Een duidelijk signaal
Plaats een reactieHelft van huisartsen vindt screening op colorectaalkanker nodig
Veel mensen sterven aan colorectaalkanker, terwijl deze ziekte goed in een vroegtijdig stadium is op te sporen. De meeste maag-darm-leverartsen zijn dan ook voor landelijke screening. Bij huisartsen bestaat echter geen consensus over de noodzaak van screening.
In de westerse wereld staat het colorectaalcarcinoom (CRC) op de tweede plaats bij de meest voorkomende tumoren. Als gevolg van de bevolkingsgroei en de vergrijzing neemt het aantal nieuw gediagnosticeerde patiënten de komende jaren waarschijnlijk nog toe.1 Bij CRC zijn er soms duidelijke alarmsymptomen, maar meestal is er sprake van aspecifieke, vage klachten. Er kunnen weken verstrijken voor de diagnose wordt gesteld en het gezwel wordt behandeld.
Beeld: Hans Oostrum fotografie, Ton Harland
Screening
Colorectaalkanker is bij uitstek geschikt voor screening: enerzijds bestaat de mogelijkheid om premaligne aandoeningen (adenomateuze poliepen) op te sporen en te verwijderen, anderszijds vergroot vroegtijdige opsporing van colorectaalkanker de kans op down-staging en daarmee op curatie.2 Driekwart van de CRCs ontstaat in de gemiddeld risico-groep. De overige 25 procent bestaat uit erfelijke syndromen, zoals het heriditair non-polyposis coloncarcinoom (HNPCC, 5%) en familiaire polyposis coli (FAP, 1%), de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa (1%), en familiaire CRCs (18%).3 De meeste winst van landelijke screening valt te behalen bij de groep met een gemiddeld risico. De ideeën voor een landelijke screening naar CRC lijken in een stroomversnelling te raken na de verkregen consensus tussen de maag-darm-leverartsen (MDL-artsen) en andere belanghebbenden, zoals ZonMw, CRC-patiëntenverenigingen, College van Zorgverzekeraars en centrale overheid. Afgesproken is dat aan de hand van de screeningscriteria volgens Wilson en Jungner binnen 2 à 3 jaar wordt gestart met faeces occult bloedtest (FOBT-)screening.4-5 Een meta-analyse van de resultaten van vier randomized controlled clinical trials, waarin FOBT als screeningsmiddel wordt getoetst, laat een sterftereductie van colorectaalcarcinoom zien van 23 procent voor diegenen die zijn gescreend.6 Recente cijfers tonen echter een zeer matige betrouwbaarheid (sensitiviteit 12%) van de FOBT bij een deelnamegraad van slechts 40-60 procent.7 Verwacht wordt dat de sterftereductie met endoscopische screening 15-20 procent hoger ligt, maar tot op heden heeft er geen directe, gerandomiseerde vergelijking plaatsgevonden tussen de FOBT en de coloscopie als screeningsmiddel.8
Studies naar de haalbaarheid en implementatie van nationale screeningsprogrammas en capaciteitsinventarisatie zijn internationaal in volle gang, maar in Nederland laten de gegevens en programmas op zich wachten.9-12 Voor het slagen van een nationaal screeningsprogramma is een hoge participatiegraad van de bevolking essentieel. Voorwaarden voor de mate waarin geneeskundige adviezen worden opgevolgd, zijn heldere informatieverstrekking aan de bevolking over de aard en omvang van het probleem én voorlichting over de aanstaande screeningstest. Hier is een cruciale rol weggelegd voor de huisarts. Buitenlandse studies laten zien welk effect het heeft op de participatiegraad als huisartsen patiënten uitnodigen voor CRC-screening met de FOBT.13-15 Onder artsen en politici blijft de noodzaak tot CRC-screening (en met welk screeningsmiddel) echter ter discussie staan.
Enquête
Op een nationaal congres voor gastro-enterologisch specialisten (GE-specialisten) in het najaar van 2004 is aan 420 MDL-artsen en GE-chirurgen via een enquête gevraagd naar hun mening over CRC-screening. Tevens zijn 400 huisartsen in Amsterdam aangeschreven met het verzoek deze enquête in te vullen. De vragen waren gericht op hun houding ten opzichte van CRC-screening voor de algemene populatie én persoonlijk (screening voor de arts of specialist zelf), screeningsmethoden, familiaire belasting en individueel risico op het ontwikkelen van CRC.
