‘Je moet elke keer weer een nieuwe zorgmachtiging aanvragen’

De behandelend psychiater uit de instelling heeft een zorgmachtiging aan­­gevraagd voor verplichte zorg. Zij moeten nu beoordelen of die aanvraag terecht is, later neemt een rechter het besluit.

Als het goed is, komt straks de eerste patiënt in beeld. Het consult moet noodgedwongen videobellend plaatsvinden, want de jonge man (32) zit vast in beperking in de ‘p.i.’, penitentiaire inrichting. Hij heeft onder invloed van cannabis zijn tante neergestoken, zijn oom heeft aangifte gedaan. Maar over dat huiselijk geweld gaat het nu niet.

Hun team heet ook wel het FACT-team, genoemd naar de methodiek van werken: Flexible Assertive Community Treatment. ‘We zijn dus flexibel’, zegt Huiskens, ‘we zoeken altijd – binnen de lijnen van wat mogelijk is – naar een oplossing.’ Ze bieden hulp bij psychiatrische problemen waarbij er sprake is van multiproblematiek: een opeenstapeling van psychische stoornissen, met sociale problemen, verslaving. Het gaat om mensen met EPA; ernstige psychiatrische aandoening en verdere complexe problemen, vertelt Van den Boomgaard. ‘Ja’, zegt Huiskens, ‘we zijn in de ggz dol op afkortingen.’

Soms gaan ze langs bij mensen thuis – bijvoorbeeld als iemand te angstig is om de straat op te gaan, soms gaan ze naar de kliniek. Of soms, zoals vandaag, doen ze een consult beeldbellend – alleen als het niet anders kan. De artsen zijn er ‘geen fan’ van. Van den Boomgaard: ‘Je haalt dan minder informatie uit iemands lichaamstaal.’ Toch is het dikwijls handig, zegt Huiskens.

Maar waar is hij? Waar is de uitnodigingslink? Huiskens grijpt de telefoon, de behandelend arts van de man antwoordt, maar kan haar niet helpen. Bij de p.i. heeft ‘de beveiliging’ pauze, de man kan niet zomaar naar een ruimte worden gebracht – het gaat vandaag niet meer lukken om hem te beoordelen. ‘Hier leren we weer van.’

‘Controle op kleding bijvoorbeeld is lastig of niet uitvoerbaar bij een heel angstige patiënt’

Minutieus voorspellen

Dat biedt tijd om toelichting te geven op hun ervaringen met de Wet verplichte ggz (Wvggz) in de praktijk. Met ingang van 1 januari 2020 is deze van kracht. Die wet regelt dat aan een patiënt, ondanks verzet, zorg verleend kan worden als dat nood­zakelijk is om te voorkomen dat hij of zij zichzelf of iemand anders ernstig benadeelt. In de Wvggz heet dat verplichte zorg. Het percentage patiënten dat die verplichte zorg nodig heeft, varieert. Bij Antes is dat ongeveer 8 procent. En die moeten allemaal apart beoordeeld worden.

Sinds de overgang van de oude dwangwet Bopz naar de twee nieuwe wetten, zijn er nieuwe termen in de zorgaanvraag gekomen. Sommige zijn een verbetering, zegt Huiskens: ‘“Gevaar” is bijvoorbeeld vervangen door “ernstig nadeel”. “Acuut gevaar” is “onmiddellijk dreigend ernstig nadeel” geworden.’

Het probleem is dat er vooral veel méér vragen zijn bijgekomen, en een aantal vragen is in de praktijk moeilijk, of niet uitvoerbaar. ‘Denk aan controle op kleding, bij een huisbezoek’, geeft zij als voorbeeld. ‘Dat is vaak lastig of niet uitvoerbaar, denk aan een heel angstige patiënt omdat hij of zij psychotisch is. Iemand wil dat niet vanuit angst en je kunt dat als behandelaar niet verplichten. De vraag om iemands kleding te doorzoeken is dan niet uitvoerbaar.’ Huiskens: ‘Er zijn hoe dan ook meer administratieve handelingen bijgekomen.’ Het gevolg: meer papierwerk.

‘Let wel’, zegt Huiskens, ‘ik ben voorstander van het uitgangspunt van de wet, namelijk om de patiënt serieus te nemen, en het terugdringen van de verplichte zorg. De rechten van de patiënt staan heel duidelijk voorop in deze nieuwe wet, en dat is mijns inziens het meest belangrijk.’ Je hoort de ‘maar’ aankomen. ‘Als we voorheen verplichte zorg aanvroegen, dan vroeg je een héél pakket aan, voor toestemming van alle vormen van verplichte zorg. Nu moet je voor alle verschillende vormen apárt toestemming aanvragen: denk aan bijvoorbeeld wel medicatie, maar geen opname. Als psychiater ben je dan gebonden aan wat “mag”. Wat wel en niet mag, is gewogen en er is een besluit genomen door de rechter. Wil je de behandeling aanpassen, dan moet je dat opnieuw aanvragen bij de rechter.’ Het is lastig om minutieus te voorspellen wat voor zorg die patiënt nodig heeft, zegt ze. ‘Je moet elke keer weer een nieuwe zorgmachtiging aanvragen. Dit is ook voor patiënten erg belastend. Op zich hoeft het niet opnieuw voor de rechter te komen, maar de rechter moet wel schriftelijk toestemming geven.’

