IGJ gidst langs het drijfzand van de euthanasiepraktijk
Aanbevelingen van de IGJ die de kans op een ‘onzorgvuldige’ euthanasie beperken
24 reacties
De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) onderzocht euthanasiecasussen die door de Regionale Toetsingscommissies Euthanasie waren beoordeeld als ‘onzorgvuldig’. En dat levert een paar nuttige aanbevelingen op.
Voor artsen is het belastend en uiterst onplezierig als ze hebben meegewerkt aan euthanasie en vervolgens van de Regionale Toetsingscommissies Euthanasie (RTE) te horen krijgen dat ze ‘onzorgvuldig’ hebben gehandeld. Soms is dat echter te voorkomen.
Dat concluderen wij, de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ), na het bestuderen van veertien meldingen die we in 2022 ontvingen van de RTE. Als de RTE een casus als onzorgvuldig beoordeelt, nemen wij die zaak altijd onder de loep.1 Het Openbaar Ministerie (OM) doet eigen onderzoek.
We doen in dit artikel namens de IGJ drie aanbevelingen om het risico op het oordeel ‘onzorgvuldig’ te verkleinen.
Het aantal uitgevoerde levensbeëindigingen op verzoek stijgt. Ook het aantal meldingen van de RTE bij de inspectie is de afgelopen drie jaar gestegen.2 Uitvoerend artsen zijn vaak heel betrokken en zij ervaren het hele traject tot aan de daadwerkelijke uitvoering van de euthanasie als intensief. Zowel het oordeel ‘onzorgvuldig’ als het onderzoek door de IGJ (en het OM) heeft dan ook veel impact op de arts.
We signaleren op basis van de veertien meldingen uit 2022 een aantal knelpunten in de euthanasiepraktijk. Meestal geeft de uitvoerend arts blijk van inzicht en adequate reflectie, en oordelen we als inspectie na onderzoek dat er geen sprake is van een ernstig risico voor de patiëntveiligheid. Sporadisch leggen we het handelen van de arts voor aan de tuchtrechter.
Het oordeel ‘onzorgvuldig’ heeft veel impact op de arts
Aanbeveling 1
Spiegel bij psychisch lijden en/of psychische stoornis primair aan de NVvP-richtlijn
Bij de meeste meldingen die de inspectie ontvangt, speelt psychisch lijden een rol. Tegelijkertijd laten cijfers over 2022 zien dat levensbeëindigingen door een arts op grond van een of meer psychische stoornissen, slechts in 1,3 procent van de gevallen voorkomt.
Het KNMG-standpunt ‘Beslissingen rond het levenseinde’ verwijst voor euthanasie of hulp bij zelfdoding aan patiënten met een psychische stoornis naar de richtlijn van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) Levensbeëindiging op verzoek bij patiënten met een psychische stoornis.4 5 De NVvP stelt dat deze richtlijn opgaat als een vastgestelde psychische stoornis de grondslag vormt voor het euthanasieverzoek.
Uit onze onderzoeken blijkt dat een deel van de artsen uitgaat van de EuthanasieCode van de RTE en niet van de NVvP-richtlijn. De NVvP-richtlijn en de RTE-Code verschillen op een cruciaal punt: de invulling van de nodige extra behoedzaamheid bij het beoordelen van een euthanasieverzoek van mensen met een psychische stoornis.6
Volgens de NVvP-richtlijn moeten dan twee psychiaters worden geraadpleegd, volgens de RTE-Code één. De RTE signaleert dit onderscheid. Hoe artsen daarmee dienen om te gaan, blijft onduidelijk.7 Voor de RTE zijn medisch-professionele standpunten en richtlijnen van belang als zij passen binnen het eigen wettelijk kader van de RTE.8 Voor de RTE zijn niet de professionele standaard voor artsen het uitgangspunt, maar de wet, de rechtspraak en de uitvoeringspraktijk. Dat laat dus ruimte tussen de beoordeling door een RTE en richtlijnen waar artsen op grond van hun professie aan moeten voldoen.
Tegelijkertijd kunnen in een richtlijn aspecten aan de orde komen waar een arts vanwege zijn professionele verantwoordelijkheid wel rekening mee moet houden, maar die voor de beoordeling door de RTE niet van belang zijn. Zo kan de RTE oordelen dat de arts aan de zorgvuldigheidseisen heeft voldaan, terwijl hij niet volledig conform de professionele normen van zijn beroepsgroep heeft gehandeld.9 Er kan dus een verschil bestaan tussen een richtlijn en de wet of de rechtspraak. Bijvoorbeeld als de richtlijn strengere eisen stelt. Dat is het geval bij het vereiste twee psychiaters te raadplegen.
De IGJ toetst het handelen van de uitvoerend arts aan de professionele standaard die op de arts van toepassing is en waar richtlijnen onderdeel van zijn.10 De IGJ adviseert uitvoerend artsen conform het KNMG-standpunt, de NVvP-richtlijn te volgen als een psychische stoornis de grondslag vormt voor een verzoek.
Aanbeveling 2
Leg uw afwegingen over het beoordelen van bijkomend psychisch lijden of stoornis expliciet vast en baseer deze op de NVvP-richtlijn.
