Levensbeëindiging of palliatie? ‘Maastrichtse zaak toont verwarring euthanasiewet’
7 reacties
Onlangs staakte het OM het hoger beroep tegen de vrijspraak van de Maastrichtse huisarts die werd verdacht van moord. ‘Uit deze zaak blijkt dat verheldering van het onderscheid tussen handelen dat wel en niet onder de euthanasiewet valt nodig is’, zegt Agnes van der Heide, hoogleraar zorg en besluitvorming in de laatste levensfase.
Een voormalig medewerkster van Martha Flora, een instelling voor dementiezorg, meldt in 2016 bij de inspectie (IGJ) dat de huisarts een 76-jarige dementerende vrouw – tevens zijn aankomende schoonmoeder – had ‘opgesloten’, ‘een dubbele dosis medicatie waaronder morfine’ zou hebben gegeven ‘en deze dosis steeds’ zou ‘hebben verhoogd tot zij overleed’. Een paar weken later volgde nog een anonieme melding. De IGJ gaf de meldingen door aan het Openbaar Ministerie (OM). Dat resulteerde in een jarenlang strafproces met als uitkomst dat de vrijspraak van de huisarts nu onherroepelijk is, maar ‘relevante rechtsvragen’ volgens het OM onbeantwoord zijn gebleven.
Grijs gebied
De zaak tegen deze huisarts is één voorbeeld waaruit blijkt ‘dat er nog steeds verwarring is over wat wel en niet onder de Wtl valt’, zegt Agnes van der Heide, hoogleraar zorg en besluitvorming in de laatste levensfase (Erasmus MC). Ze is tevens hoofdonderzoeker van de meest recente evaluatie van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (Wtl) – oftewel de euthanasiewet. ‘Wij vinden al sinds het begin van ons onderzoekstraject naar euthanasie en andere beslissingen rond het levenseinde dat er sprake is van een grijs gebied tussen levensbeëindiging op verzoek enerzijds en reguliere symptoombestrijding/comfortzorg anderzijds. Daarom hebben we ook in de eerdere wetsevaluaties gepleit voor meer helderheid op dat gebied. Dat geldt zowel voor de juridische kant als de artsenkant’.
Is het levensbeëindiging of reguliere symptoombestrijding?
Meldingspercentage
Een ander voorbeeld waaruit deze verwarring blijkt, aldus Van der Heide, is dat het euthanasiemeldingspercentage al jarenlang blijft steken rond de 80 procent. ‘Wij doen iedere vijf jaar onderzoek naar de frequentie en achtergronden van medische beslissingen rond het levenseinde. Elke keer vinden we dat bij zo’n 20 procent onduidelijk is of dit nu levensbeëindiging of reguliere symptoombestrijding is. Dat komt doordat artsen bij 1 procent (van alle sterfgevallen in Nederland, red.) aangeven: bespoedigen van het levenseinde was mijn uitdrukkelijke doel maar ik heb niet-reguliere euthanatica gebruikt – bijvoorbeeld morfine of sederende medicatie, ofwel dat ze aangeven: het was niet mijn uitdrukkelijke doel om het leven te beëindigen, maar ik heb wel morfine in een hogere dosering toegediend dan nodig’.
Ze kan niet specifiek ingaan op de zaak van de Maastrichtse huisarts, maar in het rechtbankverslag staat dat het OM hem onder andere verwijt dat hij continue palliatieve sedatie zou zijn gestart waarbij hij onder meer afweek van de ‘geadviseerde doseringen’ in de toenmalige KNMG-richtlijn (2009).
Onbeantwoorde vragen
In 2022 sprak de rechtbank in Roermond de huisarts van alle aanklachten vrij. Hiertegen ging het OM in beroep. Dat vond onder meer dat het oordeel van het hof voor een zaak als deze ‘onontbeerlijk’ is. ‘Het gaat niet alleen om waarheidsvinding, maar ook om actuele en maatschappelijk zeer relevante rechtsvragen.’