Van de 420 enquêtes aan GE-specialisten werden er 354 (84%) geretourneerd. Van deze groep was 11 procent werkzaam in een academisch centrum en 89 procent in een perifeer ziekenhuis. De gemiddelde leeftijd van de GE-specialisten was 48 jaar. Van de respondenten was 82 procent MDL-arts en 18 procent GE-chirurg.
Van de 400 huisartsen, retourneerden er 126 (32%) de enquête. Alle huisartsen waren werkzaam in Amsterdam; hun gemiddelde leeftijd was 49 jaar.
De overige resultaten staan vermeld in de tabel (zie blz. 1422) In aanvulling de vraag naar de familiaire belasting op CRC en de persoonlijke inschatting op CRC van de ondervraagde specialist en huisarts (tabel), is op de huisartsen met een familiaire belasting voor CRC een subgroepanalyse gedaan over hun voorkeur voor screening. In deze groep was 61 procent vóór populatiescreening, tegenover 48 procent in de huisartsengroep zonder familiaire belasting voor CRC.
Verschil in respons
De GE-specialisten hebben een duidelijke voorkeur voor populatiescreening naar CRC. Zij vinden dat de voordelen van screening naar CRC zeker opwegen tegen de bezwaren. De discussie richt zich op de vragen hoe dit bevolkingsonderzoek kan worden geïmplementeerd en wat het beste screeningsmiddel is.
Bij de huisartsen bestaat geen duidelijke consensus over de noodzaak tot CRC-screening. Slechts 51 procent van de ondervraagde huisartsen is voor een landelijk screeningsprogramma. Hier lijkt een taak weggelegd voor de MDL-artsen: door hun kennis over de incidentie en mortaliteit én de mogelijkheid tot vroege detectie van CRC over te dragen, kunnen zij de huisartsen overtuigen van het nut van screening. Per jaar worden meer dan 9100 mensen gediagnosticeerd met CRC en jaarlijks overlijden ongeveer 4400 mensen aan deze ziekte.16 Op dit moment sterft 40 tot 50 procent van alle CRC-patiënten binnen vijf jaar als gevolg van gemetastaseerde ziekte op moment van diagnose.17 Bij opsporing in een vroeg stadium is de vijfjaarsoverleving meer dan 90 procent.18
Opvallend is het grote (significante) verschil in geretourneerde enquêtes onder de GE-specialisten en huisartsen. Het is wel zo dat de barrière om op een congres een korte enquête in te vullen lager is dan tijdens de dagelijkse praktijkvoering. Ook al omdat vooral de huisarts, als generalist, vanuit alle specialismen verzoeken krijgt om enquêtes in te vullen. Het verschil in respons is echter zo groot dat ook mag worden gesuggereerd dat het probleem van het coloncarcinoom onvoldoende bekend is en onvoldoende leeft onder de huisartsen. Stel dat de huisartsen die in de privé-sfeer met CRC te maken hebben gehad, eerder geneigd zijn om de enquête te retourneren, dan is het des te treffender dat van die groep maar de helft voor populatiescreening is. Je zou verwachten dat zij juist de noodzaak voor screening zouden onderstrepen.
Groot verschil
Zoals al is gezegd, is slechts 51 procent van de huisartsen voor een bevolkingsonderzoek naar CRC en slechts 30 procent zou zich persoonlijk laten screenen. Zet men dit af tegen de 92 procent voorstanders van een bevolkingsonderzoek onder de GE-specialisten en de 95 procent voorstanders van persoonlijke screening, dan kan hun kennis van het natuurlijke beloop van CRC, de premaligne voorstadia en behandelopties bij tijdige interventie, een verklaring zijn voor het grote verschil. Aangezien de huisarts een kritieke rol heeft bij het succesvol laten verlopen van een screeningsprogramma, zou dit een alarmerend signaal moeten zijn naar MDL-artsen en centrale overheid.
Aan de screeningscriteria volgens Wilson en Jungner5 is voor de huisartsgeneeskunde een extra criterium toegevoegd: De huisartsenpraktijk is de plaats bij voorkeur waar de (organisatie van de) screening onomstotelijk thuishoort. Dit gaat echter voor de screening naar borstkanker niet op en over de organisatie van de CRC-screening is het laatste woord nog niet gezegd. Mocht de organisatie van de toekomstige CRC-screening niet primair via de kanalen van de huisarts verlopen, dan zal deze toch als laag-drempelig eerste aanspreekpunt voor patiënten fungeren voor informatie en advies. Verwacht mag worden dat een positieve houding ten opzichte van een landelijke screening de participatiegraad onder de doelgroep zal verhogen.
