Stippen op de horizon

Elektroconvulsietherapie (ect) is de meest succesvolle behandeling voor depressie; twee derde van de therapieresistente patiënten reageert erop. Toch blijft – ondanks de superieure werking – de toepassing ervan beperkt; ect kampt nog altijd met achterhaalde, negatieve beeldvorming. Geheugenklachten als bijwerking lijken mee te vallen, maar klachten over het autobiografisch geheugen zijn lastiger te objectiveren. De Preciser-studie onderzoekt of de respons op ect door bepaalde klinische kenmerken en elektro-encefalografie is te voorspellen, en of met rivastigmine de cognitieve bijwerkingen zijn te beperken. Daarnaast wordt onderzocht of het efficiënter en ook kosteneffectiever is om ect eerder in het depressieprotocol in te zetten.

Magnetische pulsen

Repetitieve transcraniële magnetische stimulatie (rTMS) is een nieuwere en gerichtere methode van neuromodulatie, die werkt met magnetische pulsen. rTMS is bewezen effectief voor depressie, en ook veelbelovend voor obsessief-compulsieve stoornis, bipolaire stoornis en verslaving. Hoewel rTMS een minder groot effect heeft dan ect, zijn de bijwerkingen mild en de risico’s en kosten lager. rTMS biedt ook mogelijkheden om op de individuele patiënt te worden toegesneden (personalisatie) en voor verdere optimalisatie (bijvoorbeeld theta-burst-stimulatie). Combinatie van gepersonaliseerde optimalisatie laat in onderzoeksverband indrukwekkende remissiepercentages zien tot 90 procent binnen een week.

Een derde vorm van neuromodulatie is diepe hersenstimulatie (deep brain stimulation, DBS), waarbij elektrodes diepgelegen hersengebieden stimuleren. DBS is bewezen effectief voor therapieresistente obsessief-compulsieve stoornis. Nederland herbergt het grootste cohort psychiatrische patiënten die met DBS zijn behandeld ter wereld. Bij hen is aangetoond dat DBS jarenlang effectief blijft. Bij depressie laat DBS vergelijkbare effecten zien; lopend onderzoek richt zich op verdere personalisering wat betreft de locatie van de stimulatie.

Innovatief is ook het combineren van neuromodulatie met cognitieve of psychotherapeutische interventies, om effecten te vergroten en bijwerkingen te verminderen. Daarnaast zijn er nieuwe vormen van neuromodulatie in ontwikkeling zoals magnetische convulsietherapie en elektrische zwakstroomsimulatie (tDCS).

Aangetoond is dat diepe hersen­stimulatie jarenlang effectief blijft

Psychiatrische genetica

De afgelopen jaren zien we interessante ontwikkelingen op het gebied van psychiatrische genetica. Zo is vastgesteld met genoombrede associatiestudies (GWas) dat er veel verbanden zijn tussen genetische variaties en schizofrenie. Dit leidt tot nieuwe inzichten. Zo is recentelijk ontdekt dat het glutamaat­systeem sterk betrokken is bij schizofrenie. Dit is interessant omdat verstoringen in het dopaminesysteem lang verantwoordelijk werden gehouden voor het ontstaan van schizofrenie. Deze genetische ontdekkingen bieden mogelijkheden voor gerichter onderzoek naar nieuwe behandelingen van schizofrenie, wat hard nodig is want de huidige antipsychotica hebben flinke bijwerkingen en zijn maar beperkt effectief. Voor andere psychiatrische aandoeningen, zoals depressie, autisme en de bipolaire stoornis zijn vergelijkbare ontdekkingen gedaan.

