Consultatie bij euthanasie

Verslagen van SCEA-artsen en andere consulenten vergeleken

Consultatie is een belangrijke manier van kwaliteitsborging bij euthanasie en hulp bij zelfdoding. Het is een formele raadpleging van een andere arts, met een toetsend karakter en een gerichte vraagstelling, namelijk: 'Is er voldaan aan de zorgvuldigheidseisen?'

De consulent dient zijn of haar oordeel schriftelijk vast te leggen.

Er zijn in de meldingsprocedure voor euthanasie geen eisen gesteld aan de inhoud van een consultatieverslag. Toch is het belangrijk dat een consultatieverslag informatief is. De behandelend arts moet op de hoogte zijn van het oordeel van de consulent en de gronden waarop de consulent tot dit oordeel is gekomen; voor de regionale toetsingscommissies euthanasie is het consultatieverslag de enige informatie die de leden over de consultatie hebben. Een consultatieverslag waarin alleen staat dat de consulent kan instemmen met het verzoek van de patiënt, biedt de behandelend arts en de toetsingscommissie weinig houvast.

Het project 'Steun en Consultatie bij Euthanasie in Amsterdam' (SCEA), waarin speciaal getrainde en volgens protocol werkende huisartsen bereikbaar zijn als consulent, is onder meer gericht op het verhogen van de kwaliteit van consultaties.

Daartoe zijn in het consultatieprotocol ook enkele aanwijzingen gegeven over de inhoud van het consultatieverslag.

Aan de orde moeten achtereenvolgens komen: de korte inhoud van het gesprek met de consultvrager, de werkzaamheden waarop de consulent zijn of haar oordeel heeft gebaseerd (in ieder geval een gesprek met de behandelend arts en met de patiënt en het inzien van het patiëntendossier), een oordeel over de zorgvuldigheidseisen (vrijwillig, weloverwogen, duurzaam verzoek van de patiënt, ondraaglijk en uitzichtloos lijden en de afwezigheid van alternatieven en voorlichting hierover) en ten slotte de eigen overwegingen van de consulent en de conclusie.

De vraag is of consultatieverslagen die door SCEA-artsen worden gemaakt, van betere kwaliteit zijn dan verslagen van andere consulenten.

Inhoudsanalyse

Deze vraag is beantwoord door een inhoudsanalyse te maken van consultatieverslagen van SCEA-consulenten en andere consulenten.

Gedurende het eerste jaar na invoering van SCEA, op 1 juni 1997, hebben de SCEA-consulenten een kopie van het consultatieverslag voor Amsterdamse huisartsen naar de onderzoekers gestuurd (n=72). Met behulp van dossieronderzoek bij Justitie zijn ook alle consultatieverslagen onderzocht die niet-SCEA-consulenten in dezelfde periode hebben gemaakt van door Amsterdamse huisartsen uitgevoerde en gemelde euthanasie of hulp bij zelfdoding (n=94). In al deze gevallen was de consulent ook een huisarts.

De inhoudsanalyse is uitgevoerd met een gestructureerde checklist, die werd ontwikkeld aan de hand van de beschrijving van het consultatieverslag in het SCEA-consultatieprotocol. Met de checklist werd niet alleen nagegaan of in het consultatieverslag een vraag (zoals: 'Is er sprake van een vrijwillig, weloverwogen en duurzaam verzoek?') expliciet was beantwoord, maar ook of het antwoord was beredeneerd. Zo ja, dan werd nagegaan of hierbij relevante aspecten werden benoemd, zoals de wilsbekwaamheid, druk van anderen of het aantal keren dat het verzoek was gedaan.

Aangezien de interpretatie van sommige items mogelijk subjectief is, zijn alle consultatieverslagen bekeken door twee beoordelaars, onafhankelijk van elkaar. Indien er verschillen waren, werd achteraf consensus bereikt over de juiste interpretatie. Vóór het bereiken van consensus bestond in 91 procent van de gevallen overeenstemming.

Werkzaamheden

Bijna de helft (43%) van de SCEA-artsen gaf kort de inhoud van het gesprek met de consultvrager weer; van de andere consulenten deed 7 procent dit. SCEA-consulenten vermeldden ook vaker alle werkzaamheden: het gesprek met de arts, het gesprek met de patiënt en het inzien van het dossier (49% versus 11%). Een voorbeeld is: 'Op .. werd ik gebeld door collega ... met het verzoek om consultatie betreffende mevr. ... Met collega ... werd de ziektegeschiedenis doorgenomen (vaak wordt hiervan dan een korte beschrijving gegeven, BO). Om tot een beoordeling van haar euthanasieverzoek te komen heb ik kennis genomen van het patiëntendossier en heb ik de patiënte bezocht en gesproken'.