Bij een verzoek om euthanasie of hulp bij zelfdoding op basis van somatisch lijden komt het regelmatig voor dat er sprake is van psychiatrische comorbiditeit of een psychische stoornis in het verleden. De uitvoerend arts dient dan te beoordelen in hoeverre dit gegeven een rol speelt bij het verzoek, en of hierbij extra psychiatrische expertise moet worden ingeroepen.11
Is er een vermoeden dat een bijkomende psychische stoornis de wilsbekwaamheid (vrijwillig en weloverwogen) mogelijk beïnvloedt of het lijden (ondraaglijk en uitzichtloos) in hoge mate bepaalt? Dan beveelt de NVvP-richtlijn aan om een psychiatrische beoordeling te laten doen.12 Ook het bestaan van eventuele behandelopties kan onderdeel zijn van deze beoordeling. De NVvP-richtlijn is daarmee niet alleen relevant bij een verzoek op basis van een psychische stoornis, maar ook bij een verzoek op basis van een somatische aandoening en psychiatrische comorbiditeit of een psychische stoornis in het verleden.
De uitvoerend arts beoordeelt of een psychiatrisch advies of consult noodzakelijk is; de SCEN-arts kan hierbij adviseren. Die zal zich net als de arts moeten afvragen of hij (zelf) over de expertise beschikt om dat goed te beoordelen. Op grond van de EuthanasieCode van de RTE moeten beide artsen in ieder geval nadrukkelijk overwegen of de psychische stoornis de vrijwilligheid en/of de weloverwogenheid van het verzoek in de weg staat.
De RTE bekijkt deze afwegingen kritisch. Zo zagen wij in een casus dat de vraag of een psychiatrisch advies gevraagd had moeten worden, volgens de RTE alleen door een psychiater beantwoord kon worden. De RTE lijkt in geval van comorbiditeit of psychisch lijden in de biografie, uit te gaan van het vereiste van de extra behoedzaamheid en dus een psychiatrisch consult.
Het risico op een RTE-oordeel ‘onzorgvuldig’ is groter als de arts en de consulent hun afwegingen hieromtrent niet expliciet maken. De IGJ adviseert de betrokken artsen dan ook zo nodig de NVvP-richtlijn te gebruiken en hun afwegingen over de relevantie van een psychiatrische beoordeling expliciet te maken en vast te leggen. Bij twijfel is het goed om te overleggen met een SCEN-psychiater.
Aanbeveling 3
De uitvoerend arts is primair verantwoordelijk – ook voor de kwaliteit van het SCEN-consult.
Bij de beoordeling van een verzoek tot euthanasie dient de arts een onafhankelijk consulent (SCEN-arts) te raadplegen. De SCEN-arts oordeelt onafhankelijk over de vraag of aan de eerste vier zorgvuldigheidseisen is voldaan en doet daarvan schriftelijk verslag aan de arts. Doel van deze consultatie is dat de uitvoerend arts reflecteert op het eigen oordeel. Het helpt de uitvoerend arts om al vóór de uitvoering na te gaan of aan alle zorgvuldigheidseisen is voldaan en om te reflecteren op zijn eigen overtuigingen over het euthanasieverzoek.13 We zien dat uitvoerend artsen vaak sterk varen op de adviezen van de SCEN-arts, terwijl zij zelf verantwoordelijk zijn voor de kwaliteit van het hele proces.14
We stellen ook vast dat SCEN-artsen niet goed op de hoogte zijn van vigerende richtlijnen of van de vereisten voor de SCEN-consultatie. Meerdere keren bleek bijvoorbeeld dat een SCEN-arts stond ingeschreven als patiënt in de praktijk van de uitvoerend arts. De EuthanasieCode sluit deze situatie expliciet uit en dit leidt tot het RTE-oordeel ‘onzorgvuldig’.15
Een ander voorbeeld is het achterwege laten van een psychiatrische consultatie bij een verzoek mede op basis van aanhoudende lichamelijke klachten (ALK). De uitvoerend arts was zich niet bewust van de eventuele noodzaak om psychiatrische consultatie te overwegen en de SCEN-arts vond het niet nodig maar maakte dit niet expliciet. Dit leidde tot een oordeel ‘onzorgvuldig’.
Een heldere rolverdeling en transparante verslaglegging zijn van groot belang voor de zorgvuldige euthanasiepraktijk in Nederland. De IGJ roept SCEN-artsen op zich steeds te blijven informeren over vigerende richtlijnen en wettelijke kaders, en hiernaar te handelen ter ondersteuning van de zorgvuldigheid en de reflectie.
SCEN-artsen zijn niet goed op de hoogte van vigerende richtlijnen
Hoe verder?
We hebben drie aanbevelingen gedaan aan uitvoerend artsen en SCEN-artsen om een RTE-oordeel ‘onzorgvuldig’ waar mogelijk te voorkomen. We roepen de KNMG op om onze bevindingen mee te nemen bij het verder ontwikkelen van werkprocessen en scholing. Denk bijvoorbeeld aan het bevorderen van expliciete verslaglegging van de overwegingen over consultatie bij psychisch lijden. Ook verdient het aanbeveling om alle beroepsrichtlijnen over dit onderwerp te integreren en in samenhang toegankelijk te maken. Ten slotte roepen we de RTE’s en beroepsorganisaties op om de EuthanasieCode en beroepsrichtlijnen inhoudelijk te harmoniseren.
auteurs
dr. Neeltje Vermunt, huisarts niet-praktiserend, inspecteur Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd
mr. Jacco de Lange, inspecteur Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd
contact
euthanasie@igj.nl
cc: redactie@medischcontact.nl
Bronnen
1. www.igj.nl/onderwerpen/euthanasie
2. In 2020 ontving IGJ 2 meldingen, in 2021 7 en in 2022 14.
3. Regionale Toetsingscommissies Euthanasie, Jaarverslag 2022. Pagina 11.
4. KNMG-standpunt pagina 34.
5. Federatie Medisch Specialisten, Levensbeëindiging op verzoek bij patiënten met een psychische stoornis. Richtlijn tot stand gekomen op initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie. 2018. Aangehaald als NVvP-richtlijn.