Toch staakt het OM nu het beroep. Ondanks verzoeken om een uitgebreidere toelichting, deelt een woordvoerder alleen de formele reactie. ‘Het OM is tegen die uitspraak in hoger beroep gegaan, onder meer omdat het antwoord wilde op de vraag of de arts had gehandeld zoals een behoorlijk huisarts betaamt en daarvoor een strafrechtelijk verwijt viel te maken.’ Maar nu heeft het moeten concluderen dat ‘er geen mogelijkheden zijn om die vraag beantwoord te krijgen in hoger beroep’.
Juridische kant
Wat betreft de ‘juridische kant’ pleit Van Der Heide voor een ‘verheldering’ van het grijze gebied. ‘Doordat wij in Nederland een euthanasiewet hebben, worden we gedwongen om duidelijk te zijn over wat normaal medisch handelen is dat binnen de WGBO-kaders valt en wat handelen is dat erbuiten valt en aan de Wtl getoetst moet worden. Het feit dat dat onderscheid niet alleen gaat over wat je precies doet, welke dosering je gebruikt en of het overlijden wel of niet het gevolg was van jouw handelen – wat op zichzelf al moeilijk vast te stellen is – maar dat de intentie daar ook nog een belangrijke rol bij speelt, dat maakt het moeilijk om het onderscheid duidelijk, helder en juridisch onweerlegbaar te formuleren. In de wetsevaluatie van het afgelopen jaar hebben we naar buitenlandse regelgeving gekeken. Daar vinden we bijvoorbeeld dat er soms, vooral in landen waar euthanasie niet is toegestaan, in wettelijke regelingen geformuleerd staat wat artsen in de stervensfase wel en niet mogen doen. Dan staat er zoiets als: zolang medicatie wordt toegediend met het doel het comfort van de patiënt te verhogen, het lijden te verlichten, is dat toegestaan ook al leidt dat tot een verhaasting van het overlijden. Zo’n soort formulering zou in de Nederlandse context misschien ook kunnen helpen’. In een reactie meldt de KNMG dat dit ook staat in het standpunt Beslissingen rond het levenseinde. ‘Het is daarmee een professionele norm waar de tuchtrechter, of in voorkomende gevallen de strafrechter, aan toetst. Het is in onze ogen dan ook niet nodig dit onderscheid verder uit te diepen.’
Oproep aan artsen
Helemaal glashard wordt die juridische grens nooit. Daarom is de ‘artsenkant’ ook van belang. ‘Het is natuurlijk ook complex. Hoe je een bepaalde handeling rond de stervensfase moet classificeren is deels gebaseerd op niet heel expliciete factoren, zoals intentie. Maar juist omdat wij een euthanasiewet hebben en verder gaan dan andere landen in wat artsen mogen doen rond het levenseinde, is het belangrijk om helder te zijn in wat je precies doet. Dat zou een oproep aan artsen kunnen zijn: wees je bewust van wat je doet en of jouw handelen in de ene of andere categorie valt. Wees daar ook duidelijk over naar de patiënt, familie en collega-zorgverleners.’ Onlangs is hiertoe al een stap gezet. De geüpdatete KNMG-richtlijn Palliatieve sedatie legt meer accent op multidisciplinaire samenwerking. Die schrijft voor dat ‘de beslissing om palliatieve sedatie toe te passen bij voorkeur in collegiaal overleg wordt genomen. Dat is belangrijk, want dan is in ieder geval vanuit de zorgverleners eenduidigheid over wat er precies gedaan wordt, waarom, wat de bedoeling is, et cetera. Dat is belangrijk om misverstanden onder zorgverleners te voorkomen over de vraag van welke handeling – levensbeëindiging of reguliere symptoombestrijding – nu precies sprake is.’
Losse eindjes
Voor het OM is de zaak tegen de Maastrichtse huisarts afgerond. Dat geldt ook voor de inspectie. Een woordvoerder laat weten: ‘De IGJ heeft in deze zaak al eerder geoordeeld dat er geen risico voor de patiëntveiligheid was. Wij hebben daarom besloten dat deze zaak geen vervolg krijgt’. Dat de IGJ destijds naar het OM stapte, is vanwege ‘de aangifteplicht’. Die ‘geldt als de medewerkers tijdens een onderzoek een mogelijk misdrijf tegenkomen’. De huisarts liet 1Limburg weten: ‘We beraden ons op maatregelen en we komen er in de toekomst op terug, want we zijn er niet klaar mee.’