Epigenetica

Bij psychotische stoornissen spelen naast genetische kwetsbaarheid omgevingsfactoren een belangrijke rol. Daarom is er de laatste jaren veel aandacht voor epigenetica. Epigenetica gaat – kortweg – over patronen die niet zijn terug te vinden in de letters van ons DNA maar die te maken hebben met de ‘verpakking’ van DNA. Het meest onderzochte epigenetische mechanisme in de psychiatrie is methylatie, het toevoegen van een methylgroep aan het DNA-molecuul waardoor de functie van genen kan veranderen. Epigenetisch onderzoek op gebied van schizofrenie heeft al boeiende resultaten opgeleverd: zo verschillen methylatiepatronen tussen patiënten en gezonde controles op locaties in het genoom die ook geassocieerd zijn met schizofrenie. Genetische en epigenetische bevindingen op gebied van schizofrenie lijken dus deels in dezelfde richting te wijzen.

De uitdaging is om deze bevindingen nuttig te maken voor de patiënt in de spreekkamer om zo te kunnen bijdragen aan meer behandelmogelijkheden. De eerste stappen daarvoor worden nu gezet. Zo is recentelijk duidelijk geworden dat psychosegevoeligheidsgenen geassocieerd zijn met de respons op ect. Dat opent de deur naar geïntegreerde genotypische-fenotypische studies die helpen ect-respons te voorspellen. Ook is aangetoond dat vaak voorkomende genetische varianten kunnen helpen bij het verfijnen van diagnostiek en prognostiek en zo meer gepersonaliseerde zorg in de psychiatrie mogelijk maken.

Psychedelica

Halverwege de vorige eeuw werden psychedelica al ingezet om psychiatrische aandoeningen te behandelen, maar onder invloed van schandalen en maatschappelijke ophef kwam er een verbod en verdween de belangstelling. De afgelopen jaren is er echter weer meer aandacht voor bijvoorbeeld 3,4-methyleendioxy­methamfetamine (MDMA), ketamine en psilocybine (paddo’s) bij de behandeling van psychiatrische aandoeningen. Er wordt gekeken of de potentieel gunstige effecten van psychedelica duurzaam zijn toe te passen.

Psychedelica verschillen in werkingsmechanisme, psychische effecten, indicaties en actuele wetenschappelijk evidentie. Een recente doorbraak is de succesvolle registratie van esketamine­neusspray om therapieresistente depressie te behandelen. De verwachte nieuwe richtlijn depressieve stoornissen zal adviseren over de precieze plaats van esketamine in het behandelbeleid. Hoopgevend en veelbelovend onderzoek naar andere psychedelica richt zich op bijvoorbeeld de posttraumatische stressstoornis. Daarbij lijkt ook integratie met psychotherapie van belang, waarbij een therapeutisch klimaat wordt gecreëerd om de psychedelische effecten te benutten. Nader onderzoek zal leren hoe psychedelica duurzame gezondheidswinst kunnen opleveren voor patiënten met een psychiatrische stoornis.

Een recente doorbraak is de registratie van esketamine­­-neusspray tegen depressie

Traumagerichte psychotherapie

Traumatische ervaringen in de kindertijd (en in het latere leven) spelen een rol bij het ontstaan van psychiatrische aandoeningen en het beloop daarvan. Niet alleen bij persoonlijkheidsstoornissen, dissociatieve stoornissen en de posttraumatische stressstoornis (PTSS), maar ook bij stemmings- en psychotische stoornissen. Hoewel eye movement desensitization and reprocessing (EMDR) is ontwikkeld om PTSS te behandelen wordt het inmiddels al veel breder toegepast. Waar men aanvankelijk bang was om psychotische of manische episoden uit te lokken door trauma­behandeling bij psychotische stoornissen is gebleken dat EMDR en langdurige imaginaire exposure aan het trauma veilig en effectief zijn. Ook bij de bipolaire stoornis vermindert EMDR de traumagerelateerde klachten, en zijn er aanwijzingen voor een stemmingsstabiliserend effect.