Van de huisartsen geeft 25 procent aan familiair belast te zijn voor CRC, hetgeen resulteert in een verhoogde kans op het ontwikkelen van dikkedarmkanker. Als men binnen deze groep familiair belaste huisartsen kijkt naar de mening over screening, is er geen significant verschil tussen de familiair belaste groep en de groep huisartsen die niet familiair is belast voor CRC in voorkeur voor populatiescreening (61 versus 48%).
Screeningsopties
Eén op de 20 mensen krijgt een keer de diagnose CRC te horen, waarbij voortschrijdende leeftijd een belangrijke risicofactor is voor het ontwikkelen ervan. De totale sterfte aan dikkedarmkanker is het hoogst rond het zestigste jaar.19 Een groot deel van de GE-specialisten prefereert dan ook de persoonlijke screening al op 50-55-jarige leeftijd aan te vangen, al geeft maar 2 procent van de ondervraagden aan een verhoogd risico te hebben op het ontwikkelen van CRC. Bij de ondervraagde huisartsen die voor persoonlijke screening zijn, is de leeftijd waarop moet worden begonnen met screenen bij 40 procent onbekend. Dit zou ook een aanwijzing kunnen zijn voor de noodzakelijke kennisuitbreiding over deze ziekte-entiteit.
Wat de screenings-opties voor persoonlijke screening en populatie-screening betreft hebben de GE-specialisten een duidelijke voorkeur voor de coloscopie. Waarschijnlijk omwille van logistieke redenen en/of door capaciteitsproblemen ziet een lager percentage de colo-scopie als screeningsmiddel van eerste keuze voor de bevolking (72%) in vergelijking met hun voorkeur voor de coloscopie als persoonlijk screeningsmiddel (97%). Bij huisartsen ligt de drempel voor een coloscopie als screeningsoptie hoger, resulterend in een percentage van 27 voor populatie-screening met colo-scopie; 29 procent verkiest dit onderzoek voor persoonlijke screening.
Een soortgelijk percentage huisartsen (26%) verkiest de FOBT als screeningsmiddel voor CRC in vergelijking met 0 procent GE-specialisten. Dat de beroepsgroep zich toch heeft sterk gemaakt voor een FOBT-screening valt te rijmen met de bewezen sterfte-reductie met de FOBT als screeningsmiddel op de langere termijn en met het feit dat er een infrastructuur wordt opgezet voor een landelijke FOBT-screening, waar later nieuwe alternatieven kunnen worden ingepast in plaats van de FOBT. Verder kan als opportunistisch argument worden aangehaald dat een landelijke screening met FOBT op dit moment politiek het enig haalbare is.
Alhoewel deze peiling onder een groter aantal huisartsen moet worden herhaald, wil men kunnen generaliseren, geeft deze enquête wel een duidelijk signaal. Ons inziens is er een urgente noodzaak voor de MDL-arts om in gesprek te gaan met de huisarts om tot een eenduidig beleid te komen voor vroege opsporing van het colorectaal-carcinoom. Dit alles met als doel een sterftereductie en een betere kwali-teit van leven voor de patiënt te realiseren.
drs. J.S. Terhaar sive Droste, aios MDL
dr. M.E. Craanen, MDL-arts
prof. dr. C.J.J. Mulder, MDL-arts
drs. G.D.N. Heine, MDL-arts
VU Medisch Centrum, Amsterdam
dr. H. Boot, MDL-arts, Antoni van Leeuwenhoek ziekenhuis, Amsterdam
Correspondentieadres:
SAMENVATTING
- Het colorectaal carcinoom (CRC) komt veel voor in de westerse landen.
- CRC is bij uitstek geschikt voor screening: enerzijds is er de mogelijkheid om premaligne laesies op te sporen en te verwijderen, anderzijds geeft vroegtijdige opsporing een grotere kans op curatie.
- De discussie over CRC-screening wordt aan de hand van een enquête onder huisartsen en specialisten verduidelijkt.
- Gastro-enterologisch specialisten (GE-specialisten) blijken een duidelijke voorkeur te hebben voor populatiescreening naar CRC; bij de huisartsen is geen consensus over de noodzaak tot CRC-screening.
- Mogelijk onderschatten huisartsen het gezondheidsprobleem CRC.
- Verdere bewustwording van CRC-screening is nodig bij huisartsen én bevolking.
Referenties
1. Signaleringscommissie Kanker van KWF kanker bestrijding. Vroege opsporing van dikkedarmkanker. Minder sterfte door bevolkingsonderzoek. KWF-rapport . 4 A.D.