6. KNMG-standpunt, Beslissingen rond het levenseinde. 2021. Aangehaald als KNMG-standpunt. Pagina 34; NVvP-richtlijn pagina 3; EuthanasieCode pagina 46.
7. EuthanasieCode pagina 47.
8. EuthanasieCode pagina 18.
9. Artikel 2, eerste lid Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding.
10. Artikel 2, tweede lid onder b Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg.
11. KNMG-standpunt pagina 34; NVvP-richtlijn pagina 66; EuthanasieCode pagina 48.
12. In de EuthanasieCode, pagina 34 staat beschreven dat het nodig kan zijn psychiatrisch advies te vragen.
13. Zie bijvoorbeeld EuthanasieCode pagina 30.
14. Kneepkens E. Huisarts is verantwoordelijk voor onafhankelijkheid SCEN-arts. Uitspraak onzorgvuldig. Medisch Contact, 16 februari 2023.
15. EuthanasieCode pagina 32. Zie ook Kneepkens E. Huisarts is verantwoordelijk voor onafhankelijkheid SCEN-arts. Oordeel onzorgvuldig. Medisch Contact, 16 februari 2023.
Lees ook:
P.J.E. van Rijn
huisarts n.p., Rheden
Instituten als IGZ en MTC hebben zeker hun betekenis .Dat zagen we bijvoorbeeld bij de z.g.n.` koffie-euthanasie .Want hoe kun je bij gebrek aan een actueel en weloverwogen verzoek vaststellen of deze persoon nú dood wil ? Er moet toch echt hiervoor ...enige communicatie zijn ,verbaal of non-verbaal ,om te kunnen inschatten of er op het huidige moment wel sprake is van uitzichtloos en ondragelijk lijden. Want als de wilsonbekwame patiënt dit zelf niet meer kan aangeven of als daar geen duidelijke tekenen van zijn kan de arts onvoldoende vast stellen of er wel is voldaan aan deze zorgvuldigheids- eisen. Na het vonnis van de Hoge Raad is het oordeel van het Medisch Tucht College overeind gebleven dat een demente patiënt het recht om over diens leven te beschikken niet kwijt raakt. Deze uitspraak betekent dat de arts dat op het moment van de euthanasie aan de patiënt duidelijk moet maken en deze niet heimelijk mag uitvoeren . Als extra administratie hier een belemmering vormt zal dat natuurlijk kunnen lijden tot een `in dubio abstine` ,maar dat is `all in the game `.. Peter van Rijn
M.D. Oosterhoff
Psychiater, Thesinge
Ik heb het al eerder gezegd, maar wil het nogmaals herhalen. Het advies om bij mensen met een psychische aandoening de richtlijn te volgen en niet de code zal niet leiden tot enige vermindering van het oordeel onzorgvuldig, want de RTE toets volgens ...de code.
De IGJ zegt te toetsen aan de richtlijn, maar de IGJ toetst pas, als de RTE onzorgvuldig heeft geoordeeld en dat doet de RTE dus niet als wel aan de code is voldaan maar niet aan de richtlijn.
Dus waar heeft IGJ het over?
G.C. Bontenbal
huisarts, SCEN-arts, Haarlem
In het artikel stelt de IGJ dat SCEN-artsen niet goed op de hoogte zijn van vigerende richtlijnen. Deze mening staat ook vetgedrukt als een soort conclusie aan het eind van het artikel. Naast deze mening willen we graag naar de feiten kijken: in 2022... kreeg de RTE in totaal 8720 meldingen. Hiervan zijn 14 meldingen als onzorgvuldig beoordeeld. Het gaat dus om een zeer klein aantal (1,6 promille) ten opzichte van het totaal aantal meldingen. Bij analyse van deze 14 onzorgvuldig beoordeelde meldingen blijkt dat de meeste van deze meldingen berusten op psychisch lijden. Hierbij speelt het zeer onwenselijke verschil tussen de RTE-code en de richtlijn van de NVvP een belangrijke rol. Dit leidt bij zowel uitvoerders als SCEN-artsen tot onduidelijkheid en onzekerheid. Dit heeft niets met onvoldoende kennis van de richtlijnen te maken, maar alles met de verschillende visies van RTE en NVvP, hetgeen niet op het conto van uitvoerend artsen of SCEN-artsen geschreven kan worden. Resteren nog een aantal op de vingers van één hand te tellen als onzorgvuldig beoordeelde gevallen, waarbij de SCEN-arts ingeschreven stond in de praktijk van de uitvoerende arts of vice versa. Dat is inderdaad als niet wenselijk beschreven in de euthanasiecode (schijn van gebrek aan onafhankelijkheid) maar is in het licht van de patiënt veiligheid en het totaal van de zorgvuldigheidscriteria een minor detail.