Verzoek

SCEA-consulenten gaven veel vaker dan andere consulenten expliciet aan of er sprake was van een vrijwillig, weloverwogen en duurzaam verzoek (72% versus 13%); de andere consulenten noemden vaker slechts één of twee van deze criteria (77% versus 21%). Het gegeven antwoord werd door SCEA-consulenten ook vaker beredeneerd (76% versus 52%), bijvoorbeeld aan de hand van de aan- of afwezigheid van een wilsverklaring (79% versus 34%). Beide groepen schreven relatief weinig over de mogelijke druk van anderen op het verzoek (24% versus 18%).

Een voorbeeld van een verslag waarin expliciet en beredeneerd antwoord wordt gegeven op de vraag over het verzoek is: 'De heer ... vertelde mij dat het leven voor hem niet langer draaglijk is en dat hij verlangt naar het einde door middel van actieve levensbeëindiging. Hij had in het verleden al meerdere malen over de mogelijkheid van euthanasie gesproken. Hij is helder van geest en kan zijn verzoek goed onder woorden brengen. Vastgesteld kan worden dat het verzoek vrijwillig, weloverwogen en duurzaam is.'

Lijden

SCEA-consulenten gaven vaker dan andere consulenten expliciet aan of er sprake was van zowel ondraaglijk als uitzichtloos lijden (74% versus 55%). Indien de vraag over ondraaglijk en/of uitzichtloos lijden was beantwoord, werd in beide groepen het antwoord meestal beredeneerd (88% versus 81%). Beide groepen betrokken hierbij meestal de toestand van de patiënt. Het oordeel van de patiënt over zijn of haar lijden werd door SCEA-consulenten vaker genoemd (88% versus 62%), zoals in dit voorbeeld: '... Afgelopen dagen heeft hij uren achter elkaar gebraakt en de pijn (in de hele rechter lichaamshelft) neemt steeds meer toe. Hij houdt het lichamelijk, maar ook geestelijk niet meer vol. Ik verwacht zijn overlijden binnen enkele weken. Het is zeer invoelbaar dat de patiënt zijn lijden als ondraaglijk en uitzichtloos beschouwt.'

 

Alternatieven

SCEA-consulenten noemden vaker dan andere consulenten expliciet of er nog alternatieven voor behandeling waren (85% versus 70%). Beide groepen vermeldden maar in een klein deel van de gevallen of de patiënt hierover was voorgelicht (11% versus 15%). Indien zij de vraag over alternatieven en/of voorlichting expliciet beantwoordden, werd deze bij beide groepen in ruim de helft van de gevallen beredeneerd. Beide groepen betrokken hierbij in ongeveer driekwart van de gevallen de aan- of afwezigheid van mogelijkheden om het leven draaglijk te maken in de ogen van de patiënt. SCEA-consulenten betrokken hierbij vaker dan anderen het oordeel van de specialist (47% versus 21%).

Een voorbeeld is: 'Er zijn het afgelopen jaar uitgebreid onderzoeken verricht en behandelingen geprobeerd, zonder enig resultaat. Naar aanleiding van het verzoek heeft de behandelend arts overleg gehad met specialisten om duidelijk te krijgen of er geen reële behandelingsperspectieven meer zijn. Over de alternatieven (palliatieve pijnbestrijding is niet toereikend) zijn de patiënt en zijn familie uitgebreid voorgelicht.'

 

Eindoordeel

Bij SCEA-consulenten ontbrak minder vaak dan bij andere consulenten een expliciet eindoordeel (4% versus 20%). In beide groepen werden zelden suggesties voor verder handelen gegeven (14% versus 7%). Indien dit wel gebeurde, werd vooral de suggestie gegeven om nog alternatieven aan te bieden, om nogmaals met de patiënt te praten of om een aanvullend specialistisch advies in te winnen.

In hun eindoordeel gaven de SCEA-artsen veel vaker dan andere consulenten expliciet aan of volgens hen aan de zorgvuldigheidseisen was voldaan (82% versus 14%). Als het eindoordeel anders was geformuleerd, werd meestal aangegeven dat de consulent kon instemmen met het verzoek van de patiënt.

