Gescheiden wegen

Efficiëntere zorg door een aparte spoedzorgstructuur

Nederland kent geen aparte structuur voor spoedzorg. Van oudsher is alle zorg georganiseerd rond het electieve zorgproces. Door spoedzorg en electieve zorg organisatorisch te scheiden, zijn wachtlijsten beter te beheersen en neemt de kwaliteit van de zorg toe.

 

Foto: Arno Massee

De zorg voor de spoedpatiënt is in Nederland ogenschijnlijk goed geregeld. Nadat ‘112’ is gebeld, komt er een ambulance en wordt de nodige zorg geleverd. Helaas wordt de wettelijke aanrijtijd van 15 minuten nogal eens overschreden. Vaak vanwege gebrek aan capaciteit, maar ook omdat - zeker aan het eind van de dag - veel ambulances onderweg zijn met ‘besteld vervoer’. Er is namelijk vervoer nodig voor de vele poliklinische behandelingen (bestralingen, speciale dotterbehandelingen et cetera) die in gespecialiseerde centra worden verricht. Deze ambulances zijn niet beschikbaar voor spoedritten. Ambulancediensten hebben een voorkeur voor besteld vervoer omdat dit gegarandeerde inkomsten oplevert. Bij spoedritten is de betaling onzeker; als er geen patiënt wordt vervoerd, wordt er niet afgerekend. Ook de ter assistentie meegestuurde ‘tweede wagen’ kan vaak niet worden gedeclareerd.
Een verdere bedreiging van het spoedvervoer is dat mensen steeds meer een beroep doen op de ambulancedienst omdat ze geen huisarts hebben, of omdat deze niet met spoed ter beschikking staat.

Het huisartsentekort speelt ook een rol. Dat een deel van de bevolking geen huisarts heeft, bedreigt het functioneren van de eerstelijns spoedhulp. Huisartsenposten specifiek voor patiënten met een spoedeisende hulpvraag zijn daarom een belangrijke ontwikkeling. Concentratie van zorg, de ervaring van huisartsen met eerstelijnszorg en de poortwachterfunctie zijn belangrijke argumenten voor huisartsenposten. Zeker als door fusies steeds meer SEH-posten sluiten, waardoor de ‘acute hulp om de hoek’ onder druk komt te staan, is dit een geschikte oplossing. Hoewel huisartsenposten aanvankelijk succesvol waren (minder consulten in de belendende ziekenhuizen), neemt de kritiek nu toe en zijn er zorgen over uit de hand lopende kosten.

Overigens is het laten bestaan van twee voorzieningen die grotendeels hetzelfde doen, niet kosteneffectief.Veel patiënten kunnen niet differentiëren tussen wat wel en niet bij de huisarts thuishoort. Ze gaan toch naar de SEH ‘voor een foto’ of ‘voor de zekerheid’. Allerlei acties om dit veranderen hebben niet geholpen.

Het takenpakket en de opleiding van huisartsen evenals de organisatie van de huisartsenzorg zijn niet meer ingesteld op spoed. Wordt de patiënt uiteindelijk toch naar het volgende echelon verwezen, dan begint het hele diagnostische en therapeutische proces opnieuw.

Doorgaans is op de Spoedeisende Hulp van een ziekenhuis voor de triage een poortarts aanwezig. Het betreft vaak jonge, net afgestudeerde artsen die hun eerste arbeidservaring op de SEH opdoen. De meesten zien deze stage als een tussenstap naar het echte werk in de kliniek. Gelukkig krijgt de spoeddokter langzamerhand een plaats.(1) Tot op heden is dit specialisme echter niet erkend en houden de grote specialistische moederverenigingen de ontwikkeling van de spoedarts af.(2)

Specialisten doen de spoed ‘erbij’. De patiënt is echter het kind van de rekening: hij moet vaak ‘even wachten’ totdat de te consulteren specialist van polikliniek of operatiekamer komt om hem te zien.

Veel ziekenhuizen kennen geen spoed-OK. Voor acute operaties moet worden ingebroken in het electieve operatieprogramma. Voor patiënten van het electieve programma betekent dit uitstel en veelal heropname. Minder acute zaken schuiven op en komen pas aan bod na de ‘uitloop’ van de reguliere OK’s. Omdat de dienstcapaciteit is teruggebracht om voldoende mensen voor de daguren te hebben, is er veel

disutility

en langere avond- en nachtbelasting voor het operatie- en anesthesiepersoneel.

