Kliniek voor zeldzame kankers: een laatste strohalm
‘Opgeteld gaat het om veel patiënten’
Plaats een reactie
Het Radboudumc in Nijmegen is op 31 januari gestart met een kliniek voor patiënten met veelal zeldzame vormen van kanker, voor wie geen reguliere behandeling beschikbaar is of voor wie reguliere behandelingen niet meer helpen. In deze fase-I-unit kunnen patiënten uit de regio deelnemen aan onderzoeken naar nieuwe middelen en naar nieuwe combinaties van bestaande middelen.
‘De middelen van morgen zou je kunnen zeggen’, zegt medisch oncoloog Carla van Herpen, hoogleraar Rare Cancers aan het Radboudumc. ‘Het is voor hen een laatste strohalm. We doen al langer dit soort studies, maar we willen schaalvergroting, om zo onze regio goed te kunnen bedienen. Vandaar dat we met de ziekenhuizen in de wijde omgeving delen welke studies hier precies lopen. Er zijn overigens meer van deze units, ook het AVL heeft er bijvoorbeeld een.’
Het gaat daarbij niet alleen om fase-I-studies die worden aangeboden door de farmaceutische industrie. Van Herpen en haar team testen ook ‘eigen middelen’ die worden ontwikkeld door het Tumor Immunology Lab van de Radboud Universiteit. ‘Nu lopen er zeventien studies, we willen naar dertig.’
Veel patiënten
Zeldzame kankers heten met recht ‘zeldzaam’, zegt Van Herpen – haar eigen specialisme is speekselklierkanker en hoofd-halskanker – maar opgeteld gaat het om veel patiënten. ‘Een op de vijf patiënten met kanker heeft een zeldzame vorm. Dat zijn 22.500 nieuwe patiënten per jaar, verdeeld over 232 verschillende kankersoorten. Naar deze vormen van kanker wordt helaas veel minder onderzoek gedaan dan naar de veelvoorkomende kankersoorten. Kijk naar de vijfjaarsoverleving: die is bij niet-zeldzame kankers de laatste twintig jaar gestegen van 59 naar 72 procent, maar bij de zeldzame kankers slechts van 50 naar 56 procent. En het gat tussen beide wordt groter. Mijn droom is dat farmaceuten verplicht worden in hun fase-I-onderzoeken naar nieuwe middelen altijd een cohort patiënten met zeldzame tumoren op te nemen. Want vaak zijn ze toch vooral gericht op de ‘grote’ kankersoorten, zoals borst-, darm-, prostaat-, huid- en longkanker. Om dat te realiseren moeten we ook geneesmiddelenautoriteiten, FDA en EMA, meekrijgen. Dat is nog een lange weg’
Inhaalslag
Van Herpen kent de kritiek: ook oncologische middelen die alle fasen van onderzoek hebben doorlopen, hebben niet altijd een goede staat van dienst. Haar collega Gabe Sonke wees er vorig jaar in zijn oratie op: nog geen 10 procent van alle in Europa geregistreerde oncologische geneesmiddelen verbetert de kwaliteit van leven, en slechts 40 procent zorgt ervoor dat de patiënt langer leeft – met gemiddeld amper drie maanden. Bovendien worden patiënten soms onnodig (lang) behandeld of krijgen onnodig een combinatietherapie. Carla van Herpen: ‘Bijna iedereen zal het eens zijn met wat Sonke zegt. Maar ik denk dat zijn verhaal vooral opgaat voor de veelvoorkomende kankersoorten. Bij de zeldzame kankers is een grote leegte aan nieuwe middelen, en dan heb ik het nog niet eens over adjuvante behandelingen. Daar is een inhaalslag te maken in zowel overleving als kwaliteit van leven.’
Welk soort medicijnen wordt getest?
Van Herpen: ‘Antibody-drug conjugates (ADC’s): dat is chemotherapie op een slimme manier gekoppeld aan een antilichaam, doelgerichte therapie op geleide van moleculaire diagnostiek en immunotherapie. Wat dat laatste betreft doen we bijvoorbeeld nu veel onderzoek met bispecifieke antilichamen die de tumorcel aanvallen én lichaamseigen immuuncellen aantrekken. We willen fase-I-studies doen met alle middelen waar een goede wetenschappelijke achtergrond voor is, want die middelen hebben uiteindelijk de grootste kans van slagen.’
Wat kunt u zeggen over de patiënten die meedoen aan deze studies?
