BOPZ beter benutten

Besluitvorming observatiemachtiging in beslissend stadium

Een observatiemachtiging in de Wet BOPZ versterkt níet de rechten van de patiënt, maar speelt in op de groeiende onvrede binnen de samenleving. Als de Eerste Kamer op 2 juli akkoord gaat met de wetswijziging, wordt daarmee getornd aan het autonomiebeginsel van de individuele burger.

De Tweede Kamer stemde 7 februari in met het wetsvoorstel inzake de invoering van een voorwaardelijke machtiging als nieuw onderdeel van de Wet BOPZ. Deze wetswijziging wordt door de politiek en de patiënten en behandelaren breed gesteund; zij wordt beschouwd als een goede uitbreiding van de keuzemogelijkheden en een versterking van de rechtspositie van de patiënt. Hoewel het streven was met deze wetswijziging de gegroeide praktijk van de ‘paraplumachtiging’ te reguleren, moet worden vastgesteld dat de voorwaardelijke machtiging deze paraplumachtiging niet in alle gevallen overbodig maakt. Een voorwaardelijke machtiging vereist informed consent, terwijl bij een paraplumachtiging de geneesheer-directeur eenzijdig voorwaarden kan verbinden aan het verblijf buiten de instelling, bijvoorbeeld gedwongen gebruik van medicatie en periodieke contacten met de hulpverleners.

Schade

Gelijktijdig is het amendement inzake de observatiemachtiging, dat door de bewindslieden bij herhaling en met klem was ontraden, aangenomen. In het debat is gewezen op het belang van een opname voor een betrokkene, maar ook op de schade die een gedwongen opname kan veroorzaken. Een gedwongen opname kan bij een patiënt die zich reeds aan de hulpverlening heeft onttrokken, het laatste restje vertrouwen in de hulpverlening wegnemen. Daarnaast is erop gewezen dat het voorstel bij patiënten en hulpverleners niet op brede steun kan rekenen. Dit heeft niet mogen baten. Op 2 juli beslist de Eerste Kamer over het wetsvoorstel waarin inmiddels voornoemd amendement is opgenomen.

Uit de toelichting op het amendement wordt duidelijk dat de initiatiefnemers zich zorgen maken over de patiënten die niet voldoen aan de criteria van artikel 2 (voorlopige machtiging) hetzij artikel 20 (inbewaringstelling) van de Wet BOPZ én van wie hulpverleners zich afvragen of er - ondanks het weigeren van hulp - toch geen mogelijkheden zijn om in hun deerniswekkende toestand verbetering te brengen. De zelfverwaarlozing van deze patiënten en de dreiging die vaak van hun gedrag uitgaat, zijn - terecht - een grote zorg.

Met de observatiemachtiging wordt beoogd onderzoek en diagnostiek mogelijk gemaakt voor mensen die geen ziekte-inzicht hebben en zich onttrekken aan hulpverlening en behandeling, terwijl het ernstige vermoeden bestaat dat zij lijden aan een stoornis en/of dreigend gevaar voor zichzelf (zelfverwaarlozing) veroorzaken. Daarnaast is het bij de doelgroep onduidelijk welke mogelijkheden er zijn om buiten de inrichting het gevaar af te wenden. De vraag naar de stoornis is vaak moeilijk te beantwoorden als gevolg van gelijktijdig gebruik van middelen. Bij de doelgroep is bovendien vaak niet duidelijk of er sprake is van een eigen (wilsbekwame, autonome) keuze voor deze levenswijze.

autonomiebeginsel

De observatiemachtiging heeft tot gevolg dat de reikwijdte van de Wet BOPZ wordt opgerekt. Deze toevoeging aan de wet is ingrijpend en beoogt niet primair de rechten van de patiënt te versterken, maar speelt in op de groeiende onvrede bij verwanten en samenleving. Aanname van het amendement betekent dat er sprake is van een fundamentele - en vanuit het patiëntenperspectief bezien, ongewenste - wijziging in de opstelling van de wetgever. Er wordt getornd aan het autonomiebeginsel.

Het is daarnaast duidelijk dat met dit amendement wordt teruggekeerd naar het bestwilprincipe. Deze keuze perkt de grondrechten van de patiënt verder in, waardoor naar het oordeel van velen een initiatiefwetsvoorstel meer voor de hand had gelegen dan een amendement. Nu dit niet is gebeurd, moeten wij constateren dat de weg van gedegen advisering door relevante groepen uit de samenleving en door de Raad van State is overgeslagen. Dit heeft geleid tot wetgeving die mogelijk haar doel voorbijschiet:

- Het amendement stelt geen duidelijk grenzen aan de doelgroep. Dit kan ertoe leiden dat een gedwongen opname van mensen die onaangepast gedrag vertonen, onder druk van de samenleving te snel wordt gerealiseerd.

