Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
naar overzicht

Obstetrische anesthesiologie eist meer plek op

Zwangere wil vaker meebeslissen over bevalling, maar het ontbreekt haar aan de juiste informatie

Plaats een reactie
Ed van Rijswijk
Ed van Rijswijk

Anesthesiologen moeten meer betrokken zijn bij de verloskunde om zorg voor zwangeren te optimaliseren. Xandra Schyns en Ingrid Beenakkers zijn daarvan overtuigd, maar nog niet al hun collega’s zijn het met hen eens.

Ongeveer één op de vijf bevallende vrouwen krijgt een ruggenprik voor pijnstilling. Eén op de zes zwangerschappen eindigt in een keizersnede. Rondom de bevalling kunnen complicaties optreden waarvoor chirurgisch ingrijpen nodig is. Al die vrouwen krijgen te maken met de anesthesioloog. Maar de kans is groot dat ze die vooraf nooit gesproken hebben, en dat zij pas op het allerlaatst kennismaken met dit specialisme. Tenminste, zo is dat in Nederland. In veel andere landen heeft de anesthesioloog een veel grotere rol binnen de zorg voor zwangeren.

Al een jaar of tien proberen anesthesiologen Xandra Schyns-van den Berg en Ingrid Beenakkers dat ook voor elkaar te krijgen in Nederland. Dat gaat lastig. Zelfs binnen de eigen vakgroep is niet iedereen ervan overtuigd dat zwangeren nou zo’n bijzondere categorie vormen.

Ingrid Beenakkers, UMC Utrecht: ‘Sommige collega’s zeggen: of je nou een manuele placentaverwijdering of een andere chirurgische ingreep doet, wat maakt dat uit? We hebben toch ook geen aparte kno-sectie? Waarom voor de obstetrie dan wel?’

Waarom vinden jullie van wel?

Beenakkers: ‘Je hebt ten eerste een moeder én een kind voor wie je moet zorgen. Ten tweede zijn er bij zwangeren allerlei factoren die anesthesie bemoeilijken, zoals een andere ademhalingsfysiologie, een verhoogde cardiac output, gewichtstoename en een hogere kans op regurgitatie en aspiratie. Ze hebben een verhoogde kans op bepaalde aandoeningen die consequenties kunnen hebben voor de anesthesie, en ze mogen allerlei medicatie niet gebruiken. En als wij nodig zijn, is er vrijwel altijd spoed bij en is er geen tijd meer om uitgebreid te screenen en te counselen. Het zou veel beter zijn als wij op de verloskamers zouden rondlopen, zodat we daar al een inschatting kunnen maken van welke vrouwen met welke potentiële risicofactoren er misschien wel naar de operatiekamer moeten binnen afzienbare tijd, zodat wij daar voorbereidingen voor kunnen treffen. Nu krijgen wij soms vrouwen die al weken opgenomen liggen, al een dag op de verloskamer bezig zijn, en dan stante pede naar de ok moeten, terwijl wij niets van ze af weten, ze nog nooit hebben gezien, laat staan dat we iets hebben besproken.’

Xandra Schyns van het Albert Schweitzer Ziekenhuis in Dordrecht vult aan: ‘En dan blijken ze bijvoorbeeld een enzymstoornis of een stollingsafwijking te hebben waar de internist misschien wel over is geconsulteerd, maar wij niet. Wat we ook zien, zijn problemen door gebrekkige samenwerking of onvoldoende kennis bij anesthesiologen over de bijwerkingen van obstetrische medicatie, zoals uterotonica. Die kunnen bij overdosering longoedeem veroorzaken. Als onvoldoende bekend is wie welke en hoeveel medicatie heeft toegediend, dan kan het zomaar gebeuren dat na een bevalling, met operatief ingrijpen voor bijvoorbeeld een fluxus, de patiënte benauwd op de intensive care belandt zonder dat de oorzaak meteen duidelijk is.’

