Geestelijke nood bij de huisarts
Plaats een reactieNieuwe beleidsregel praktijkondersteuning GGZ stuit op bezwaren
De praktijkondersteuner GGZ is een aanwinst voor de huisartsenpraktijk. Taakverlichting, meer deskundigheid en betere samenwerking met de tweedelijns GGZ zijn belangrijke voordelen. Maar de nieuwe beleidsregel gooit roet in het eten. Er zijn snel wijzigingen nodig.
De huidige consultatieregeling is een succes, ook volgens minister Klink. In 50 tot 60 procent van de huisartsenpraktijken wordt een sociaalpsychiatrisch verpleegkundige ingezet, meestal vanuit de tweedelijns GGZ. Taken zijn het verhelderen van de zorgvraag, een behandeladvies geven en/of kortdurend behandelen. De bekostiging vindt plaats vanuit de tweede lijn.
Huisartsen zagen de werkdruk verminderen en de relatie met de tweede lijn (de liaisonfunctie) verbeteren. Ook de patiënt, die laagdrempelige zorg dicht bij huis kreeg, is tevreden. De regeling draagt overigens niet bij aan zorgverschuiving van tweede naar eerste lijn.
Onnodige verwijzing
Op 1 januari werd formeel de beleidsregel van kracht inzake praktijkondersteuning voor de huisarts op GGZ-gebied (POH-GGZ). Deze regel sluit slecht aan op de ontwikkelingen van de afgelopen jaren wat betreft GGZ-consultatie in de eerste lijn. Wordt de beleidsregel niet herzien, dan gaat dat ten koste van de geboekte vooruitgang.
De belangrijkste wijzigingen in de nieuwe beleidsregel zijn dat de bekostiging en de organisatie van de praktijkondersteuner GGZ in handen van de huisarts komt, de behandelfunctie niet in de taakomschrijving van de ondersteuner wordt genoemd (behoudens kortdurende begeleiding) en dat de behandelcontacten tot vier zijn beperkt. Daar zorgverzekeraars 2008 beschouwen als een overgangsjaar waarin nog volgens de oude regeling kan worden gewerkt, is de eigenlijke ingangsdatum van de nieuwe beleidsregel 1 januari 2009. Het is overigens een interessante vraag of daarna andere mogelijkheden om GGZ-ondersteuning in de huisartsenpraktijk te bekostigen, bijvoorbeeld vanuit de tweede lijn, mogelijk blijven.
Minister Klink motiveert de nieuwe beleidsregel door te wijzen op de toename van het aantal patiënten met psychische klachten en het belang van toegankelijke en doelmatige eerstelijnsgezondheidszorg, die het merendeel van deze mensen moet opvangen. Ook dient onnodige verwijzing naar de GGZ te worden voorkomen. Ondersteuning van de huisarts is daarbij nodig omdat hij voor deze rol niet uitgebreid de tijd heeft, dan wel onvoldoende vaardigheden bezit. Omdat het om het ondersteunen van huisartsen gaat, vindt Klink het ‘logisch’ de financiering aan de huisartsenbekostiging te koppelen.
Werkgeversrol
In tegenstelling tot de oude consultatieregeling, die veel voordelen kende, stuit de nieuwe beleidsregel bij huisartsen op bezwaren. Zij schrikken terug voor de financiële risico’s, de werkgeversrol en de organisatorische lasten. Ook zijn de loonkosten van de ondersteuner te krap begroot: die zijn gebaseerd op een dienstverband, terwijl voor solistisch werkende huisartsen (nog steeds 50%) detachering meer voor de hand ligt.
Daarvoor is het begrote bedrag echter ontoereikend. De in de regeling voorziene gelden voor overleg en samenwerking komen daardoor onder druk te staan. Daar komt bij dat solistisch werkende huisartsen met minstens drie praktijken moeten samenwerken om van de regeling gebruik te kunnen maken. Ook vormt de versleuteling van kosten en baten een organisatorische belasting ten opzichte van de huidige regeling.
Huisartsen lopen met de nieuwe regeling financieel risico als zij de spreekuren van de praktijkondersteuner onvoldoende kunnen vullen. Ook de beperking van de taakomschrijving van de ondersteuner (alleen nog kortdurende begeleiding) is een verslechtering vergeleken met de oude regeling.
Bij het opstellen van de nieuwe beleidsregel is gekeken naar voorbeelden van de POH-somatiek, die onder andere wordt ingezet voor de zorg voor diabetes-COPD-patiënten. Het is echter de vraag of er voldoende overeenkomsten zijn tussen deze zorg (met één ziektebeeld, een goed te stellen diagnose, een vaste populatie en vaste controleprotocollen) en de pluriformiteit van de GGZ-problematiek. Ten slotte komt de liaisonfunctie naar de tweedelijns GGZ nu onder druk te staan, terwijl huisartsen die juist zo waarderen. Oorzaak hiervan is mede dat sommige zorgverzekeraars het verbieden om ondersteuners uit de tweede lijn in te zetten.