Betere kwaliteit

De kwaliteit van de consultatieverslagen van SCEA-artsen was over het geheel genomen beter dan die van verslagen van andere Amsterdamse huisartsen, gemaakt in dezelfde periode. Zij noemden vaker de werkzaamheden waarop zij hun oordeel baseerden, beantwoordden en beredeneerden vaker expliciet de vragen over het verzoek en het lijden, en gaven in hun eindoordeel vaker expliciet weer of er volgens hen aan de zorgvuldigheidseisen was voldaan.

Toch nemen ook SCEA-artsen enkele punten dikwijls niet in hun verslag op. Zo ontbreekt vaak een korte weergave van het gesprek met de consultvrager. Ook wordt bijna nooit iets geschreven over mogelijke druk van anderen en over voorlichting over mogelijke alternatieven. Het is onduidelijk of de artsen niet weten dat dit moet, het niet belangrijk vinden of het niet kunnen omschrijven.

Een korte weergave van het gesprek met de consultvrager bestond meestal uit een weergave van de ziektegeschiedenis van de patiënt. Dat is jammer, want de lezer van het verslag zou meer inzicht krijgen als hij wist wat precies de vraag was van de consultvragend arts, bijvoorbeeld: 'Let speciaal op wilsbekwaamheid of ondraaglijk lijden'.

Niet-SCEA-consulenten gaven in 20 procent van de verslagen geen expliciet eindoordeel; als zij dit wel deden, gaven zij meestal aan dat zij zich konden vinden in het verzoek van de patiënt. Een expliciet eindoordeel lijkt ons echter zowel voor de behandelend arts als voor de toetsingscommissie noodzakelijk. De arts die zegt 'achter het verzoek te staan' bedoelt wellicht dat aan de zorgvuldigheidseisen is voldaan, maar strikt genomen is dat niet hetzelfde.

Een minder goed consultatieverslag betekent overigens niet dat ook de consultatie zelf minder goed was. Uit de evaluatie van SCEA is eerder al gebleken dat de kwaliteit van SCEA-consultaties hoger was dan van consultaties door andere consulenten, al was de kwaliteit van de laatsten ook hoog.

Aandacht

Bij de uitbreiding van SCEA naar SCEN (Steun en Consultatie bij Euthanasie in Nederland) is extra aandacht besteed aan de kwaliteit van de consultatieverslagen.

Zo moeten de consulenten in het kader van hun training als oefening een verslag schrijven. Op basis van het consultatieprotocol en de ervaringen van SCEA-artsen en projectgroepleden is voorts een checklist gemaakt voor het maken van een consultatieverslag. Daarin komen stap voor stap de verschillende vragen aan bod die in het verslag moeten worden beantwoord (zie kader).

Hoewel de checklist in de eerste plaats voor huisartsen is ontwikkeld, kan zij ook van nut zijn voor specialisten en verpleeghuisartsen. Ook zij kunnen immers als consulent worden gevraagd en moeten dan in een informatief consultatieverslag beschrijven of aan de zorgvuldigheidseisen is voldaan en waarop zij hun oordeel baseren.

Wij danken Etienne Wolfs voor zijn hulp bij het dossieronderzoek en de inhoudsanalyses. Bij de ontwikkeling van de checklist voor het consultatieverslag was Eric van Wijlick (KNMG, projectleider SCEN) nauw betrokken.

dr. B.D. Onwuteaka-Philipsen,

gezondheidswetenschapper

prof. dr. G. van der Wal,

sociaal-geneeskundige

Afdeling Sociale geneeskunde/Instituut voor Extramuraal Geneeskundig Onderzoek, Vrije Universiteit Medisch Centrum, Amsterdam

Correspondentieadres: dr. B.D. Onwuteaka-Philipsen, Sociale geneeskunde/EMGO-instituut, Vrije Universiteit, van der Boechorststraat 7, 1081 BT  Amsterdam; tel: 020 444 8385; fax: 020 444 8387; e-mail: b.philipsen.

emgo@med.vu.nl

Checklist voor het maken van een consultatieverslag

Toelichting

De consultatie wordt uitgevoerd in het kader van de meldingsprocedure euthanasie en hulp bij zelfdoding. Het maken van een schriftelijk verslag maakt onderdeel uit van consultatiewerkzaamheden.

Het consultatieverslag is een open verslag of brief waarbij de onderstaande checklist als leidraad kan dienen. De punten in het consultatieverslag moeten op beredeneerde wijze met een eindconclusie worden beschreven.

Het verslag moet aan de consultvragende arts worden gegeven.