Gezien het bovenstaande is het volgens ons onhoudbaar en volkomen onterecht te stellen dat SCEN-artsen niet op de hoogte zijn van de vigerende richtlijnen. Eerder zou op basis van de geringe aantal onzorgvuldige beoordelingen en de aard daarvan gesteld moeten worden dat uitvoerend artsen en SCEN-artsen hun werk uitstekend doen, goed op de hoogte zijn van de regelgeving en in meer dan 99,8 procent van de gevallen de uitvoerend arts en de patiënt voor onzorgvuldigheid behoeden.
Voor wat betreft aanbeveling 2 waarin gesteld wordt dat ook bij psychisch lijden in de biografie een psychiatrisch consult moet volgen: dit doet een groot beroep op de psychiaters, het is nu al moeilijk een consult te regelen bij actuele problematiek resulterend in een wachttijd die nu al kan oplopen tot 3 jaar. Veel mensen met een euthanasieverzoek hebben een niet actuele episode met psychische problematiek in hun biografie. Wij zijn van mening dat SCEN-artsen en de meeste uitvoerende artsen goed in staat zijn te beoordelen of er actuele psychiatrische problematiek bestaat die mogelijk de wilsbekwaamheid beïnvloedt of dat er een episode in het verleden geweest is die geen invloed meer heeft op een actuele euthanasiewens i.v.m. een andere aandoening of situatie. Het is beter om te vertrouwen op het oordeel van ervaren artsen en alleen een psychiater te consulteren wanneer er twijfels zijn over de wilsbekwaamheid.
De term “drijfzand” stoort ons in het licht van een juist zeer zorgvuldige uitvoering in de euthanasiepraktijk. Het zou de IGJ sieren meer verbinding te tonen met de complexiteit van de dagelijkse euthanasiepraktijk en zich te onthouden van onjuiste en tendentieuze uitspraken.
Wellicht kan de IGJ ook aanbevelen dat de NVvP haar richtlijn nogmaals tegen het licht houdt
SCEN-groep Zuid-Kennemerland
Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd
(IGJ)
Als IGJ waarderen we de vele reacties onder ons artikel. Het geeft aan hoe betrokken artsen zijn bij het onderwerp euthanasie. We zien dit als een kans om met het veld in gesprek te gaan om de euthanasiepraktijk te verbeteren.
Een van de reacties d...ie daarbij opvalt is dat het overgrote deel van de euthanasie goed wordt uitgevoerd en slechts een klein deel fout. Onze bevinding dat sommige artsen te weinig kennis zouden hebben viel daarbij verkeerd. Tegelijkertijd vinden wij dat iedere onzorgvuldige uitvoering er één te veel is. Als IGJ komen we daarbij het verdriet en de spanning tegen bij artsen die ons onderzoek moeten ondergaan. Zij geven achteraf vaak aan dat hun gebrek aan kennis deze omissies had kunnen voorkomen.
In de meldingen van de RTE’s én in de gesprekken van de IGJ met de betrokken artsen, kwam meer dan eens naar voren dat de kwaliteit van de SCEN-adviezen beter had gekund. Dit hebben we ook met de betrokken artsen besproken. Belangrijker, de nieuwe SCEN-richtlijn erkent dat en tijdens de presentatie van die richtlijn op 7 september 2023 was kennisverbetering over psychisch lijden en een euthanasieverzoek, niet voor niets een onderwerp. De auteurs van dit artikel hebben voor publicatie contact gezocht met de redactie van Medisch Contact met als doel het artikel op dit punt te actualiseren. Daar is de redactie niet op ingegaan.
Dan de discrepantie tussen NVvP-richtlijn en Euthanasiecode: Het is duidelijk dat er een brede wens is om de normstelling in deze zorgvuldigheidsvereisten met elkaar in overeenstemming te brengen. Wij horen al jaren dat hier aan gewerkt wordt, en ook nu wordt weer aangegeven dat dit nog jaren kan duren. Alleen, zolang de normen niet zijn gewijzigd, kan het niet anders dan dat de IGJ toetst aan de strengere richtlijn. Dat volgt zo uit de wet, de Euthanasiecode is immers van de RTE, niet van KNMG. Het veld staat dus zelf aan de lat om hun collega’s te behoeden voor vervelende situaties waarin onduidelijkheid is over hoe aan de beroepsnormen moet worden voldaan. De beroepsgroep heeft in de NVvP-richtlijn neergelegd wat als goede zorg wordt gezien. Ook vanuit patiëntperspectief is het onwenselijk dat de richtlijn in het ene geval wel, en in het andere geval niet wordt gevolgd. Wij hopen dat deze discussie hieraan bijdraagt.
Ook de IGJ realiseert zich dat er een tekort is aan psychiaters. In onze beoordeling nemen wij dit ook steeds mee. En omdat de RTE’s een lichtere toets hebben, is het niet volgen van de NVvP-richtlijn geen enkele keer op dit punt aanleiding geweest om hierin een mogelijk ernstig risico voor de patiëntenzorg te zien (artikel 25 Wkkgz). Laat staan dat de IGJ hierin aanleiding heeft gezien om het voor te leggen aan een tuchtcollege. Tegelijkertijd kan het niet zijn dat een tekort aan psychiaters ervoor zorgt dat de vigerende richtlijn niet gevolgd wordt en de beoordeling van een euthanasieverzoek op verschillende manieren wordt uitgevoerd. Dat is onwenselijk voor patiënt en arts.