Het gebrek aan intensive care-capaciteit is bekend. Voor de reguliere zorg worden plaatsen ‘vrijgehouden’ om het reguliere en zeker gefinancierde programma doorgang te laten vinden. Maar als een spoedpatiënt wordt aangekondigd, zeggen de ontvangende ziekenhuizen vaker ‘nee’ waardoor prehospitale tijden langer worden.

De budgetten in de gezondheidszorg zijn keer op keer gekort en er zijn vele efficiencykortingen toegepast. Spoed is echter niet efficiënt te plannen en paraatheid gaat samen met onbenutte capaciteit. De verrichtingenfinanciering is nadelig voor de spoedzorg. De DBC-financiering stoelt op het volume van de geleverde zorg, terwijl slechts een beperkt deel van de ziekenhuisfinanciering is bedoeld voor spoedfaciliteiten en het handhaven van paraatheid.

Een complicatie is ook dat vele organisaties zich met spoedzorg bezighouden. Huisartsen, ambulancediensten, ziekenhuizen, lokale, provinciale en landelijke overheid, GGD en GHOR-organisaties spelen een rol die door belangen, inhoud en financiële aspecten wordt gekleurd. Gebrek aan slagkracht en duidelijkheid zijn het gevolg.

Hoe moet de spoedzorgstructuur worden ingericht? Spoedzorg moet 24 uur per dag beschikbaar zijn en de behoefte per regio dekken. Processen rond de spoedzorg moeten worden gestroomlijnd en afgestemd op de behoeften. Daarnaast moet er ernst worden gemaakt met ontwikkelingen als de

emergency physician

en het structureel inrichten van een spoedzorgketen. De huisarts zou moeten worden vervangen door een spoedarts, ongeveer zoals in het Duitse, Belgische of Franse systeem.

De behoefte moet in kaart worden gebracht door benodigde zorg, responstijd en niveau van zorg te registreren. De op spoed ingerichte ziekenhuizen sturen de spoedzorg en hebben tevens de regie over de op straat functionerende diensten.

Het handhaven van huisartsenposten met een eigen logistiek,

backoffice

en voorzieningen in combinatie met SEH-afdelingen is inefficiënt en kostbaar. Aandacht voor spoedzorg komt niet alleen de spoedpatiënt ten goede, maar ook de reguliere patiënt. Slechte organisatie en beperkte capaciteit leiden niet alleen tot problemen in de spoedzorg zelf, ook bijvoorbeeld de zorg

voor kankerpatiënten heeft hieronder te lijden.(3)

Hoe moeten we de spoedzorgstructuur inrichten? Een goed ingericht en toegerust callcenter kan al het prehospitale telefoonverkeer regelen, ook voor huisartsen. Daarmee neemt de bereikbaarheid van huisartsen toe, verbetert de zorg inhoudelijk en verloopt de echte spoedzorg niet over vele schijven.

Een callcenter zou 20 procent van de huisartsenhulp kunnen vervangen. Dat is een argument vóór deze organisatievorm.

Door de inbedding in een groot regionaal ziekenhuis is het tevens mogelijk goed te differentiëren tussen huisartsenzorg en ziekenhuiszorg. Inhoudelijk inbedding is hierbij belangrijker dan de huidige logistieke inbedding in een gemeenschappelijk meldkamersysteem. Bovendien voorkomt het problemen zoals onduidelijke verantwoordelijkheden die eerder hebben geleid tot tuchtrechtelijke problemen.(4)

In dit systeem doet de huisarts alleen waar hij goed in is; door de verminderde

disutility

kan een beter uitgeslapen huisarts van 8 tot 5 zijn expertise optimaal benutten.

Na een beoordeling door het callcenter kan de patiënt worden doorverwezen naar de huisarts (tijdens kantooruren), geadviseerd worden een spoedeisende hulp te bezoeken dan wel de GGZ of thuishulp in te schakelen (zie verder), of er kan een ambulance worden gestuurd, eventueel met ondersteuning van een spoedarts. Door geïntegreerde zorg vanuit één organisatie verbetert de onderlinge afstemming, is optimale ketenzorg mogelijk en kan een integraal kwaliteitssysteem worden geïmplementeerd.

De ambulancedienst kan belangrijke logistieke winst boeken door spoedvervoer en besteld vervoer te scheiden. Het spoedvervoer vereist veel specialistische apparatuur en hoogopgeleide verpleegkundigen; voor besteld vervoer is dit niet noodzakelijk. Door de vermenging met besteld vervoer is de inzetfrequentie per verpleegkundige laag, wat de geoefendheid schaadt. Op dit moment moeten veel mensen worden getraind om het hoge niveau van de ambulancezorg te handhaven.