- De doelgroep wordt niet bereikt. De observatiemachtiging heeft namelijk tot doel hulp te bieden aan verkommerden en verloederden. De aanvraag van de machtiging kan alleen plaatsvinden door verwanten (conform artikel 4 van de Wet BOPZ). Kenmerk van de doelgroep is echter dat niemand zich om hen bekommert en dat alle banden met de verwanten zijn verbroken, zodat in de regel niemand het initiatief tot observatie neemt.

- In de wet is niet bepaald hoe vaak of met welke tussenpozen de observatiemachtiging aan een patiënt kan worden verleend. Dit betekent dat sommige patiënten met afwijkend gedrag zich permanent achtervolgd zullen voelen door de dreiging van hernieuwde gedwongen opname.

- De mogelijkheden voor observatie tijdens een opname met een observatiemachtiging zijn erg beperkt aangezien niet alleen de artikelen 38 (dwangbehandeling) en 39 (de toepassing van middelen of maatregelen, zoals separatie en gedwongen medicatie, tijdens een noodsituatie), maar ook artikel 40 (vrijheidsbeperkingen, waaronder beperkingen in het recht op bewegingsvrijheid in en rond het ziekenhuis) niet op deze categorie patiënten van toepassing is verklaard. Concreet betekent dit een gedwongen observatie in een open setting. De behandelaar heeft onder dergelijke omstandigheden (te) weinig mogelijkheden om een onwillige patiënt goed te observeren en niet zelden zal de patiënt voortijdig vertrekken of zal men de patiënt onverrichter zake moeten laten gaan dan wel alsnog moeten besluiten tot een gedwongen opname met een inbewaringstelling of een voorwaardelijke machtiging.

De kans dat de observatiemachtiging van nut is voor de doelgroep en dat binnen de gestelde randvoorwaarden een observatie met succes kan worden afgerond, acht ik op grond van deze tekortkoming in de wetswijziging, erg klein. Reparatiewetgeving zal nodig zijn alvorens de observatiemachtiging haar nut kan bewijzen.

Gevaar

Inmiddels is de vraag opgeworpen of een observatiemachtiging wel nodig is als aanvulling op alle regelingen die reeds in de Wet BOPZ zijn opgenomen en op de jurisprudentie die daaromtrent is gevormd. Uitgaande van de intenties van de initiatiefnemers kan worden vastgesteld dat de wet én de jurisprudentie reeds de nodige ruimte geven om veel van de problemen die de initiatiefnemers beschrijven, aan te pakken.

De brochure ‘Gevaar in de Wet BOPZ’ van VWS en de Inspectie voor de Gezondheidszorg (herziene versie, augustus 2000) besteedt hieraan uitvoerig aandacht. Zo is bij de wetswijziging in 2000 op basis van de jurisprudentie verder invulling gegeven aan het begrip ‘gevaar’. De wet geeft de volgende omschrijving (de opsomming is niet limitatief):

1. gevaar voor degene die het veroorzaakt, hetgeen onder meer bestaat uit:

- het gevaar dat betrokkene zich van het leven zal beroven of zichzelf ernstig lichamelijk letsel toebrengt;

- het gevaar dat betrokkene maatschappelijk te gronde gaat;

- het gevaar dat betrokkene zichzelf in ernstige mate verwaarloost;

- het gevaar dat betrokkene met hinderlijk gedrag agressie van anderen oproept.

2. gevaar voor een of meer anderen:

- het gevaar dat betrokkene een ander van het leven berooft of hem ernstig lichamelijk letsel toebrengt;

- het gevaar voor de psychische gezondheid van een ander;

- het gevaar dat betrokkene een ander die aan zijn zorg is toevertrouwd, verwaarloost.

3. gevaar voor de algemene veiligheid van personen of goederen.

Beroepsfout

Het is voorts niet vereist dat het gevaar reeds is gebleken. Vastgesteld is dat er reeds voldoende gronden voor een gedwongen opname zijn als het gevreesde gevolg bij verwerkelijking van het gevaar in aanzienlijke mate schadelijk is.

De inspectie heeft daarnaast in deze brochure aangegeven dat het niet-uitschrijven van een geneeskundige verklaring in situaties waarin de geestesstoornis van betrokkene een gevaar doet veroorzaken, met als argument dat de stoornis niet (meer) behandelbaar zou zijn, door de inspectie als een beroepsfout wordt gezien.

Inmiddels is uit de registraties van de inspectie gebleken dat de wet verschillend wordt toegepast, waardoor het aantal gedwongen opnames per regio sterk verschilt. Dit is ongewenst. Meer uitleg over de bedoelingen van de wetgever en minder interpretatievrijheid voor de beoordelend geneeskundige kunnen leiden tot een betere benutting van de Wet BOPZ. Daarnaast zal veel aandacht moeten uitgaan naar de ambulante zorg, met name de bemoeizorg. Met deze maatregelen kan veel onvrede over het gebrek aan zorg aan verkommerden en verloederden worden weggenomen. n

J. Lucieer,
psychiater, Hoofdinspecteur voor de Geestelijke Gezondheidszorg en de Gehandicaptenzorg

Correspondentieadres: j.lucieer@igz.nl