De gynaecoloog als oncologisch specialist

Subspecialist levert in teamverband de beste resultaten

Gynaecologische oncologie richt zich op vrouwen met kanker aan de genitalia. De toenemende complexiteit van de kankerzorg versterkte al lang het besef dat voor het behandelen van kankerpatiënten een basisopleiding obstetrie en gynaecologie niet genoeg is.

In de Verenigde Staten werd in 1969 de Society of Gynecologic Oncologists opgericht. Spoedig daarna werd de gynaecologische oncologie als subspecialisme erkend. Ook werd een vervolgopleiding van twee jaar (fellowship) opgezet, die naast gynaecologische ook algemeen chirurgische en urologische ingrepen omvat. De Amerikaanse fellows worden getraind in het geven van

chemotherapie en volgen een kennismakingsstage radiotherapie.

In Europa legden gynaecologen zich eveneens toe op dit deel van de geneeskunde. In Noorwegen leidde dat tot een volledige centralisatie van de gynaecologische oncologie. In andere landen wisselde de mate van centralisatie per regio, afhankelijk van de aanwezige expertise.

De snelle vooruitgang op het gebied van de chemotherapie en de radiotherapie, en daaraan verbonden chirurgische consequenties, zoals debulkingchirurgie, leidden in ons land in 1980 tot oprichting van de werkgroep oncologische gynaecologie (WOG). Bij de beroepsgroep stuitten de pogingen om tot een erkend subspecialisme te komen op veel verzet. Algemeen gynaecologen zagen er de noodzaak niet van in en vonden het een bedreiging. De ontwikkelingen waren echter niet meer te stuiten. Op 27 november 1999 erkende de sectie obstetrie/gynaecologie van de Europese specialistenvereniging (UEMS) het subspecialisme gynaecologische oncologie.

Twintig jaar na de oprichting van de WOG heeft nu ook de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) besloten de gynaecologische oncologie als subspecialisme te erkennen. Het Nivel heeft een behoefteraming uitgevoerd voor de instroom van gynaecoloog-oncologen.1

Multiprofessionele teams

De oncologie kan het best in teamverband door drie professies worden bedreven: een chirurgisch, een intern en een radiotherapeutisch opgeleide specialist, ondersteund door diagnosegeoriënteerde specialisten, zoals een radioloog en een patholoog. Binnen de gynaecologische oncologie neemt de gynaecoloog het heelkundig deel op zich: radicale primaire chirurgie, debulkingchirurgie, exenterative chirurgie, inguinale/pelviene/para-aortale lymfadenectomie, darmchirurgie, en palliatieve chirurgie, inclusief het aanleggen van stoma’s. Deze opsomming laat al zien dat de algemeen gynaecoloog hiervoor niet is opgeleid. Hij mist een gedegen opleiding in de algemene chirurgie. Daarnaast moet de gynaecoloog-oncoloog goed op de hoogte zijn van alle aspecten van de medicamenteuze en radiotherapeutische behandelingsmogelijkheden van kanker. Het begeleiden van kankerpatiënten verdient aparte aandacht, evenals pijnbestrijding en behandeling in terminale situaties. In technisch opzicht kan de gynaecoloog-oncoloog hier meer dan zijn algemene collega; hij is beter opgeleid voor zijn kankerpatiënten. Binnen het multiprofessionele team behoort de gynaecoloog de coördinator en het aanspreekpunt voor de patiënt te zijn.

