Kandahar City. 

Kader IDR:
Instituut samenwerking Defensie en Relatieziekenhuizen (IDR)
Een uitgezonden militair krijgt geneeskundige hulp die in principe vergelijkbaar is met die in Nederland. Hiervoor zijn gespecialiseerde medische teams beschikbaar. Het Instituut samenwerking Defensie en Relatieziekenhuizen (IDR) stationeert zogeheten militaire chirurgische teams in twaalf civiele ziekenhuizen in Nederland: Medisch Centrum Leeuwarden (Leeuwarden), Medisch Spectrum Twente (Enschede), Rijnstate Ziekenhuis (Arnhem), Universitair Medisch Centrum St Radboud (Nijmegen), Máxima Medisch Centrum (Veldhoven), St. Elisabeth Ziekenhuis (Tilburg), Medisch Centrum Haaglanden (Den Haag), Erasmus Medisch Centrum (Rotterdam), Maasstad Ziekenhuis (Rotterdam), Ikazia Ziekenhuis (Rotterdam), Sint Franciscus Gasthuis (Rotterdam), Rode Kruis Ziekenhuis (Beverwijk).

Daarnaast levert het Centraal Militair Hospitaal in Utrecht uitzendbaar medisch-specialistisch personeel. Sinds de oprichting van het IDR in 1998 zijn er inmiddels 121 teams uitgezonden naar diverse brandhaarden in de wereld, zoals Bosnië-Herzegovina, Liberia, Irak, Kongo en Afghanistan. Op deze wijze leverden tot maart 2009 meer dan 300 deelnemers (inclusief uit het Centraal Militair Ziekenhuis) uit de relatieziekenhuizen 1898 ‘uitzendpersoons-maanden’.

Het ziekenhuis beschikt over tien trauma-/resuscitatieposities, twee operatiekamers, heeft vier ic-bedden en veertien verpleegbedden met mogelijkheid tot uitbreiding. Naast ons team zijn een Canadees specialistenteam (een civiele chirurg, orthopeed, internist-intensivist, psychiater, civiele radioloog en anesthesioloog), een Britse kaakchirurg en een civiele Duitse neurochirurg ter plaatse. Verder zijn een eigen bloedbank, een apotheek, een röntgenlaboratorium en een tandarts- en fysiotherapiepraktijk aanwezig. 

Oorlogshandelingen
Samen met het Canadese team hebben wij in deze twee maanden 114 (trauma)patiënten gezien. 34 van hen waren ISAF-(International Security Assistance Force) militairen, 26 Afghaanse militairen en politieagenten en 54 civiele Afghaanse slachtoffers onder wie 9 kinderen van 0 tot 14 jaar.

Het merendeel van de letsels die wij zagen, was gerelateerd aan oorlogshandelingen (letsel als gevolg van explosies en penetrerend letsel). Daarnaast zagen we het ‘standaard’-aanbod van spoedeisende hulp, zoals slachtoffers van verkeersongevallen, patiënten met buikklachten en cardiale problematiek.

Elke dag liepen we in de vroege ochtend langs onze patiënten en maakten met de verpleging afspraken over het beleid. Om 9.00 uur volgde de grote visite, in aanwezigheid van alle specialisten. Hierbij werden de eigen patiënten gepresenteerd en het behandelplan besproken. Iedereen kreeg de gelegenheid om zijn commentaar en adviezen te geven aan de hoofdbehandelaar. Deze internationale samenwerking is ons goed bevallen. Enerzijds omdat de specialisten uit diverse landen optraden als een klankbord, anderzijds omdat zij bepaalde casuïstiek soms verschillend benaderden. Zo leerden we van elkaar, en hoewel er wel eens meningsverschillen bestonden over een bepaalde behandeling, bereikten we altijd consensus.

Samen opereren
Aansluitend was er óf een gepland operatieprogramma óf een poliklinisch spreekuur voor verwezen patiënten en voor de controles. Het overgrote deel van de patiënten zagen we op de spoedeisende hulp. Drukke dagen wisselden rustige dagen af. Er zijn 217 (operatieve) verrichtingen geregistreerd; 77 op het gebied van de algemene chirurgie (35,5%), 86 orthopedische ingrepen (39,6%), 37 neurochirurgische en mond-kaakchirurgische (17,1%) en 17 (7,8%) overige verrichtingen (met name endoscopieën). Hiervan hebben wij 102 (operatieve) verrichtingen uitgevoerd (zie tabel), de meeste op traumatologisch gebied. 

Veel van onze patiënten waren slachtoffer van explosies, meestal betrof het letsel door een
Improvised Explosive Device (IED, de bermbom). Bij dit soort letsel is goede radiologische beeldvorming noodzakelijk, omdat deze patiënten vaak naast het zichtbare, ernstige wekedelenletsel van de extremiteiten, ook ander letsel hebben (zoals ernstig schedelhersenletsel, aangezichtsfracturen, blastletsel van inwendige organen, ribfracturen en wervelfracturen).