Tot slot wordt er in de reacties gesproken over feitelijke onjuistheden:
- over de NVvP-richtlijn: dat is een kwestie van tellen. Is de uitvoerend arts een psychiater, dan vereist die richtlijn een tweede psychiater, dat kan ook een SCEN-psychiater zijn. Is de uitvoerend arts geen psychiater, dan vereist de richtlijn betrokkenheid van twee psychiaters.
- over de comorbiditeit: deze aanbeveling gaat over de onderbouwing van het niet betrekken van een psychiater. Uiteraard heeft de uitvoerend arts een eigenstandige beoordelingsbevoegdheid. Maar uit de meldingen blijkt dat sommige uitvoerend artsen, niet eens overwogen hebben of een psychiater in consult zou moeten komen. Ook een SCEN-arts wees de uitvoerend arts daar niet op, terwijl de RTE’s veel gewicht aan de onderbouwing geven. De IGJ ziet dat een betere onderbouwing een oordeel ‘onzorgvuldig’ mogelijk had kunnen voorkomen. Dat gunnen wij de betrokken artsen.
[Reactie gewijzigd door redactie op 30-11-2023 15:52]
Saskia Bolte (OM)
Op het artikel met aanbevelingen volgen nu veel reacties die zinvol zijn voor een goed debat over zorgvuldigheidseisen bij euthanasie in geval van psychisch lijden. Het is alleen jammer dat met het zoeken naar fouten de boodschap verloren lijkt te ga...an. Want zo heel gek is de oproep van deze inspecteurs - die aanbevelingen doen om artsen een onderzoek te besparen - niet eens. Twee dingen die ik wil bijdragen aan het debat.
De wetgever beoogde in 2002 dat jurisprudentie over euthanasie zou worden gecodificeerd. Belangrijk terugkerende overwegingen in al die jurisprudentie is het "heersend medisch inzicht". Dat wordt opgenomen in richtlijnen en standpunten. Dat maakt dat die richtlijnen doorwerken in de praktijk.. Vanuit dat perspectief is de kwalificatie "bovenwettelijke eisen" wat mij betreft een onterecht negatief frame. Zeker bij "open normen" van de Wtl is de beroepsgroep aan zet die normen in te vullen. Ik lees in het artikel vooral een oproep dat goed te doen en te komen tot heldere eenduidige eisen.
Dan het punt over de SCEN-artsen. Het klopt dat veel oordelen "zorgvuldig" zijn en dus op het totaal is er geen zorg over “de” scen-arts. Maar in dat relatief kleine aantal "onzorgvuldig" zitten er veel die te wijten zijn aan onjuiste adviezen van SCEN-artsen. Dan heb ik het niet over heel complexe zaken maar SCEN-artsen die de Code niet hebben gelezen. Dan worden vermijdbare fouten gemaak waar de euthanaserend arts over ter verantwoording wordt geroepen. De IGJ wijst daar terecht op. Het enkele feit dat het OM niet vervolgt betekent niet dat het OM die zorg niet zou delen.
Vanuit dat perspectief bezien is sommige kritiek op het artikel jammer. Want het leidt af waar het om zou moeten gaan en waar we toch over eens zouden moeten kunnen worden: extra behoedzaamheid bij euthanasie. Dat is denk ik de insteek geweest van de auteurs die - zo las ik het - deze aanbevelingen aan euthanaserend artsen deden. Saskia Bolte (Openbaar Ministerie)
M.D. Oosterhoff
Psychiater, Thesinge
Behoudzaamheid heeft ook zijn prijs. Behoedzaamheid is prima, als het optimaal is. Maximale behoedzaamheid heeft meer nadelen dan voordelen. Dit is wat er ook altijd speelt bij grote bevolkingsonderzoeken. Levert het netto wel iets op.
M.D. Oosterhoff
Psychiater, Thesinge
Duidelijk is in elk geval dat het niet duidelijk is. En dat de uitvoerend arts en in mindere mate de consulterend arts daar de dupe van zijn, want zij lopen het risico, niet de controlerende instanties . Een oneerlijkheid waar ik me slecht bij kan ne...erleggen.
F. Schreuder
huisarts, SCENarts, Delft
Bij het artikel in MC, waarin 3 aanbevelingen gedaan worden door de IGJ (om het risico op oordeel “onzorgvuldig” te verkleinen) lees ik in aanbeveling 3 dat bij een verzoek mede op basis van “Aanhoudend Lichamelijke Klachten” psychiatrische consultat...ie vereist (door de RTE?) zou zijn.
Ik lees dat in de NVvP richtlijn overigens niet.
Ik vind dat om twee redenen problematisch:
1. Impliciet lijkt de IGJ ervanuit te gaan dat psychiaters deskundiger zijn op dit vlak dan huisartsen. Ik denk dat het omgekeerd is.
2. “Aanhoudend lichamelijke klachten” is een veel wijder begrip dan SOLK en zijn aanwezig bij het overgrote deel van de mensen die euthanasie vragen. Als SOLK bedoeld wordt, moet bedacht worden dat voor die diagnose een psychiatrische stoornis als oorzaak van de klachten moet zijn uitgesloten en blijft opmerking 1 staan. (NB In de NHG standaard hierover wordt verwijzing naar een psychiater ook niet aanbevolen)
Het valt op dat voor dit voorbeeld om dit 3-e advies toe te lichten ook geen referentie gegeven wordt in tegenstelling tot de andere voorbeelden.