Verdere differentiatie kan plaatsvinden door een arts als spoedarts in voorkomende gevallen in te zetten.

Regionale afstemming en concentratie van SEH-voorzieningen zijn dringend noodzakelijk. Integratie van huisartsenhulp binnen de spoedeisende hulp is noodzakelijk al is het maar om de in nood verkerende patiënt duidelijk te maken dat er één loket is voor spoed.

Door triage aan de poort kan gedifferentieerde zorg worden geboden waarbij gespecialiseerde verpleegkundigen, huisartsen, gespecialiseerde SEH-artsen en de klassieke medisch specialist een rol spelen. De concentratie van alle spoedeisende zorg maakt meer efficiency mogelijk.

Ook processen binnen het ziekenhuis moeten op de specifieke eisen van de spoedzorg worden afgestemd. Scheiding tussen electief en spoed is hierbij noodzakelijk. Dat dit een goede weg is, blijkt uit ervaringen in het buitenland en in het Calamiteitenhospitaal in Utrecht.

Verheft men de spoed tot norm dan blijken uitzonderingen en spoedsituaties opeens organiseerbaar. Voorzieningen die zijn aangepast om het spoedwerk te vergemakkelijken, leveren ook voor de reguliere zorg voordelen op. In het Calamiteitenhospitaal in Utrecht is spoed de norm. Het ziekenhuis, dat slechts in actie komt als zich calamiteiten voordoen of als bijvoorbeeld patiënten uit het buitenland worden gerepatrieerd, is zó georganiseerd dat spoed als een gegeven wordt gezien. Processen en de ondersteuning daarvan zijn op de spoedopvang gericht en de logistieke inrichting van het calamiteitenhospitaal is geoptimaliseerd voor spoedopvang. Zo kunnen grote groepen slachtoffers worden opgevangen zonder het proces in het belendende UMC of het Centraal Militair Hospitaal (CMH) te frustreren.

De inrichting van de SEH moet zijn afgestemd op gedifferentieerde zorg: SEH-verpleegkundigen die als nurse practitioner kunnen functioneren, SEH-artsen, specialistische zorg, eventueel, afhankelijk van de schaalgrootte, aangevuld met huisartsen.

Per regio moet de zorg passen bij de behoefte. Dit betekent dat er één centrum komt vanwaaruit de spoedzorg wordt geleverd. Het moet ziekenhuizen met krimpende budgetten als muziek in de oren klinken dat ze een niet-efficiënte afdeling kunnen sluiten al was het maar tijdens daluren.

Het beleid van de minister om 32 miljoen in kleine ziekenhuizen te steken, staat haaks op een inhoudelijk kwaliteitsbeleid.

Een andere mogelijkheid om het spoedproces te scheiden van het electieve proces is de inrichting van een observatorium als buffer tussen kliniek en poort. Door patiënten die enige tijd moeten worden geobserveerd in een dergelijke observatieruimte te leggen, zijn opnamen op de reguliere afdelingen te voorkomen. Door de combinatie met de Spoedeisende Hulp kunnen artsen en verpleegkundigen bij de observatie van deze patiënten worden betrokken. Daardoor wordt personeel tijdens daluren efficiënter ingezet. Bovendien hoeven verpleegkundigen van de verpleegafdelingen niet door het huis te gaan om een patiënt van de SEH op te halen.

Tevens kan het observatorium als buffercapaciteit worden gebruikt voor patiënten die moeten worden overgeplaatst naar andere ziekenhuizen. Maar zodra de reguliere dagzorg weer begint, wordt de observatie-unit leeggemaakt om de doorstroming te waarborgen. Hierdoor kunnen veel patiënten in de ochtenduren naar hun eigen ziekenhuis worden ontslagen.

Ook intramuraal moet spoed apart worden gewaardeerd. Positieve ervaringen met een spoedbeddenunit in het UMC Utrecht(5) evenals de algemene positieve ervaringen met stroke units(6) onderstrepen deze visie. Zelfs de inrichting van hele ziekenhuizen voor spoedzorg zoals het Lorenz Böhler Institut, een traumaziekenhuis in Wenen, blijkt effectief en doelmatig.