Engelse onderzoek waarin de behandelingsresultaten van teaching hospitals en non-teaching hospitals werden bestudeerd, onderstreept het nut van deze multiprofessionele teams. Vrouwen die voor een ovariumcarcinoom waren behandeld in de teaching hospitals, hadden een significant betere overleving. Een van de onafhankelijke variabelen voor de overleving was de multiprofessionele benadering. Het risico om binnen vijf jaar aan de ziekte te overlijden lag in de teaching hospitals 40 procent lager.2 Soortgelijke resultaten werden ook gevonden in Zweden en de Verenigde Staten,3-7 en zijn fraai samengevat door de National Health Service in Groot-Brittannië.8

Betere resultaten

Ervaringen in en buiten Nederland wijzen uit dat behandeling door een gynaecoloog-oncoloog in een gespecialiseerd ziekenhuis betere resultaten oplevert bij patiënten met een gemetastaseerd ovariumcarcinoom. In Noorwegen (gespecialiseerde gynaecoloog-oncologen, centralisatie) zijn hierbij de resultaten beduidend beter dan in Denemarken (geen centralisatie, geen gespecialiseerde gynaecologen).9 Naar aanleiding van deze resultaten is Denemarken overgegaan tot centralisatie van behandeling in vijf centra.

Een prospectieve cohortstudie in Schotland naar de behandeling van 1.866 patiënten met een ovariumcarcinoom toonde aan dat vrouwen die waren geopereerd door een algemeen chirurg een slechtere overleving hadden dan vrouwen die waren geopereerd door een gynaecoloog. Deze laatsten overleefden weer slechter dan vrouwen die waren behandeld door een gynaecoloog-oncoloog. Behandeling door een gynaecoloog-oncoloog resulteerde in een sterftedaling na drie jaar van 25 procent

(p = 0,004). Behandeling door een algemeen chirurg leidde tot 33 procent meer sterfte binnen drie jaar ten opzichte van de benchmark (algemeen gynaecoloog). Dit verschil kon slechts voor een klein deel worden verklaard door de variatie in chemotherapie. Publicaties hierover hebben ertoe geleid dat de behandeling van het ovariumcarcinoom in het Verenigd Koninkrijk verregaand is gecentraliseerd. 2 3

Uit een Amerikaans en een Australisch onderzoek blijkt dat chirurgen veel minder vaak optimaal debulken bij het ovariumcarcinoom dan gynaecoloog-oncologen. Er werden verschillen gevonden van 15 tot 50 procent, met een navenante negatieve invloed op de overleving.5 6

Een Yale-studie liet bij patiënten met een ovariumcarcinoom stadium 1-2 die waren behandeld door een gynaecoloog-oncoloog betere overlevingskansen zien in vergelijking met behandeling door een chirurg of een algemeen gynaecoloog. De overleving voor stadium 1 was 83 procent versus 59 procent, en voor stadium 2: 76 procent versus 39 procent.7

In eigen land toonden Trimbos c.s. aan dat patiënten met een klinisch laag stadium ovariumcarcinoom significant beter overleefden na optimale chirurgische stadiëring.11 Sijmons c.s. bevestigden deze bevinding onlangs.12

Helaas vonden de operaties bij vrouwen met ovariumcarcinoom vrijwel alleen volgens de richtlijnen plaats als zij door een gynaecologisch oncoloog waren verricht.

Van der Velden vond dat patiënten met een vulvacarcinoom door gynaecoloog-oncologen in centra vaker optimaal chirurgisch werden geopereerd dan in de algemene praktijk: 80 procent versus 20 procent.13

Op basis van al deze gegevens kan maar één conclusie worden getrokken: vrouwen met kanker aan de genitalia zijn het best af als zij multiprofessioneel worden behandeld door een team waarin een speciaal opgeleide gynaecoloog-oncoloog het chirurgische deel voor zijn rekening neemt.

Verwijsgedrag

In Nederland komen per jaar ongeveer 4.050 nieuwe gynaecologische maligniteiten voor. De komende vijftien jaar wordt een stijging verwacht van 22 procent (tabel 1).