Mijn voorstel is dat de IGJ dit voorbeeld voor aanbeveling 3 herroept.
Ferdinand Schreuder, huisarts, SCEN-arts
René Héman, voorzitter Artsenfederatie KNMG & Karianne Jonkers, projectleider SCEN
, Utrecht
De conclusie van de IGJ ‘dat SCEN-artsen niet goed op de hoogte zijn van vigerende richtlijnen of van de vereisten voor de SCEN-consultatie' doet geen recht aan de zorgvuldigheid waarmee SCEN-artsen te werk gaan. Het percentage onzorgvuldige oordelen... (0.1%) is niet voor niets zeer laag. SCEN-artsen zijn speciaal opgeleide artsen, die vier keer per jaar bijscholing volgen. Het overgrote deel van de oordelen van de SCEN-artsen is zorgvuldig opgesteld met inachtneming van alle geldende richtlijnen.
Daarnaast staan er twee feitelijke onjuistheden in het artikel. Ten eerste suggereert de IGJ dat bij een combinatie van somatische en psychiatrische aandoeningen altijd een psychiater geraadpleegd moet worden, wat feitelijk onjuist is. Bij psychiatrische comorbiditeit is een psychiatrische consultatie alleen noodzakelijk als de psychische stoornis de vrijwilligheid of weloverwogenheid van het verzoek mogelijk in de weg staat, of in belangrijke mate bijdraagt aan het lijden. De beoordeling hiervan is voorbehouden aan de uitvoerend arts, eventueel in overleg met deskundigen.
Ten tweede stelt de IGJ dat volgens de NVvP-richtlijn bij een psychische stoornis er altijd twee psychiaters moeten worden geraadpleegd, terwijl de EuthanasieCode er slechts één zou vereisen. Dit geldt volgens de NvvP-richtlijn echter alleen als de uitvoerend arts zelf geen psychiater is.
Door het tekort aan psychiaters dat beschikbaar is voor de euthanasiepraktijk, is het volgen van de NVvP-richtlijn niet altijd mogelijk, met name als de uitvoerend arts zelf geen psychiater is. De KNMG heeft al meerdere malen aangedrongen op aanpassing van de richtlijn bij NVvP. Het herzien van een richtlijn neemt echter veel tijd in beslag, zeker bij dit specifieke onderwerp waarbij zorgvuldigheid voorop staat. Het SCEN-bureau werkt aan een tussentijdse werkwijze voor SCEN-artsen en uitvoerend artsen tot deze richtlijn herzien is.
[Reactie gewijzigd door redactie op 29-11-2023 16:16]
D.F.R. Boswijk
Scen arts, Stegeren
Een heldere reactie van onze voorzitter, waarvoor hulde en dank!
En om even back to basics te gaan: in de wettelijke zorgvuldigheidseisen wordt nergens het inschakelen van een onafhankelijke psychiater genoemd…
De scen arts wordt verondersteld te k...unnen oordelen. En dus ook bij twijfel een onafhankelijke expertise in te schakelen. Vertrouwen in de scen arts en in de wet is cruciaal.
Alle extra toeters en bellen vanuit de code en de richtlijnen hebben we zelf bedacht en doen we ons zelf en onze patiënten aan.
M.D. Oosterhoff
Psychiater, Thesinge
Sterker nog. Bij de behandeling van de wet heeft de minister destijds gezegd dat met de vereiste van een onafhankelijke arts voldaan was aan de grote behoedzaamheid van het Chabotarrest en dat niet de bedoeling was, dat er voor mensen met een psych...ische aandoening een dubbele consultatie zou komen. Dat is er toch ingeslopen. Het is me nog steeds niet duidelijk of dat juridisch houdbaar is. Juristen vertellen me daar verschillende dingen over. In elk geval heeft het OM nooit aanleiding gezien over te gaan tot vervolging ook niet als er geen second opinion had plaats gevonden. Ik hoop van harte dat er duidelijkheid komt en eenvoud. Voor de betrokken artsen maar meer nog voor de patiënten die de dubbele consultatie ervaren als een extra examen.
M.D. Oosterhoff
Psychiater, Thesinge
De reactie van de KNMG juich ik toe. Laat de richtlijn zich aanpassen aan de euthanasiecode. En als het aanpassen zoveel tijd kost: Schaf hem dan af. De code voldoet uitstekend. Verder wil ik nog opmerken dat de RTE weliswaar heel af en toe een eutha...nasie als onzorgvuldig beoordeeld, maar dat dat voor het OM slechts één keer reden geweest is om tot vervolging over te gaan. En daar oordeelde de rechter dat het wel zorgvuldig was. Dus de betrokken artsen gedragen zich voorbeeldig. Mijn persoonlijke ervaringen met SCENartsen zijn ook uitstekend.
L.P. van Bavel
Huisarts, SCEN-arts, voormalig lid RTE, Tilburg
Vermunt en De Lange, beiden inspecteur bij de IGJ, proberen artsen te gidsen langs ‘het drijfzand van de euthanasiepraktijk’. Ze wijzen er terecht op dat het ongewenst is dat de Toetsingscommissies (RTE’s) andere richtlijnen hanteren dan de beroepsve...reniging van psychiaters (de NVvP), als psychisch lijden de grondslag is van euthanasie. De NVvP stelt dat er twee onafhankelijke psychiaters een oordeel moeten vormen; de RTE’s vinden één voldoende. Uitvoerend artsen hebben er alle recht op te weten aan welke richtlijnen ze zich dienen te houden.