Dit soort patiënten krijgt naast het initiële standaard radiologisch onderzoek (X-thorax, X-bekken en echografie van de buik) ook een zogenaamde pan-CT (CT-cerebrum, CT-thorax en abdomen, waarbij tevens de gehele wervelkolom en het bekken worden afgebeeld). Samen met de radioloog en de andere aanwezige specialisten bespraken we de bevindingen en maakten aansluitend een behandelplan.

Dergelijke uitgebreide wekedelenverwondingen, deels door de directe werking van het explosief, deels door het penetrerende karakter van de scherfverwondingen, werden eerst uitgebreid schoongemaakt, van dood weefsel ontdaan en uitvoerig gespoeld. Wij kozen ervoor, vanwege het infectierisico, (geen overdruksysteem op de operatiekamer, en het altijd en overal aanwezige stof), fracturen eerst tijdelijk te stabiliseren met een externe fixateur. ISAF-militairen werden na initiële stabilisatie met bijvoorbeeld een externe fixateur snel gerepatrieerd, opdat in Nederland definitieve behandeling kan plaatsvinden.

Afghaanse patiënten werden, als er klinisch geen tekenen van een infectie waren, na circa zeven dagen opnieuw geopereerd. Daarbij werd de externe fixateur verwijderd en kozen wij óf voor een direct belastbare intramedullaire osteosynthese, óf voor een oefenstabiele niet-belastbare plaat. Doordat sommige patiënten meerdere ingrepen tegelijk nodig hadden, kwam het soms voor dat de neurochirurg en de kaakchirurg aan het hoofd bezig waren, terwijl wij elders bijvoorbeeld ernstig wekedelenletsel verzorgden of een fractuur behandelden.

Door samen te opereren, hebben we ervaring gekregen in onder andere de reconstructieve mond-kaakchirurgie en in de traumatrepanatie en het uitvoeren van een hersendebridement. Bij het opereren van fracturen werkten we veel samen met de Canadese orthopeed, wat het opereren een stuk makkelijker en sneller maakte. 

Bloedbank
De traumaresuscitatie geschiedde volgens de nieuwste richtlijnen. Bij penetrerend letsel werden de snelle (Level One) infusieapparaten voorgevuld met erythrocytenconcentraat en vers plasma. Als de patiënt bij de aankondiging en bij opvang een lage bloeddruk bleek te hebben, begonnen we (conform de internationale Amerikaanse militaire JTTS-protocollen (Joint Theater Trauma System)) direct met het geven van bloedproducten.

In de bloedbank liggen gekoelde Amerikaanse en Nederlandse bloedproducten en er werd meteen begonnen met het ontdooien en wassen van de Nederlandse erythrocyten en vooral thrombocyten. Deze laatste zijn een waardevolle aanvulling op de resuscitatie. Als er te weinig bloedproducten voorhanden zijn, kan men nog terugvallen op de zogenaamde ‘Walking Bloodbank’ (soldaten op de basis die als donoren kunnen optreden).

Na stabilisatie en eerste operaties worden Afghaanse militairen en politiebeambten overgeplaatst naar een door de Amerikanen gebouwd en medisch ondersteund, Afghaans militair ziekenhuis, KRMH (Kandahar Regional Military Hospital). De civiele slachtoffers gaan naar het lokale ziekenhuis Mirwais in Kandahar City. De definitieve behandeling van ISAF-militairen geschiedt meestal in Landstuhl Regional Medical Center (LRMC) (Duitsland) of in het land van herkomst. Er wordt hard gewerkt aan de opbouw van een eigen Afghaans medisch systeem. Afghaanse militairen en politiebeambten die gewond zijn geraakt, worden meer en meer direct (vanaf plaats ongeval) naar KRMH vervoerd.

De samenwerking tussen de Afghaanse chirurgen en ons team was prima. Wij werden regelmatig geconsulteerd en gevraagd om in KRMH mee te opereren.

Ethische dilemma’s

Het streven is zorg te verlenen naar Nederlandse en internationaal geaccepteerde normen. Toch werden we steeds weer geconfronteerd met de beperkingen in het uitzendgebied en de ethische dilemma’s die daarmee gepaard gaan. Zo zagen wij een vader met zijn zoontje van achttien maanden dat verzwakt en sterk vermagerd was en met een zeer grote zwelling van het scrotum. Het klinisch beeld was sterk verdacht voor een maligniteit. Aanvullende echografie en CT-abdomen toonden een beeld van een embryonale, niet-reseceerbare tumor, zeer waarschijnlijk uitgaande van de nier.