Volgens het Nivel-rapport besteedt de algemeen gynaecoloog maar weinig tijd aan kankerpatiënten: 61 procent slechts 0-5 procent en ruim 90 procent minder dan 10 procent (tabel 2). Uit dit rapport blijkt dat alle cervixcarcinoompatiënten, vrijwel geen endometriumcarcinomen, tweederde van de patiënten met een ovariumcarcinoom (inclusief behandeling op locatie), en vrijwel alle overige tumoren worden verwezen. Dit brengt het totaal aantal verwijzingen op ongeveer 50 procent. Volgens de aannames in het rapport zal het aantal doorverwijzingen in 2010 met 12,3 procent zijn gestegen en in 2015 met 18,9 procent. Dit is minder dan de verwachte stijging aan gynaecologische kankerpatiënten. Het betekent dat er procentueel eerder minder dan meer patiënten voor behandeling worden doorverwezen. Dit achterblijven in verwijzing kan vrijwel geheel worden toegeschreven aan het verwijsgedrag bij endometrium- en ovariumcarcinoom. Juist op het gebied van het ovariumcarcinoom zijn de afgelopen jaren significante vorderingen gemaakt. De overall vijfjaarsoverleving is gestegen van 3-5 procent in 1970 tot 26 procent in 2000. De beste resultaten in alle stadia worden behaald door gynaecoloog-oncologen, werkzaam in multiprofessionele teams. Het is opvallend dat deze optie nog steeds niet wordt geboden aan alle patiënten met een ziekte die meestal dodelijk is, in een land waar goede centra voor iedereen bereikbaar zijn.

Het endometriumcarcinoom wordt ten onrechte beschouwd als een makkelijk te behandelen ziekte; de vijfjaarsoverleving is alleen in de laag-risicogroep hoger dan 80 procent; in de hoog-risicogroep daalt deze al snel tot onder de 60 procent. Met moderne diagnostische methoden is momenteel nauwkeurig na te gaan welke patiënten een laag risico en welke een hoog risico hebben op metastasen. Deze laatste groep verdient zonder meer behandeling door een multiprofessioneel team. De eerste groep zou eerst besproken behoren te worden alvorens tot behandeling wordt overgegaan.

Wie, wat en waar?

Nederland heeft acht academische, twee categorale en drie perifere gynaecologische kankercentra met een gevarieerd opleidingsniveau van de daar werkzame gynaecologen. Het totale aantal patiënten dat ieder van deze centra anno 2000 bij volledige centralisatie zou behandelen, bedraagt 309, oplopend tot 380 in 2015. Volgens de Amerikaanse Society of Gynecologic oncologists behoort een fulltime werkende gynaecoloog-oncoloog 100 tot 150 nieuwe patiënten per jaar te zien. Voor de Nederlandse situatie betekent dat werk voor 40-50 fte gynaecologische oncologen. Deze oncologen kunnen vanwege hun chirurgische expertise ook worden ingezet bij de gecompliceerde bekkenchirurgie bij benigne afwijkingen. Dit is te meer van belang omdat met de combinatie van aantallen assistenten, werktijden, zorgtaken en aantal beschikbare ingrepen een volwaardige gynaecologisch-chirurgische opleiding vrijwel onmogelijk is.14

Meerwaarde

Het besluit het subspecialisme gynaecologische oncologie te erkennen wordt ondersteund door literatuur over de meerwaarde van deze subspecialisten, de multiprofessionele teams waarin zij werken en de daarbij behorende infrastructuur. De volgende stap is deze meerwaarde aan alle patiënten met gynaecologische kanker ten goede te laten komen.

prof. dr. A.P.M. Heintz,

Gynaecologisch Oncologisch Centrum, afdeling Gynaecologie, Universitair Medisch Centrum Utrecht

prof. dr. J.B.M.Z. Trimbos,

afdeling Gynaecologie, Gynaecologische Oncologie,
Universitair Medisch Centrum Leiden

prof. dr. J.G. Aalders,

afdeling Gynaecologie, Gynaecologische Oncologie,
Academisch Ziekenhuis Groningen

prof. dr. M.P.M. Burger,

afdeling Gynaecologie, Gynaecologische Oncologie,
Academisch Medisch Centrum Amsterdam

Correspondentieadres: prof. dr. A.P.M. Heintz, Gynaecologisch Oncologisch Centrum, F05.829, Postbus 85500, 3508 GA Utrecht. E-mail: a.p.m.heintz@azu.nl