Vertrouwen
Een alternatief voor de nieuwe regeling vereist bezinning op de rol van de huisarts in de GGZ en de benodigde ondersteuning. Het motief van de minister om de ondersteuning in de eerste lijn te plaatsen, lijkt juist. De huisarts is immers een toegankelijke hulpverlener met verstand van soma en psyche en veel informatie over de context van de patiënt. Patiënten hebben ook vertrouwen in de huisarts om over psychische zaken te praten. Dat maakt het belangrijk dat deze het eerste deel van het hulpverleningstraject kan blijven uitvoeren (signaleren, verkennen van psychische problematiek en motiveren van de patiënt om hier iets mee te doen). Ondersteuning hierbij op het gebied van diagnostiek, hulpverleningsrelatie en behandeling is wenselijk, zeker bij ingewikkelde problematiek en moeizame diagnostiek.
De huidige consultatieregeling is succesvol. De relatie tussen huisarts en tweedelijns GGZ is verbeterd, waardoor er binnen GGZ-instellingen meer informatie binnenkomt over de omvang en aard van de zorgbehoefte en mogelijke knelpunten in de gang naar de tweede lijn, zoals de invloed van wachttijden, bureaucratie, onpersoonlijke benadering en moeilijke bereikbaarheid.
Huisartsen profiteren bovendien van rechtstreeks contact met de tweedelijns GGZ in de vorm van feedback op verwijzingen en diagnostiek en ondersteuning bij moeilijke patiënten. De relatie tussen huisarts en GGZ kan in de toekomst nog beter worden benut, zodat de huisarts zijn deskundigheid op GGZ-gebied verder ontwikkelt en zijn regierol daarin steeds beter kan vervullen. Tot nu toe is deze mogelijkheid in het consultatieproject helaas te weinig uit de verf gekomen. Dit terwijl een vruchtbare en levende relatie tussen eerste en tweede lijn een voorwaarde is om de huisarts te stimuleren tot grotere deskundigheid en zodoende ook het verwijspatroon te veranderen.
Het verder ontwikkelen van theorie en praktijk van eerstelijns GGZ vraagt tijd en inzet. Dat dit gebeurt, is van belang omdat de hulpvraag naar verwachting zal toenemen. Als in de ontwikkeling van het eerstelijns alternatief wordt geïnvesteerd, komt wellicht een verschuiving van tweede- naar eerstelijnszorg binnen bereik. Het continueren van ondersteuning van de huisarts is daarbij van groot belang. Het ontwikkelen van eerstelijns GGZ loopt immers achter bij de eerstelijns somatische zorg, hetgeen vanuit de historie begrijpelijk, maar wat betreft het aanbod niet terecht is. De benodigde inhaalslag zal veel tijd en energie vragen.
Brug te ver
Onze eigen huisartsenorganisaties hebben, ondanks gedegen nota’s, niet alert en actief genoeg gereageerd op de nieuwe beleidsregel. Het lijkt daarom geen slecht idee een beleidsmedewerker aan te stellen die zich speciaal richt op het GGZ-beleid.
De hoofdvraag is nu echter welke wijzigingen de nieuwe regeling voor huisartsen aantrekkelijker kan maken. Om te beginnen zou de taak van de POH-GGZ meer moeten aansluiten bij de huidige positieve ervaring met de sociaal-psychiatrisch verpleegkundige. Ook is ondersteuning van de huisarts bij diagnostiek en de uitvoering van kortdurende behandeling essentieel, evenals een goede relatie met de tweede lijn. Daarnaast is het goed om een vergoeding te reserveren voor de rol van de huisarts als coördinator van het samenwerkingsverband. Dit heeft immers meer kans van slagen als een iemand expliciet verantwoordelijk is.
De financiële risico’s en de organisatorische lasten die door de huidige beleidsregel voor de huisarts ontstaan, zijn een brug te ver. Er is een langer verandertraject nodig, van circa vijf jaar, met daarin de mogelijkheid om de financiering vooralsnog vanuit de tweede lijn te laten plaatsvinden tegen een gepaste vergoeding. In het traject zou ook een optie moeten bestaan voor een tijdelijk hybride systeem, waarin huisartsen de financiële regie kunnen overnemen tegen een redelijke en niet te riskante, mogelijk door de zorgverzekeraar afgedekte, vergoeding.
Daarnaast zijn financiële prikkels nodig om samenwerking tussen verschillende eerstelijns disciplines als psychologen en maatschappelijk werkende te stimuleren. Zij moeten structureel bij het overleg over patiënten en verwijzingen zijn betrokken. De tijdsinvestering hiervoor dient te worden beloond. Ook zijn financiële prikkels nodig om de verschuiving van geestelijke gezondheidszorg naar de eerste lijn te bewerkstelligen en de deskundigheid van de huisarts te voeden, dit met het oog op een zorginhoudelijke regiefunctie. Ook moeten de taken van de POH-GGZ worden uitgebreid met kortdurende behandeling.
Dergelijke, gunstiger voorwaarden zijn nodig om te voorkomen dat de ontwikkeling en de uitvoering van GGZ-taken door de huisarts in een impasse raakt.
Joop Dopper, huisarts GGZ, kaderarts
Correspondentieadres: dopper@xs4all.nl; c.c.: redactie@medischcontact.nl
Geen belangenverstrengeling gemeld.
beeld: Archangel Images, HH
- Er zijn nog geen reacties