Huiskens: ‘Soms vraag je opname aan, voor het geval dát. We schatten dan in dat het nodig gaat zijn om een patiënt op te nemen om hem te beschermen. Het kan zijn dat de rechter tijdens de zitting zijn oordeel geeft en de aanvraag afwijst, of de duur inkort. Het is lastig als een rechter maar een maand toestaat, terwijl dat onvoldoende is.’ Van den Boomgaard merkt op: ‘Met ingang van de nieuwe wet wordt er meer geschoven met de toegestane duur van de opname.’ Uit de wetsevaluatie van de Wvggz, eind vorig jaar, blijkt overigens dat een relatief klein deel van de patiënten met een zorgmachtiging uiteindelijk verplichte zorg krijgt.

Beeldbellen naar Frankrijk

Terug naar de piketdienst. De tweede patiënt staat gepland voor 12.00 uur. Beeldbellen naar Frankrijk, althans dat was de bedoeling. Een vrouw, 36 jaar, bipolair, die in de afgelopen vijf jaar al vijftien keer is opgenomen, leest Van den Boomgaard voor. Vijftien keer opgenomen, herhaalt Huiskens. ‘Dat doet wat met iemand.’ De aios gaat verder: ‘Neemt vaak medicatie niet, gedemoraliseerd. In haar manies kan ze ontremd zijn: financieel, seksueel, sociaal lastig.’

Ook ditmaal blijft het scherm op zwart, het contact met de patiënt lukt niet, ondanks telefonisch overleg met haar eigen psychiater. ‘Deze patiënt heeft eerder op de dag nog appcontact gehad met haar behandelaar, tegen wie zij vertelde “geen tijd” te hebben’, zegt Huiskens. ‘Het was haar keuze om niet aanwezig te zijn. Waarom dat was, weten we niet. Was ze manisch? We weten nu alleen dat zij voor de derde keer achtereen niet is verschenen. En nu gaan we een medische verklaring schrijven.’ Ze licht toe: ‘Dit uitschrijven, zónder de patiënt zelf gesproken te hebben, doen we alleen als het contact leggen echt niet lukt, zoals in dit geval. We hebben drie pogingen gedaan bij iemand van wie we weten dat ze wel op de hoogte was.’

Bovendien, vertellen de psychiaters, terwijl ze hun tas pakken, ‘we hebben net weer wat geleerd over het voeren van een consult over een zorgmachtiging via beeldbellen. De beoordeling zou wel geldig zijn geweest, maar als er een rechtszitting plaatsvindt terwijl de patiënt niet op Nederlandse bodem is, kan er geen uitspraak worden gedaan. Sterker, de afgegeven zorgmachtiging is alleen in Nederland geldig, in het geval ze manisch wordt.’ Recente uitspraken van de Hoge Raad maken duidelijk dat beeldbellen nog minder vaak wordt toegestaan dan eerder gedacht. Beeldbellen is kortom beperkt toegestaan en in het buitenland gelden weer andere wetten.

‘Mag ik weer naar mijn kamer, ik ben misselijk’, zegt de patiënt en verlaat de ruimte

Luid piepend alarm

Van den Boomgaard pakt de informatie erbij voor patiënt 3. Het gaat om een man van 45 jaar met een uitgebreide psychiatrische geschiedenis, waarvoor hij herhaaldelijk is opgenomen. Ze gaan hem bezoeken in de kliniek. Hij somt, onder meer, op: ‘Schizofrenie, hygiënische verwaarlozing. Hij kan niet zelfstandig wonen, de optie van begeleid wonen weigert hij. Verminderd zelfinzicht, onder invloed van stemmen, zorgmijdend.’ Ondertussen loopt Huiskens naar een ander kamertje, voor een telefoongesprek met een andere patiënt. ‘Dat loopt gewoon door, net als spoedoverleg voor het FACT-team.’

Even later ze stappen in de auto, voor een rit van tien minuten naar de psychiatrische kliniek Poortmolen, tegenover het IJsselland Ziekenhuis. Bij de keuken, waar vijf, zes verpleegkundigen net lunchen, wacht de verslaggever op toestemming om naar binnen te mogen. De sfeer is ontspannen. Plots klinkt er een luid piepend alarm. Binnen een fractie van een seconde springt het personeel op, een hap tosti nog in de mond, en sprint de gang op. Vals alarm, blijkt later – maar het toont de ernst van de situatie op andere momenten.