Verderop in het artikel wordt gesteld dat SCEN-artsen niet goed op de hoogte zijn van vigerende richtlijnen. Dat is wel erg kort door de bocht. Door de jaren heen wordt grofweg een op de duizend meldingen door de RTE’s als onzorgvuldig beoordeeld. Deze gevallen komen bij de IGJ (en het Openbaar Ministerie) terecht. De inspecteurs zien dus maar een minimale selectie van wat er gemeld wordt. Mijn ervaring is dat in de overige 999 gevallen de SCEN-artsen er in het algemeen blijk van geven uitstekend te weten waaraan een toetsing moet voldoen.
Huisarts, Streefkerk
Bart Bruijn
De eis dat ik als huisarts zou moeten voldoen aan de richtlijnen van een andere beroepsvereniging lijkt mij niet een heel houdbare. Het zou ook idioot zijn. Bij iemand die lijdt aan een nierziekte een nefroloog raadplegen (of 2 of 3, a...l naar gelang die beroepsgroep dat in de code wenst te zetten), bij iemand die ook verkouden is een KNO-arts (of 2 of 3 etc.) enzovoort, enzovoort.
Het argument dat deze beroepsgroepen die code niet hebben, laat de "nog" weg. Het laat onverlet dat de richtlijnen van mijn beroepsgroep gelden voor mijn beroepsgroep en die van de psychiaters voor de psychiaters en die van de dermatologen voor de dermatologen. Niet alle strengste eisen uit het hele veld gelden dus voor de huisarts en m.m. voor alle beroepsgroepen.
Eigen richtlijn eerst, om maar eens een ongepaste slogan te maken.
M.D. Oosterhoff
Psychiater, Thesinge
Beste Bart
De richtlijn levensbeëindiging op verzoek bij mensen met een psychische aandoening is gemaakt samen met huisartsen en dus ? ook voor huisartsen geldig. De RTE zal je er echter niet op afrekenen, want die volgen de code. Maar in theorie zo...u de tuchtrechter je er wel om kunnen veroordelen.
Ik vind het een absurde situatie dat deze onduidelijkheid bestaat en het is beslist niet in het belang van patiënten. De huisarts, die handelt vanuit dit belang loopt dus geen groot risico, maar dat hij ueberhaupt een risico loopt is al volkomen onterecht. Ik ga proberen of EE, NVVE, Thanet, SCEN , RTE en politiek willen helpen ervoor te zorgen dat de regels van de code leidend blijven.
B.J.C.J. Terstegge
huisarts n.p, Rotterdam
Met name aanbeveling 2 is alleen maar goed voor veel onzekerheid en angst.
Moet iedereen die ooit in het verre verleden een psychische aandoening heeft gehad en euthanasie vraagt vanwege somatische redenen nu door een psychiater gaan worden beoord...eeld alvorens aan de zorgvuldigheidseisen is voldaan? Eens gestolen , altijd een dief dus?
De uitvoerend arts moet beoordelen of hij wel voldoende deskundig is, maar de RTE en de IGJ kunnen daar plotseling heel anders over denken. Dus toch maar indekken en de patiënt en de psychiatrie nodeloos belasten? Het wantrouwen blijft ook in de juridische wereld overheersen...
H. van der Linde
Huisarts/SCEN-arts, Burgh-Haamstede
Van Bert Keizer, publicist en SCEN-arts, ontving ik de volgende reactie die ik met zijn toestemming onderstaand weergeef.
Dag Hans,
Ik zeg altijd aan de patient aan het einde van het scen-consult dat het OK is, of juist niet.
Het is geen examen.... Nee, maar wat jij zegt; elke patient ervaart het wel als een examen.
Vaak roep ik bij het maken van de telefonische afspraak al: dit wordt geen moeilijk gesprek hoor, u bent al geslaagd!
Maar ja je hebt van die kaartjesknippers die pas bij het Allerlaatste Vinkje durven zeggen: ik ga het met uw huisarts bespreken.
Hartelijke groet
Bert
Dit lijkt mij Bert op zijn best. Door uitvergroten laten zien hoe absurd iets is. Dit speciaal voor hen die de wenkbrauwen optrokken bij het lezen van zijn reactie.
H. van der Linde
Huisarts / SCEN-arts , Burgh-Haamstede
‘We hebben inmiddels honderden bladzijden regelgeving over euthanasie. Die regelgeving verandert van tijd tot tijd. Dat maakt dat artsen, die sporadisch euthanasie verlenen, niet over voldoende kennis en ervaring beschikken om dat zonder kans op verv...olging te doen.’ Dat schreef ik in MC14/15 van dit jaar in mijn artikel ‘Laat euthanaserende artsen niet bungelen’. Ook de inspectie constateert nu dat gebrek aan kennis, ook bij SCEN-artsen.
Als remedie beveelt de IGJ nascholing aan en harmonisatie van richtlijnen. Dat laatste is geen remedie voor een woud aan richtlijnen, het blijft een woud. Nascholing is evenmin een remedie bij gebrek aan verplichte onderwerpen. Andere kennislacunes hebben prioriteit.