Schyns: ‘De anesthesioloog is een belangrijke schakel in de integrale geboortezorg’

Waarom trekken jullie nu aan de bel?

Schyns: ‘Er is een aantal veranderingen gaande bij anesthesiologisch beleid rondom de bevalling. Zo krijgen meer vrouwen op hogere leeftijd een kind, waardoor comorbiditeit vaker voorkomt. En er zijn categorieën vrouwen tegen wie dertig jaar geleden nog zou zijn gezegd dat ze geen kinderen mochten krijgen, maar die nu wel zwanger worden en bevallen, zoals vrouwen met aangeboren, al dan niet gecorrigeerde, hartafwijkingen. Daarnaast is er meer aandacht voor pijnbestrijding, wat bij uitstek ons terrein is.’

Beenakkers: ‘We vinden het steeds belangrijker om de patiënt te laten meebeslissen. Maar hoe kan zij dat, als ze nooit iets te horen heeft gekregen of heeft gelezen over waar ze allemaal rekening mee moet houden?’

Waarom loopt Nederland achter op andere landen?

Beenakkers: ‘Voor een deel heeft dat met schaalgrootte te maken. Hoeveel bevallingen zijn er nodig om een actieve anesthesioloog op de verloskamers lonend te maken? Drie-, vier-, misschien wel meer dan vijfduizend bevallingen per jaar? Dat haalt nog geen handje vol perifere ziekenhuizen. Wij hebben er in de academie hard voor gepleit. Ons volume is kleiner, maar we zien meer pathologie. We kregen de handen er echter niet voor op elkaar, terwijl de gynaecologen het voordeel wel inzien. Wij hebben regelmatig een aios rondlopen, en daar zijn ze heel blij mee, omdat anesthesiologische ondersteuning dan snel voorhanden is, bijvoorbeeld voor pijnbestrijding of bij een fluxus.’

Xandra Schijns / Robin Utrecht
Xandra Schijns / Robin Utrecht

Dan is het dus een geldkwestie?

Schyns: ‘Niet alleen, dat geloof ik niet. Het begint ermee dat we ons allemaal moeten committeren om goed voor al onze patiënten te zorgen, ook de zwangere. Ik denk overigens dat er nog een andere reden is dat we in Nederland achterlopen: we willen hier zo natuurlijk mogelijk bevallen, en liefst zonder pijnstilling. Dat een bevalling niet altijd fysiologisch verloopt, wordt vaak vergeten.’

Beenakkers: ‘Wij moeten vrouwen er soms echt van overtuigen dat ze zich niet schuldig hoeven te voelen als ze om pijnstilling vragen.’

Schyns: ‘Wij pleiten niet voor meer epiduralen, wij willen dat vrouwen goede pijnstilling krijgen als ze die willen, op het tijdstip dat ze dat willen. En dat dat veilig gebeurt.’

Wat is er mis met de wens natuurlijk te bevallen?

Beenakkers: ‘Niets. Natuurlijk bevallen willen we allemaal, maar wel veilig.’

Schyns: ‘Bevallingen lopen nogal eens anders dan gewenst. Dan is er toch opeens meer zorg nodig. Wij willen niet dat vrouwen op dat moment onvoorbereid en onbegeleid keuzes moeten maken. En dat ook wij niet optimaal voorbereid zijn. Realiseer je wel dat wij bij bijna de helft van alle zwangeren of barende vrouwen anesthesiologische zorg verlenen.’

Beenakkers: ‘Wij willen echt niet overal bij worden betrokken, we hoeven echt niet alle zwangeren te zien. En we vinden het waardevol dat vrouwen in Nederland met zo min mogelijk medische interventies bevallen als ze dat willen. Maar als het dan misgaat, dan moeten we kwalitatief goede zorg kunnen verlenen. En daar hoort vaak een anesthesioloog bij.’

Zijn er regionale initiatieven om obstetrische anesthesiologie op de kaart te krijgen?