‘We kijken niet alleen naar tumortype maar ook naar bepaalde eigenschappen van de kanker. Patiënten die daaraan voldoen includeren we in de fase-I-studie. Idealiter moet er op den duur voor iedere patiënt een fase-I-studie zijn. Dat is ook een reden waarom we die schaalvergroting nodig hebben. We hebben er daarbij voor gezorgd dat onze werkprocessen zo zijn, dat we na goedkeuring van de ethische commissie binnen twee weken een trial kunnen starten. Wie meedoet moet fit zijn en het natuurlijk zelf willen, want zo’n behandeling is best intensief. We praten daarom uitvoerig met patiënten; we zijn altijd eerlijk, scheppen geen valse verwachtingen. De kans om goed te reageren in een fase-I-studie is, zo laten de cijfers zien, niet groot: 11 procent bij nieuwe middelen, 17 procent bij een combinatie van bestaande middelen. De patiënten beseffen ook allemaal dat ze zullen overlijden. Niet alle patiënten zijn hiervoor geschikt: mensen die buiten het ziekenhuis willen blijven en bijvoorbeeld nog een laatste reis willen maken, kunnen beter niet meedoen aan de trial. Maar er zijn er ook die zich goed voelen, te goed om niks te doen en die daarom willen meedoen. Anderen doen het voor de toekomstige generaties; ze zeggen vaak dat ze zo willen bijdragen aan de wetenschap.’
Wat biedt u patiënten bij wie in fase I de behandeling niet aanslaat?
‘Ons palliatieve zorgteam ziet de patiënten ook altijd. Patiënten lopen bij ons op twee paden. Iedereen bewandelt het pad van verdriet over het einde van het leven. Maar ook het pad van hoop: bij de opening van onze unit sprak een patiënt die zestien jaar geleden heeft deelgenomen aan een fase-I-onderzoek. Ze had toen een uitgezaaid melanoom, kreeg destijds een experimenteel medicijn dat haar BRAF-mutatie remde, en dat leidde tot een complete remissie. In fase-I-onderzoek is mijn stelling daarom altijd: expect the unexpected.’ Met nadruk: ‘Het gaat ons team uiteraard in de eerste plaats om de patiënten. Daarom hebben we de opdracht om ook te publiceren over alle studies die negatief uitpakken.’
Drugs Access Protocol
Als een nieuw geneesmiddel voor een zeldzame kankersoort of een zeldzame variant van een veelvoorkomende kankersoort het in fase I heeft gered, vindt verder onderzoek plaats naar werkzaamheid en effectiviteit. Omdat er met patiënten die een zeldzame kanker hebben vaak geen grote gerandomiseerde fase-III-studies kunnen plaatsvinden wordt de werkzaamheid vaak getest in single-arm, niet-gerandomiseerde studies. De bewijsvoering in deze studies is echter minder sterk dan in gerandomiseerde fase-III-studies, en daarom betwijfelen zorgverzekeraars en het zorginstituut of de behandeling de toets van stand der wetenschap en praktijk wel doorstaat. Maar meer evidentie verzamelen kost veel tijd, waardoor patiënten te lang wachten op een potentieel werkzaam middel. Internist-oncoloog prof. dr. Haiko Bloemendal (Radboudumc): ‘Daarom is in 2021 het Drug Access Protocol (DAP) opgericht. Daarmee proberen we voor patiënten een nieuw middel sneller beschikbaar te krijgen en tegelijkertijd de benodigde aanvullende bewijsvoering te verkrijgen zodat er alsnog een uitspraak gedaan kan worden of het aan de stand der wetenschap voldoet en dus voor definitieve vergoeding in aanmerking komt. Patiënten krijgen dus het middel en intussen worden realworld data verzameld. Twee jaar lang verzamelen we die data in Nederland, daarna combineren we die met buitenlandse data. Dat geheel leggen we voor aan de zorgverzekeraars.’
Vorige week kon een eerste succes worden gemeld: cemiplimab voor de indicatie lokaal uitgebreid of gemetastaseerd plaveiselcelcarcinoom, is het eerste oncologische middel waarvan de resultaten na drie jaar dataverzameling opname in het basispakket rechtvaardigen. Momenteel zitten er, aldus Bloemendal, nog zes middelen in het protocol. Hoe snel er zekerheid komt over vergoeding van deze middelen is nu moeilijk te zeggen. Bloemendal: ‘Het aantal mensen met uitgezaaid plaveiselcelcarcinoom is nu eenmaal wat hoger dan bijvoorbeeld het aantal patiënten met een genetische variant van longkanker. Vanwege dat lage aantal duurt het verzamelen van robuuste evidence langer.’
- Er zijn nog geen reacties