Reactie KNMG
Artsen hebben te maken met complexe keuzes rondom levenseindezorg. Door de soms complexe situatie van terminale patiënten en de doelen van behandeling en daarbij in te zetten middelen, kan er een grijs gebied bestaan.
Agnes van der Heide geeft aan dat een formulering als ‘Zo lang medicatie wordt toegediend met het doel het comfort van de patiënt te verhogen, het lijden te verlichten, is dat toegestaan ook al leidt dat tot een verhaasting van het overlijden.’ in de Nederlandse context kan helpen.
Dit staat ook in het KNMG-standpunt Beslissingen rond het levenseinde: ‘Het komt soms voor dat het levenseinde van de patiënt onbedoeld bespoedigd wordt als gevolg van pijn- en symptoombestrijding. Er zijn omstandigheden waarin dit onbedoelde (neven)effect aanvaardbaar is en dus wordt geaccepteerd, omdat de situatie van de patiënt deze behandeling noodzakelijk maakt.’ Het is daarmee een professionele norm waar de tuchtrechter, of in voorkomende gevallen de strafrechter aan toetst. Het is in onze ogen dan ook niet nodig dit onderscheid verder uit te diepen, zoals gesuggereerd in de vierde evaluatie van de euthanasiewet.
Wij vinden het belangrijk dat er onder artsen voldoende bekendheid is omtrent het verschil tussen symptoombestrijding en palliatieve sedatie enerzijds en euthanasie anderzijds. De KNMG ondersteunt artsen hierin en heeft daarom in 2023 een factsheet gepubliceerd die helderheid biedt over het onderscheid tussen palliatieve sedatie en euthanasie. Ook de herziene Richtlijn palliatieve sedatie (2022) gaat dieper in op dit verschil en benadrukt het belang van een multidisciplinaire beslissing bij palliatieve sedatie om misverstanden te voorkomen.
We benadrukken de noodzaak van voortdurende aandacht in de opleiding en nascholing voor de beslissingen rond het levenseinde. Daarnaast is heldere voorlichting aan burgers en patiënten belangrijk om inzicht te geven in de verschillende opties die beschikbaar zijn.
G.G.M.C. Wolfs
huisarts, Maastricht
Het hoofdredactioneel commentaar in Medisch Contact van 22 februari 2024 (nummer 08) en de aankondiging op de cover over dit commentaar dat de 'zaak van de Maastrichtse huisarts voorbeeld is van verwarring over euthanasiewetgeving' noopt mij, de Maas...trichtse huisarts in kwestie, tot een reactie. De korte aanduiding op de cover slaat op een opmerking van prof. Agnes van der Heide, hoogleraar zorg en besluitvorming in de laatste levensfase, waarin ze deze zaak een voorbeeld noemt van 'verwarring over wat wel en niet onder de euthanasiewetgeving valt'. Ze vergist zich echter. Er heerst geen onduidelijkheid over de Nederlandse regelgeving en de KNMG richtlijnen. Mijn zaak heeft bovendien niets met euthanasie te maken. Ik verrichtte sedatie op een ernstig gedragsgestoorde demente dame. Het OM, dat vanaf het begin op basis van roddel en achterklap uitging van moord, is echter volstrekt de weg kwijtgeraakt in mijn casus en heeft zich door afhankelijke en bevooroordeelde ondeskundigheid van artsen laten leiden. Wellicht voelde het OM zich gestimuleerd door de opvatting van procureur generaal prof.Rinus Otte, die in dezelfde periode een heksenjacht heeft proberen te ontketenen in zake euthanasie en palliatieve sedatie.
