IGZ: ‘Zorg aan Van U. schoot tekort’

Hulpverleners die betrokken waren bij de zorg van Bart van U. – de moordenaar van Els Borst – zijn in gebreke gebleven doordat ze geen informatie met elkaar uitwisselden. Daardoor viel niet in te schatten hoe ernstig zijn situatie was. Ook al handelden de meeste betrokken zorgverleners volgens de geldende normen en wet- en regelgeving, toch mocht meer van de zorgverleners worden verwacht.

Dat staat in een dinsdag verschenen rapport van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ), die onderzoek heeft verricht naar de zorgverlening aan Van U. Deze doodde in 2014 politica Els Borst en een jaar later zijn eigen zus Loïs. Hij heeft een lange geschiedenis van psychische problemen. De inspectie heeft een publieksversie uitgebracht vanwege de ‘maatschappelijke onrust’ die deze kwestie heeft veroorzaakt. Ze hoopt dat publicatie van de uitkomsten bijdraagt aan een verbeterde zorgverlening voor mensen die verward gedrag vertonen en zorg mijden.

De heer Van U. was een ‘zorgmijder’, stelt de IGZ vast. ‘Maar ook als een cliënt niet meewerkt, hebben zorgverleners de taak om een volledig beeld te krijgen. Dat is bij de heer Van U. te weinig gebeurd.’ De vele zorgverleners die betrokken waren bij Van U. zagen slechts een deel van zijn ziektebeeld. ‘Omdat ze waren gericht op een moment, zagen ze “de foto” in plaats van “de film”, zegt de IGZ. Ze hadden weinig oog voor het verloop van zijn psychische problemen en benutten onvoldoende de informatie van de familie. Hierdoor hadden de betrokken zorgverleners geen compleet beeld van de psychische toestand.

Ook had de overdracht tussen de zorgaanbieders volgens de IGZ beter gekund en soms ook gemoeten. Zo ontving de huisarts geen of nauwelijks informatie van de andere partijen. De inspectie merkt op dat het aanleggen van een dossier van iemand die (nog) niet in de zorg is, hier een ‘knelpunt’ is geweest.

De inspectie verwacht voortaan onder meer een ‘warme overdracht’ tussen de instellingen, bij overplaatsing van ggz-patiënten. Dat wil zeggen dat er niet alleen schriftelijk, maar ook mondeling of telefonisch contact moet zijn. Een andere aanbeveling is dat instellingen beter moeten letten op naleving van familiebeleid.