Er moet een aparte spoed-OK-capaciteit worden ingericht, waarbij overdag en ‘s avonds meer inzet beschikbaar is dan in ‘s nachts. Eerder behandelen van spoedpatiënten levert ook eerder een bed vrij op. Minder interessant voor de ziektekostenverzekeraar, maar beter voor de wachtlijsten. Zo hoeven patiënten geen dagen te wachten op hun ‘spoedoperatie’.

Gelukkig nemen ziekenhuizen hun verantwoordelijkheden door te sturen op basis van SEH-opvangcapaciteit. Ze nemen dus eerst de patiënt aan en pas daarna maken ze zich druk om plaatsing op een IC-bed of een eventuele overplaatsing. Met een adequaat toegeruste observatie-unit of een goede 24-uurs-recovery, is een flexibeler opnamebeleid mogelijk. Door deze faciliteiten kan het overplaatsen van minder zorg behoevende patiënten van de IC worden uitgesteld naar de dagperiode.

Er is geen structurele spoedzorgstructuur die is gefinancierd op basis van 24 uur parate zorg en die is afgestemd op de behoefte per regio. Als de huidige financieringsstructuur blijft en productieparameters en efficiency leidend blijven, zullen de zorg en de inrichting ervan verder naar de efficiënt te regelen electieve zorg tenderen en komt de spoedzorg meer in het gedrang. Er zijn weliswaar gelden voor het oplossen van de wachtlijsten, maar de spoedzorg wordt niet ondersteund. Spoed kent geen wachtlijst, maar slecht geregelde spoedzorg zal de efficiency van de electieve zorg frustreren en minder efficiënt maken. Evaluatie van gescheiden patiëntenstromen toont dat dit efficiënter en kosteneffectiever is dan de huidige gemixte organisatie.(7 8)

Geld moet worden gezocht in de reorganisatie van de zorg en het afschaffen van dubbele faciliteiten en inefficiënte onderdelen van de zorg. Uiteindelijk liggen er kansen in een adequate spoedzorgstructuur voor de gehele zorg.

prof. dr. L.P.H. Leenen,

traumatoloog

, afdeling Heelkunde, UMC Utrecht

Correspondentieadres:

lleenen@chir.azu.nl

.

SAMENVATTING

-  Nederland kent geen structuur voor spoedzorg. Spoed wordt bij de electieve zorg gedaan.

-  Het biedt voordelen om de spoedzorg als zelfstandige entiteit te organiseren. De volgende kenmerken spelen daarbij een rol:

-  Prehospitale zorg integreren met de intramurale zorg.

-  Huisartsenposten laten opgaan in Spoedeisende-Hulpafdelingen.

-  Schaalvergroting toepassen.

-  Speciale functionarissen zoals emergency physicians en getrainde spoedeisende-hulpverpleegkundigen inzetten bij triage en spoedzorg.

-  De organisatie van de spoedhulp in ziekenhuizen scheiden van de electieve zorg.

Literatuur

1.

Vries GMJ de et al. Een levensreddend specialisme. Medisch Contact 2001; 17: 669-72. 

2.

SEH-artsen kritisch gevolgd. Medisch Contact 2001; 17: 649.  3. Blijham GH Tekortschietende opnamecapaciteit voor acute patiënten, Ned Tijdschr Geneeskd 2002; 146: 719-22. 

4.

Pronk E-J. Veranderlijke verantwoordelijkheden. Medisch Contact 2002; 10: 360-2. 

5.

Schneider MME et al. Acute opname verbeteren. Medisch Contact 2002; 12: 466-9. 

6.

Huijsman R et al. Van units naar ketenzorg. Medisch Contact 2001; 48: 1765-8. 

7.

Waaler HT, Tor I, J Norw Med Ass 118:4742-5, 1998. 

8.

Waaler HT, Tor I, Tjoflot GN. Persoonlijke mededeling.

MC-artikelen:

Een levensreddend specialisme, opleiding tot SEH-arts een jaar oud, 27 april 2001

SEH-artsen krittisch gevolgd, NieuwsReflex 27 april 2001

Acute opname verbeteren, het Doorbraak-project spoedeisende hulp in het UMC Utrecht, 22 maart 2002

Van units naar ketenzorg, stroke service biedt betere zorg voor CVA-patiënten, 30 november 2001

De geest is uit de fles, SEH-arts verdient erkenning als specialist, 20 februari 2004

Marktwerking bij spoedzorg kan, bericht website 21 juni 2003

Veel haken en ogen rond integratie SEH en huisartsenpost, NieuwsReflex november 2003