Beenakkers: ‘Ja, onder andere in Rotterdam [zie kader, red.] en bij ons in het UMC Utrecht. Wij hebben twee keer per maand een multidisciplinair, obstetrie-anesthesiologie-overleg (MDO-OA) met gynaecologen en andere betrokken specialismen. Daar bespreken we steeds meer patiënten. Gezamenlijk stellen we beleid op: kan ze op de verloskamer bevallen of moet het op de hartbewaking? Als ze een sectio moet krijgen, kan dat met een ­ruggenprik of is algehele anesthesie noodzakelijk? Welk uterotonicum: als bolus of op de pomp, en moeten we bloed bestellen? Dan maak je een plan en dat zet je in het elektronisch patiëntendossier, zodat iedereen in één oogopslag ziet wat er moet gebeuren.’

Beenakkers: ‘Kijk waar je met kleine stappen winst kunt boeken’

Zijn de uitkomsten beter?

Beenakkers: ‘Ja. We hebben minder discussies en minder problemen.’

Waarom lukt het jullie niet om vakgenoten te overtuigen van het nut van obstetrische anesthesiologie?

Beenakkers: ‘Er heerst toch een gevoel dat een zwangere niet anders is dan iedere andere patiënt. Meestal gaat het ook goed, maar het kan echt beter. We kunnen meer problemen voorkomen en patiënten beter voorbereiden.’

Ziet men vanuit de obstetrie wel het belang in van meer betrokken anesthesiologen?

Beenakkers: ‘Dat is groeiende. Maar er zijn er genoeg die niet aan ons denken.’

Schyns: ‘Die denken: ach, die anesthesioloog doet zijn ding, stopt er een tube of een naald in en dan is het klaar.’

Beenakkers: ‘Men ziet ons te veel als faciliterend: we moeten klaarstaan als ze ons nodig hebben.’

Schyns: ‘Dan doen we ons kunstje, maar zijn we niet de patiënt als geheel aan het behandelen.’

Binnen de vakvereniging bestaat er al 25 jaar een sectie obstetrische anesthesiologie. Wat heeft dat opgeleverd?

Beenakkers: ‘Het is heel goed dat deze toentertijd opgericht is. In eerste instantie waren er weinig collega’s bij betrokken, hoewel vrijwel iedere anesthesioloog obstetrische anesthesie uitvoert. In de afgelopen tien jaar is de sectie gegroeid en is er steeds meer aan de weg getimmerd. Obstetrische anesthesiologie wordt een verplicht onderdeel in het nieuwe opleidingsplan, er is een verplichte aios-dag over dit onderwerp, en we hebben samen met de gynaecologen de werkgroep Samenwerking Obstetrie en Anesthesiologie (SOBAN) opgericht. Daarbinnen werken we gezamenlijk aan protocollen, ontwikkeling van onderwijs en wetenschappelijk onderzoek. We worden nu tijdig betrokken bij multidisciplinaire richtlijnen. En ik merk bij ons in het ziekenhuis dat we wel steeds meer een logisch onderdeel van de zorgcirkel rond de zwangere worden.’

Hoe gaat het in de periferie?

Schyns: ‘Daar wordt de noodzaak nog minder gevoeld, omdat we minder pathologie zien. Toch zou ik het zinnig vinden om af te spreken welke zwangere je wel en niet naar een preoperatief spreekuur stuurt, wie betere voorlichting nodig heeft en mee wil denken. En dat als er pathologie optreedt, de anesthesioloog tijdig wordt geïnformeerd.’

Wat zouden jullie willen bereiken?

Schyns: ‘Dat alle zorgverleners die met zwangeren te maken hebben, zich ervan bewust worden dat de anesthesioloog een belangrijke schakel is in de integrale geboortezorg.’

Beenakkers: ‘Dat anesthesiologen beginnen met eens regelmatig op de verloskamer te kijken, bijvoorbeeld voorafgaand aan de dienst.’