Consulent

Naam, geslacht, functie (huisarts, verpleeghuisarts, specialist, specialisme, instellingsnaam)

Werkadres, postcode en woonplaats

Verhouding tot de behandelend arts en de patiënt

Behandelend arts

Naam, geslacht, functie (huisarts, verpleeghuisarts, specialist, specialisme, instellingsnaam)

Werkadres, postcode en woonplaats

Patiënt

Naam, geslacht

Geboortedatum

Werkzaamheden van de consulent

Noodzakelijk: gesprek met behandelend arts, bestudering van dossier van patiënt, gesprek met patiënt (onder vier ogen), de reden dat een patiënt niet is gesproken of onderzocht

Wenselijk: observatie van de patiënt, gesprek met naasten van de patiënt, gesprek met andere behandelaar (specialist, huisarts)

Huidige toestand van de patiënt

Wat heeft geleid tot de huidige situatie van de patiënt (voorgeschiedenis)?

Wat is de huidige situatie van de patiënt?

Waaruit bestaat, gezien vanuit de dokter, het lijden van de patiënt (symptomen en benodigde zorg)?

Zijn er nog alternatieven voor behandeling (inclusief palliatie) om het lijden van de patiënt te verlichten?

Zijn de voor- en nadelen van de alternatieven met de patiënt besproken?

Hoe staat de patiënt tegenover deze alternatieven?

Ondraaglijk en uitzichtloos lijden,

vrijwillig, weloverwogen en duurzaam verzoek

Waaruit bestaat volgens de patiënt het ondraaglijk lijden en wat maakt dat lijden ondraaglijk?

Is er sprake van uitzichtloos lijden?

Is het verzoek van de patiënt vrijwillig? Zijn er aanwijzingen dat het verzoek is geuit onder druk van anderen?

Is het verzoek van de patiënt weloverwogen?

Zijn er omstandigheden die de wilsbekwaamheid beïnvloeden?

Hoe is het besluitvormingsproces verlopen tussen arts, patiënt en familie of anderen? Waaruit blijkt de duurzaamheid?

Is een schriftelijke wilsverklaring aanwezig?

Concluderend
Hier komt de mening van de consulent: 'Ik vind dat ...' (eindoordeel met betrekking tot de zorgvuldigheidseisen).

SAMENVATTING

l Bij euthanasie en hulp bij zelfdoding is een informatief consultatieverslag van belang voor de consultvragend arts en de toetsingscommissie.

l In het project 'Steun en Consultatie bij Euthanasie in Amsterdam' (SCEA) zijn speciaal getrainde en volgens protocol werkende huisartsen bereikbaar als consulent. 

l De kwaliteit van de consultatieverslagen van SCEA-artsen was beter dan die van consultatieverslagen van andere Amsterdamse artsen.

l Zij noemden vaker de werkzaamheden waarop hun oordeel was gebaseerd, beantwoordden en beredeneerden vaker de vragen over het verzoek en het lijden en gaven in hun eindoordeel vaker expliciet weer of aan de zorgvuldigheidseisen was voldaan.

l Ook bij SCEA-artsen is ruimte voor verbetering. Zij vermeldden bijvoorbeeld vaak niet expliciet of er voorlichting was gegeven over mogelijke alternatieven. Ook betrokken zij meestal niet mogelijke druk van anderen bij het beredeneren van het al dan niet vrijwillig zijn van een verzoek om euthanasie.

l Om de artsen van het project 'Steun en Consultatie bij euthanasie in Nederland' (SCEN) te ondersteunen is een checklist ontwikkeld voor het maken van een consultatieverslag. Deze checklist is interessant voor alle artsen die wel eens optreden als consulent.

Literatuur

1. Hoofdbestuur KNMG. Inzake euthanasie. Utrecht: KNMG, 1995.  2. Euthanasie en hulp bij zelfdoding. Aandachtspunten voor de behandelend arts. De meldingsprocedure ingevoerd. Medisch Contact 1994; 49: 697-9. 

3. Onwuteaka-Philipsen BD, Wal G van der. Steun en consultatie bij euthanasie in Amsterdam. Amsterdam: Vrije Universiteit, 1998.  4. Onwuteaka-Philipsen BD. Consultation of another physician in cases of euthanasia and physician-assisted suicide. Amsterdam: Thela Thesis, 1999.  5. Project Steun en Consultatie in Nederland (SCEN) definitief van start. Medisch Contact 1999; 54: 894.  6. Pronk E. SCEN verovert Nederland. Medisch Contact 2000; 55: 1093-4.