Harmoniseren van richtlijnen is om andere redenen wel dringend gewenst, slechts één voorbeeld. De KNMG-richtlijn zegt dat de SCEN-arts zijn oordeel kan mededelen aan patiënt als dat is afgesproken met de consultvragend arts. Die afspraak wordt natuurlijk niet gemaakt als de consultvrager nog aarzelt over de zorgvuldigheidseisen of zijn bereidheid euthanasie te verlenen. Die afspraak wordt wel heel vaak gemaakt als de consultvrager al heeft toegezegd levensbeëindiging te zullen verlenen. De KNMG-formulering is daarom goed gekozen. Het is onmenselijk om een ondraaglijk lijdende patiënt die de SCEN-consultatie als een examen ervaart en uitblijven van verlossing vreest, niet meteen uitsluitsel te geven als niets dat in de weg staat. De RTE denken daar anders over. In de EuthanasieCode staat “Het SCEN-consult helpt de arts na te gaan of aan alle zorgvuldigheidseisen is voldaan en te reflecteren op het euthanasieverzoek alvorens hij een definitie besluit neemt.” De RTE maken daarvan dat mededelen van de conclusie aan patiënt verboden is. Dus ook als de consultvragend al een definitief besluit heeft genomen. Ik kreeg hiervoor recent een telefonische waarschuwing van de RTE. Schriftelijke formulering van de waarschuwing om mij te kunnen verweren, werd geweigerd. Een klachtprocedure daarover volgt.
We moeten dus nadenken over werkzame remedies. Mijn artikel in MC geeft die.
M.D. Oosterhoff
Psychiater, Thesinge
De RTE toets niet wat de SCENarts doet. Ik kan overigens niet in de euthanasiecode vinden dat ze zeggen dat de SCENarts zijn conclusie niet mag meedelen
M.D. Oosterhoff
Psychiater, Thesinge
Er zit een denkfout in deze hele aanbeveling. Als de RTE een euthanasie als onzorgvuldig beoordeeld dan doet ze dat op grond van de euthanasiecode. Om dan als oplossing aan te dragen om de strengere richtlijn te volgen is helemaal nergens voor nodig.... Het is voldoende om de euthanasiecode te volgen. Het erbij halen van de richtlijn is nergens voor nodig.
M.D. Oosterhoff
Psychiater, Thesinge
Ik hoop dat de NVVE, EE, Thanet en RTE ook reageren. Als deze aanbevelingen worden opgevolgd gaat de wachttijd voor mensen met een psychische aandoening nog veel verder omhoog.
M.D. Oosterhoff
Psychiater, Thesinge
Waar ik het wel mee eens ben is de oproep om de richtlijn en de euthanasiecode met elkaar in overeenstemming te brengen. Wat mij betreft kan de richtlijn van de NVvP worden afgeschaft. Oncologen of kinderartsen hebben ook geen eigen richtlijn bij mij...n weten. Waarom is er dan wel een eigen richtlijn voor mensen met een psychische aandoening?
Die ook nog eens nooit aan de praktijk wordt getoetst op de uitzonderlijke gevallen na, dat de inspectie een onzorgvuldig voor de tuchtrechter brengt. De euthanasiecode wordt wel veelvoudig gebruikt en ook aangepast aan de ontwikkelingen.
M.D. Oosterhoff
Psychiater, Thesinge
Ik ben het hier mordicus mee oneens. De euthanasiecode is uitstekend. De richtlijn maakt het veel te ingewikkeld. Zorgvuldigheid moet optimaal zijn, niet maximaal. De vereiste van twee psychiaters vergroot de betrouwbaarheid niet. Integendeel: De kan...s op fout negatieve oordelen neemt meer toe dan de afname van fout positieve oordelen.
Dat bij mensen met een psychische aandoening al een extra second opinion is vereist gaat verder dan de wet en ook dan de wetgever destijds bedoelde. De altijd weer aangehaalde grote behoedzaamheid van het Chabot-arrest was in het wetsvoorstel al verwerkt door de 5de zorgvuldigheidseis van een onafhankelijk arts. Ik vind er desondanks wel iets voor te zeggen dat als de uitvoerend arts zelf geen psychiater is dan ter overweging te geven wel een second opinion door een psychiater te laten doen, hoewel dat ook het oordeel van de eigen psychiater zou kunnen zijn. De in de richtlijn vereiste twee psychiaters maken de procedure helemaal nodeloos ingewikkeld en tijdrovend. Bovendien legt het een druk op de schaarse capaciteit van psychiaters die een second opinion willen doen. Het gevolg is nog langere wachttijden. Die zijn nu al vaak 3!!! jaar. Als behoedzaamheid daartoe leidt dan kan ik het geen zorgvuldigheid meer noemen. Er wordt in het hele denken over zorgvuldigheid altijd alleen maar gekeken of de verlening van euthanasie maximaal zorgvuldig is maar totaal niet of afwijzing of de soms eindeloze procedure wel zorgvuldig zijn. Dat is niet in het belang van de patiënt
F. Broere
Huisarts
Ik vind aanbeveling 3 onwerkbaar: de uitvoerend arts is verantwoordelijk voor het gehele proces, dus ook voor het oordeel en de verslaglegging door de SCEN arts. Als de uitvoerend arts commentaar geeft op het verslag van de SCEN arts, is deze niet on...afhankelijk meer volgens mij.