Hoever ga je met een achttien maanden oud kind met een klinisch maligne uitgezaaide tumor? Histologie, en eventuele chemo- of radiotherapie behoren nu eenmaal niet tot de mogelijkheden. Is een debulking nog zinvol en te overwegen? We hebben uitgebreid met de vader gesproken, ook over de prognose en de risico’s van een eventuele operatieve ingreep. De vader heeft zijn zoon uiteindelijk meegenomen om hem thuis te laten sterven.

Er bestaat in de omgeving geen niervervangende behandeling (dialyse). Multitraumapatiënten die na grote chirurgische ingrepen op de intensive care belanden en een nierinsufficiëntie ontwikkelen op basis van een acute tubulus necrose, kunnen in Nederland prima ter overbrugging worden behandeld door hemodialyse, totdat hun eigen nierfunctie weer is hersteld. In Afghanistan bestaat deze mogelijkheid niet. En ook hier liepen wij dus aan tegen de medische grenzen in het uitzendgebied. Na uitgebreid en goed overleg heeft het behandelend team moeten besluiten dat verder medisch handelen uitzichtloos was.

En wat te doen met een vijftienjarige jongen die door een explosief zijn handen en gezicht kwijtraakt? Wat voor toekomst heeft hij in Afghanistan?

We hebben ook drie jonge patiënten met een dwarslaesie gezien. Wat is de prognose in dit land voor dwarslaesiepatiënten? Ons is verteld dat zij volledig afhankelijk zijn van de familie, en een gemiddelde levensverwachting hebben van anderhalf jaar. Brandwondenpatiënten met een verbranding boven de 50 procent blijken daar nooit te overleven: moet je in zo’n geval wel beginnen of besluiten tot palliatie (behandeling gericht op maximaal comfort) ? Helaas ontbreekt de follow-up, als dergelijke patiënten worden overgeplaatst naar het Afghaanse gezondheidszorgsysteem, om op al deze vragen een antwoord te geven.

Diepe indruk
De ervaringen in Afghanistan (die ongetwijfeld in de dagelijkse civiele setting van pas zullen
komen) hebben op ons een diepe indruk gemaakt. De auteurs en het medisch-specialistisch team willen hun diepste respect uitspreken voor diegenen die dagelijks de poort uit en het veld in gaan, en hun leven wagen voor vrede, veiligheid en stabiliteit in Afghanistan.

Edward Tan, militair chirurg-traumatoloog, majoor-arts
koninklijke landmacht (reservist), Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen
Chris Bleeker, anesthesioloog, kapitein ter zee vliegerarts, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen
Beide auteurs zijn onder meer werkzaam voor het ministerie van Defensie.

Correspondentieadres:
e.tan@chir.umcn.nl;
c.c.: redactie@medischcontact.nl

Samenvatting
- Werken in een ziekenhuis in Kandahar, Afghanistan, confronteert medisch-specialisten met de medische beperkingen in oorlogsgebied.
- Zorg verlenen naar internationale maatstaven is niet altijd mogelijk en dat leidt soms tot zeer moeilijke keuzes.
- Multitraumapatiënten die in Nederland goed behandeld hadden kunnen worden, kregen daar soms te horen dat verder medisch handelen zinloos was.

Kader: Indeling ziekenhuizen
De zorg aan uitgezonden militairen in het buitenland is als volgt georganiseerd. Een role-1 medische post voorziet in basale eerstelijnszorg (een verbandpost in het veld, waar geen chirurgische capaciteit aanwezig is). Een role-1 wordt meestal gevormd door een militair arts met militair verpleegkundig personeel. Hier kan ander personeel aan zijn toegevoegd zoals een tandarts of fysiotherapeut. Een role-2-ziekenhuis heeft chirurgische en beperkte ic-capaciteit.

Het is voornamelijk bedoeld voor immediate life and limb saving-chirurgie, en zal slachtoffers na stabilisatie doorsturen naar een hoger echelon. Een role-3-ziekenhuis is een veldhospitaal of hospitaalschip met grotere verscheidenheid aan medisch specialisten, zoals een kaakchirurg, een neurochirurg of een internist. Een role-4-ziekenhuis is meestal het militaire ziekenhuis of een (academisch) ziekenhuis in het land van herkomst van de militair. Voor Nederlandse militairen is dat het Centraal Militair Hospitaal in Utrecht.
Het medisch-specialistische personeel wordt tijdens militaire uitzending in het buitenland meestal geplaatst in een role-2- of een role-3-ziekenhuis.

Two medical specialist on a mission in Uruzgan. Tan ECTH1, Bussink M.Medical Core International 2008:4;30-34 (http://mci-forum.com/home/)

MC-artikelen