Welke informatie ik ook aan politie en OM verschafte over de door mij toegediende medicatie, toch bleef het OM er op basis van roddel en ondeskundigheid van overtuigd dat ik hoge doses morfine toegediend zou hebben. Pas na vijf en een half jaar toen de rechtbank een deskundige vroeg de zaak te beoordelen, kwam er een helder en eenduidig oordeel, gegeven door Dr. Cees Besse, mede auteur van de richtlijn palliatieve sedatie, die aangaf dat ik in mijn handelen tot in detail de richtlijnen van de KNMG gevolgd heb. Het OM bleek van meet af aan opgesloten in een tunnelvisie (door mij eindstadium glaucoom genoemd) en had op basis daarvan een 'deskundige' gezocht, die uiteindelijk door het Centraal Tuchtcollege ernstig terecht is gewezen voor zijn ongefundeerde oordeel dat het hier ging om moord.
Onder het kopje Onbeantwoorde vragen wordt gesteld dat het openbaar ministerie (ook) in hoger beroep zou zijn gegaan vanwege ‘actuele en maatschappelijke zeer relevante rechtsvragen'.. Daar komt de officier van justitie in de appèlschriftuur echter niet op terug. Los van het feit dat deze schriftuur boordevol onjuistheden en onwaarheden staat (het OM kijkt nog steeds door een koker), werd er niet meer over die relevante rechtsvragen (en welke dat dan zouden zijn) gerept.
P.J.E. van Rijn
huisarts n.p., RHEDEN
Wat een gemiezemuis over normaal medisch handelen !Ik leerde destijds de kunst van palliatie van internist Ben Zylicz, arts van Hospice `Rozendaal`. Zijn advies was de trias morfine /midazolam/ nozinan s.c. toe te passen, ter onderdrukking van pijn/a...ngst/onrust en bij elke klacht de dosering hiervan te verhogen .Tot comfort van de patiënt ,maar ook om alles voor patiënt en familie niet te lang te laten duren . Waarom houdt de overheid zich niet bezig met niet -normaal medisch handelen, of te wel : euthanasie ?
M. Otter
Psychiater , Bennekom
De overheid is onderzoek gestart, omdat een zorgmedewerker melding maakte. Als medisch student heb ik als verpleeghulp meegemaakt dat iemand geen vocht meer kreeg terwijl ze daar nadrukkelijk om vroeg. Ik vond dat een schokkende ervaring. Misschien i...ets meer respect voor de zorgmedewerker? Het gaat hier om levenseinde versnellend handelen bij een wilsonbekwame bewoner van een zorgcentrum. En dan ook nog een familielid van degene die de medicijnen voorschreef. Ik vind het goed dat de overheid deze casus zorgvuldig onderzocht heeft.
[Reactie gewijzigd door Otter, Maarten op 25-02-2024 13:54]
J.A. Bruggers
huisarts, Groningen
"Ik vind het goed dat de overheid deze casus zorgvuldig onderzocht heeft."
Ik ben benieuwd hoe u daarover denkt als u zelf gedurende zeven jaren onterecht in een juridische gehaktmolen bent vermalen.
Van de misstand waar u getuige van was, was in d...eze casus geen sprake.
M. Otter
Psychiater , Bennekom
De tekst vermeldt: “ de huisarts een 76-jarige dementerende vrouw – tevens zijn aankomende schoonmoeder – “. Collega MA de Vries maakt hieronder ook melding van het feit dat hier om een familielid gaat.
M.A. de Vries
Huisarts, Middelburg
Er staat in één zin: tevens aanstaande schoonmoeder. Ik heb toch wel behoefte aan wat meer uitleg over het oordeel wat betreft het medisch handelen bij een (toekomstig) familielid.
M.A.C. de Reus
Huisarts.
Beetje jammer dat dit stuk ook weer ruimte laat toch twijfels over de betreffende huisarts te houden. De man is volledig vrij gesproken en zoals dr. Besse, als onafhankelijk getuige deskundige, betoogd heeft in de rechtszaal heeft de huisarts het, ge...zien de omstandigheden en bijkomende problemen, volgens de richtlijn gedaan. De keuze voor medicatie en doseringen was gerechtvaardigd. Hij heeft er alleen te weinig over opgeschreven. De betreffende patiënt was binnen enkele dagen na start sedatie overleden, dan heb je het wat mij betreft ook keurig gedaan.