Schyns: ‘Ga eens met elkaar praten, kijk waar knelpunten zitten en waar je met kleine stappen winst kunt behalen. Bereid je met elkaar voor op complicaties, ga samen oefenen. En word enthousiast over wat je met actieve samenwerking kunt bereiken. Namelijk: een tevreden vrouw die thuis is met haar pasgeborene, bij wie de bevalling zo optimaal mogelijk verlopen is, ook als het niet allemaal vanzelf ging.’

Altijd een anesthesioloog beschikbaar voor de verloskunde

Om de zorg voor deze vrouwen tijdens de zwangerschap en rondom de bevalling goed te laten verlopen, is er in het Erasmus MC in Rotterdam een obstetric critical care unit (OCCU). Daarnaast is er overdag voor de verloskunde een anesthesioloog direct beschikbaar voor advies, overleg, interventie en het geven van anesthesie. Ilse Dons-Sinke en Anouk van der Knijff-van Dortmont hebben de OCCU mede vormgegeven.

Op de OCCU liggen zwangeren en post-partumvrouwen die extra zorg nodig hebben. De vitale parameters worden gemonitord zoals op een intensive care en ’s morgens lopen zowel de gynaecologen als de anesthesioloog visite. Deze samenwerking leidt niet alleen tot meer wederzijds begrip, maar ook tot betere zorg. Dons-Sinke: ‘Soms betekent het dat een pas bevallen dame na een epiduraal op de OCCU wordt opgenomen voor ritmebewaking in verband met bijvoorbeeld het Brugada-syndroom of een grote kans op decompensatio cordis. Ook als er tijdens de keizersnede of vaginale bevalling een fluxus, veel bloedverlies, is geweest en massale transfusie heeft plaatsgevonden, kan een eventuele arterielijn die tijdens de ingreep is geplaatst, blijven zitten.’

De anesthesiologen lopen mee met de visite waardoor ze ook direct weten welke zwangere vrouw er mogelijk voor een spoedsectio kan komen en welke problematiek er dan een rol speelt.

Van der Knijff: ‘Alle opgenomen vrouwen met een bijzondere medische voorgeschiedenis of met een grote kans op een sectio hebben vooraf al de anesthesioloog gezien. Mocht de vrouw dan komen voor een spoedsectio, dan is zij al preoperatief gescreend en heeft ze op een rustig moment uitleg gekregen over hoe de anesthesie gaat verlopen. Als de zwangere vrouw nog vragen heeft, heeft ze ook
altijd de tijd om ze nog te stellen. Op het moment suprême, wanneer ze naar de ok wordt gereden, onthoudt ze door alle emoties niets, moet nog moeilijke vragen beantwoorden en een informed consent geven. Bij uitzonderlijke gevallen, zoals een vrouw die bekend is met een moeilijke luchtweg, is er van tevoren al besproken dat er tijd moet zijn voor een neuraxiale techniek en dat we ook zeker moeten zijn dat deze voldoende werkt. Je hebt namelijk met twee personen te maken, zowel met de aanstaande moeder als het kind en voor beiden moet de anesthesie veilig zijn.’

Van der Knijff: ‘Het leuke van de obstetrische anesthesie is het acute karakter, bijvoorbeeld bij fluxus, navelstrengprolaps en placentaloslating. Het mooie moment van een nieuw leven, daar speel je dan een heel belangrijke rol bij. Mooier kun je het niet krijgen toch?’

anesthesiologie
  • Sophie Broersen

    Journalist en arts niet-praktiserend Sophie Broersen schrijft over geneeskunde en zorg in de volle breedte: van wetenschap tot werkvloer, van arts-patiëntrelatie tot zorg over de grens. Samen met de juristen van de KNMG becommentarieert zij tuchtzaken.  

Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen

Reacties

  • Er zijn nog geen reacties
 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.