In een aparte ruimte van de psychiatrische kliniek zit een tengere man op de bank. Schuin tegenover hem zitten psychiater Huiskens en aios psychiatrie Van den Boomgaard. Ze zijn hier op bezoek, omdat de man van de acuteopnameafdeling komt en zijn zorgmachtiging, die zijn behandelend arts heeft aangevraagd, moet worden beoordeeld. De patiënt heeft ingestemd met het bezoek. Van den Boomgaard stelt de vragen. ‘Hoe gaat het met je?’ Hij geeft korte antwoorden, monotoon uitgesproken: ‘Ik vind het hier beter.’

‘Wat is er beter?’

‘Ik had het thuis niet fijn met mezelf.’

‘Wat was er niet fijn?’

‘Dat is lastig uit te leggen.’ Huiskens doet nog een paar pogingen, en vraagt of er dingen zijn die hij wil of kan vertellen. ‘Nee’. Van de Boomgaard vraagt of hij weet van de aanvraag voor de zorgmachtiging. ‘Ja. Dat vind ik goed.’ Waarom? ‘Ik wil het verblijf graag.’ Hij reageert summier op vragen over medicatie: ‘Geen probleem, dank u.’ Dan geeuwt hij. ‘Mag ik weer naar mijn kamer, ik ben misselijk’, zegt de patiënt even later, meer tegen de vloer dan tegen iemand in het bijzonder. En hij verlaat de ruimte.

Ze kijken elkaar aan: ‘We moeten het met deze informatie doen’, zegt Van den Boomgaard. Het consult heeft niet langer dan zeven minuten geduurd. Huiskens: ‘Het lukt deze patiënt door zijn ziekte niet om méér informatie te geven.’

Terug in de beslotenheid van hun kantoor, zeggen Huiskens en Van den Boomgaard: dit is een atypische reactie van de patiënt. Hij zegt nu dat hij niet terug wil naar huis, hij wil in de kliniek blijven. Maar drie weken geleden wilde hij niet opgenomen worden. Dat toont dat de wens voor hulp niet altijd duurzaam is en sterk kan wisselen. Nu gaan we in ieder geval een zorgmachtiging voor hem aanvragen, in het verlengde van de crisismaatrelen. We moeten even aanzien hoe het verder met hem gaat.’

Wéér een extra handeling

‘Moet je zien, dit formulier.’ Huiskens en Van den Boomgaard buigen zich over het document met meerdere kantjes dat ze nu moeten invullen voor de beoordeling van de aanvraag. Het zijn elf vragen, laten ze zien, met soms wel tien subvragen. ‘Dit sturen we naar de rechtbank, dan wordt er een zitting gepland, met de zorgkaart. De rechter zal aanvullende vragen stellen. Wij stellen opname in de kliniek voor. Het is een ongewone situatie, wel ingewikkeld. We hebben vanuit de patiënt beperkte informatie, mogelijk omdat deze patiënt te psychotisch was om goed antwoord te kunnen geven op vragen. Dat maakt dat de medische verklaring meer leunt op informatie uit het dossier en van behandelaars, dat is vaak moeilijker voor een rechter om te beoordelen. Er was hier duidelijk maatschappelijke teloorgang, zoals ook in het dossier stond.’

Het aanvraag­formulier heeft meerdere kantjes, elf vragen met soms wel tien subvragen

Ze bladeren verder en belichten nog een noviteit, sinds de invoering van de Wvggz: ‘Sommige aspecten zijn nieuw in de medische verklaring, zo moet je een beoordeling van de wilsbekwaamheid geven.’ De gedachte erachter is als volgt. Als een patiënt zich ‘wilsbekwaam’ verzet tegen verplichte zorg en er uitsluitend sprake is van ‘ernstig nadeel’ voor hemzelf (en dus niet: acuut levensgevaar), dan kan er in principe geen zorgmachtiging worden verleend. Huiskens noemt de wilsbekwaamheidsbeoordeling ‘lastig’. Want zegt ze, ‘het is een momentopname – zeker bij een psychiatrische patiënt. Terwijl een medische verklaring juist niet over één moment gaat. Al met al is het een rare verantwoordelijkheid die je moet nemen, en wéér een extra handeling. Je vraagt een zorgmachtiging, maar iemand kan wel wilsbekwaam zijn – dat is ongewoon.’

Bovendien, voegt ze toe: in de medische verklaring schets je al wat iemands toestandsbeeld is, en waarom je denkt dat er verplichte zorg nodig is, dan is het eigenlijk dubbelop om ook nog een wilsbekwaamheidsbeoordeling te doen.’

Ze zeggen het met een luchtige ondertoon, want, zoals ze eerder memoreerden: als FACT-team zijn ze flexibel en zoeken ze telkens naar een oplossing.