SAMENVATTING

l De NVOG heeft de gynaecologische oncologie als subspecialisme erkend.

l De noodzaak hiervoor berust op het feit dat de algemeen oncologische én de chirurgisch oncologische aspecten van kankerbehandeling buiten het bestek van de specialisatie obstetrie/gynaecologie vallen.

l Deze subspecialist wordt via een gestructureerd fellowship opgeleid.

l Gynaecologische oncologie heeft een duidelijke meerwaarde als het specialisme multiprofessioneel in teamverband wordt uitgeoefend.

l De consequentie van de erkenning behoort te zijn dat deze subspecialisten en hun teams de behandeling van alle vrouwen met gynaecologische kanker gaan verzorgen.

Literatuur

1. Bennema-Broos M, Velden LFJ van der, Hingstman L. Behoefteraming Oncologisch Gynaecologen 2001-2015. Nivel, Utrecht, 2001.  2. Junor EJ, Hole DJ, Gillis CR. Management of ovarian cancer: referral to a multidisciplinary team matters. Br J Cancer 1994; 70: 363-70.  3. Junor EJ, Hole DJ. Specialist gynaecologists and survival outcome in ovarian cancer: a Scottish National Study of 1866 patients. Br J Obstet Gynaecol 1999; 106: 1130-6.  4. Kehoe S, Powell J, Wilson S et al. The influence of the operating surgeon’s specialisation on patient survival in ovarian carcinoma. Br J Cancer 1994; 70: 1014-7.  5. Nguyen HN, Averette HE, Hoskins W et al. National Survey of ovarian carcinoma part V. Cancer 1993; 72: 3663-70.  6. Grant PT, Beischer NA, Planner RS. The treatment of gynaecological malignancy in a general public hospital. Med J Aust 1992; 157: 378-80.  7. Mayer AR, Chambers SK, Graves E et al. Ovarian cancer staging: does it require a gynecologic oncologist? Gynecol Oncol 1992; 47: 223-7.  8. McGowan L. Patterns of care in carcinoma of the ovary. Cancer 1993; 71: 628-33.  9. Engeland A et al. Prediction of cancer mortality in the Nordic countries up to the year 2000 and 2010. Acta Pathol Microbiol Immunol Scand 1995; 103: suppl 49.  10. Improving Outcomes in Gynaecological Cancers. Guidance on Commissioning Cancer Services. The Research Evidence. NHS Executive. Health Services Directorate. Londen, 1999.  11. Trimbos JBMZ, Schueler JA, Burg MEL van den et al. Watch and wait after careful surgical treatment and staging in well-differentiated early ovarian cancer. Cancer 1991; 67: 597-602.  12. Sijmons EA, namens de IKMN-werkgroep gynaecologische tumoren. IKMN-symposium, Utrecht 10 september 2001.  13. Velden J van der, Lindert ACM van, Gimbrere CHF et al. Epidemiologic data on vulvar cancer: comparison of hospitals with population-based data. Gynecol oncol 1996; 62: 379-83.  14. Heintz APM. De taken herschikken. Medisch Contact 2001; 37: 1316-9.

Tabel 1. Aantallen en geschatte aantallen gynaecologische kwaadaardige tumoren in 2000, 2010 en 2015.1

jaar cervix corpus ovarium overige totaal

2000 700 1.500 1.500 350 4.050

2010 732 1.464 1.482 340 4.018

2015 795 1.716 1.692 387 4.590

Tabel 2. Percentage van de werktijd besteed aan oncologie in algemene, opleidings- en academische ziekenhuizen.1

type ziekenhuis algemeen opleidings academisch

 % tijd % % %

 0-5  61,1 63,7 71,3

 10 29,6 21,5 3,8

 20 7,7 10,8 1,3

 50 0,7 2,7 8,1

 60-100 0,3 1,3 15,6

aantal gynaecologen 302 224 161