Ref Type: Report.
2. Levin B, Brooks D, Smith RA, Stone A. Emerging technologies in screening for colorectal cancer: CT colonography, immunochemical fecal occult blood tests, and stool screening using molecular markers. CA Cancer J Clin 2003;53:44-55.
3. Winawer SJ, Schottenfeld D, Flehinger BJ. Colorectal cancer screening. J Natl Cancer Inst 1991; 83:243-53.
4. Visser M de, Ballegooijen M van, Bloemers SM, Deventer SJ van, Jansen JB, Jespersen J, Kluft C, Meijer GA, Stoker J, Valk GA de, Verweij MF, Vlems FA. Report on the Dutch consensus development meeting for implementation and further development of population screening for colorectal cancer based on FOBT. Cell Oncol 2005; 27: 17-29.
5. Wilson JMG, Jungner G. Principles and practise of screening for disease. WHO, Public Health Papers 34. 1968. Ref Type: Report.
6. Towler B, Irwig L, Glasziou P, Kewenter J, Weller D, Silagy C. A systematic review of the effects of screening for colorectal cancer using the faecal occult blood test, hemoccult. BMJ 1998;317:559-65.
7. Imperiale TF, Ransohoff DF, Itzkowitz SH, Turnbull BA, Ross ME. Fecal DNA versus fecal occult blood for colorectal-cancer screening in an average-risk population. N Engl J Med 2004;351:2704-14.
8. ZonMw. Screening op colorectaal kanker in Nederland: tijd om te starten. 2200.0065. 3 A.D. Ref Type: Report.
9. Coebergh JW. Colorectal cancer screening in Europe: first things first. Eur J Cancer 2004;40:638-42.
10. Seeff LC, Richards TB, Shapiro JA, Nadel MR, Manninen DL, Given LS, Dong FB, Winges LD, McKenna MT. How many endoscopies are performed for colorectal cancer screening? Results from CDCs survey of endoscopic capacity. Gastroenterology 2004; 127: 1670-7.
11. Seeff LC, Manninen DL, Dong FB, Chattopadhyay SK, Nadel MR, Tangka FK, Molinari NA. Is there endoscopic capacity to provide colorectal cancer screening to the unscreened population in the United States? Gastroenterology 2004; 127: 1661-9.
12. Douglas B, Nelson MD. Technical assesment of direct colonoscopy screening. G-I Endoscopy clinics of Northern America 2002; 12: 77-84.
13. Hart AR, Barone TL, Gay SP, Inglis A, Griffin L, Tallon CA, Mayberry JF. The effect on compliance of a health education leaflet in colorectal cancer screening in general practice in central England. J Epidemiol Community Health 1997; 51: 187-91.
14. Hardcastle JD, Balfour TW, Amar SS. Screening for symptomless colorectal cancer by testing for occult blood in general practice. Lancet 1980; 1: 791-3.
15. Macrae FA, St John DJ, Ambikapathy A, Sharpe K, Garner JF. Factors affecting compliance in colorectal cancer screening. Results of a study performed in Ballarat. Med J Aust 1986; 144: 621-3.
16. Kampman E, Cats A, Poos MJJC. Hoe vaak komt dikkedarm- en endeldarmkanker voor en hoeveel mensen sterven eraan? Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal kompas Volksgezondheid. Bilthoven RIVM. 2004. Ref Type: Report.
17. Loeve F, Ballegooijen M van, Snel P, Habbema JD. Colorectal cancer risk after colonoscopic polypectomy: a population-based study and literature search. Eur J Cancer 2005; 41: 416-22.
18. Meyerhardt JA, Mayer RJ. Systemic therapy for colorectal cancer. N Engl J Med 2005; 352: 476-87.
19. Signaleringsrapport KWF. Incidentie en sterfte van CRC in Nederland. Intergraal Kankercentrum Zuid. 2004. Ref Type: Report.
Klik hier voor het PDF-bestand van dit artikel
MC-artikelen over screening op darmkanker:
Mogelijk screening op darmkanker
(Nieuwsreflex)
Tijdschrift: Medisch Contact (jaargang 59 nummer 46)
Datum: 12 november 2004
(Medisein)
Tijdschrift: Medisch Contact (jaargang 56 nummer 35)
Datum: 31 augustus 2001
Populatie-onderzoek darmkanker zinvol
(Medisein)
Tijdschrift: Medisch Contact (jaargang 56 nummer 27/28)
Datum: 13 juli 2001
- Er zijn nog geen reacties