Gezien de hoge kosten voor de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen en de lange wachtlijsten zijn kortdurende interventies welkom. Meta-analyses laten zien dat traumagerichte psychotherapie veilig en effectief is bij patiënten met een borderlinepersoonlijkheidsstoornis en PTSS. Ongeveer de helft van de patiënten met persoonlijkheidsstoornissen voldoet aan de criteria van PTSS, en vrijwel alle patiënten met persoonlijkheidsstoornissen blijken getraumatiseerd. Door de emotieregulatie te verbeteren vermindert EMDR mogelijk ook de ernst van persoonlijkheidsstoornissen en verbetert het persoonlijk func­tioneren. Momenteel worden deze effecten verder onderzocht.

Ervaringsdeskundigen

Bij ongeveer een kwart van de mensen met een depressie is er sprake van jeugdtrauma en is de depressie moeilijk te behandelen. Verschillende mechanismen spelen hier mogelijk een rol. Bijvoorbeeld epigenetische aanpassingen die niet plaatsvinden waardoor er een kwetsbaarheid ontstaat voor het ontwikkelen van een depressie op latere leeftijd maar ook een aanhoudende ontregeling van het stresssysteem. In een innovatieve Nederlandse studie wordt gekeken of de gunstige DNA-aanpassingen alsnog zijn te bewerkstelligen met het voedingssupplement SAM (S-adenosyl-L-methionine). Dit is een methyldonor waardoor alsnog de adaptieve veranderingen in DNA-methylatie kunnen plaatsvinden. Een andere studie onderzoekt of het ontregelde stresssysteem ‘gereset’ kan worden door mifepriston, een geneesmiddel dat het stresseiwit glucocorticoïdreceptor blokkeert, of door EMDR of imaginaire rescripting.

In aanvulling hierop is er aandacht voor trauma informed recovery door ervaringsdeskundigen die aansluiten bij het patiëntperspectief en voorkomen dat een behandeltraject onbedoeld hertraumatiserend werkt. Zij leveren een bijdrage door het bieden van her- en erkenning en hoop, en dragen bij aan herstel. Het delen van belangrijke leermomenten uit het eigen herstel kan daarin inspirerend en ontschuldigend werken.

Samenvattend verwachten wij dat traumagericht behandelen in de toekomst breed ingezet zal worden en deel zal uitmaken van een transdiagnostische behandelaanpak. Ook zal intensiever worden gewerkt met ervaringskennis als complementaire deskundigheid.

Leefstijl

Ook binnen de psychiatrie is er momenteel veel aandacht voor leefstijl. Bekend was dat patiënten met psychiatrische aandoeningen een sterk verhoogd risico hadden op somatische comorbiditeit (onder andere hart- en vaatziekten) en een vijftien tot twintig jaar kortere levensverwachting. Innovatief is het inzicht dat leefstijl niet alleen bijdraagt aan de lichamelijke gezondheid, maar ook belangrijk is bij zowel preventie als behandeling van psychiatrische stoornissen.

De meeste evidentie is er voor de invloed van bewegen op psychische gezondheid. Recente meta-analyses van gerandomiseerde gecontroleerde studies laten positieve effecten zien van bewegen op depressie. Daarnaast blijkt lichamelijke activiteit een klinisch relevant effect te hebben op de behandeling en preventie van onder andere psychotische stoornissen, angststoornissen en ADHD.

Naast lichamelijke activiteit is er aandacht voor voeding. Er zijn duidelijke (prospectieve) relaties gevonden tussen een gezond en gevarieerd dieet en (het risico op) psychiatrische aandoeningen. Interventiestudies laten een effect zien van voeding op de behandeling van psychiatrische stoornissen. Uit meta-analyses is een potentieel klinisch relevant effect gebleken van de toevoeging van omega-3-vetzuren zoals EPA aan de behandeling van depressie.

Roken en slapen

Ook leefstijlfactoren als roken en slapen hebben meer aandacht gekregen. Roken heeft een negatief effect op de psychische gezondheid met onder andere een verhoogde kans op depressie, bipolaire stoornis en schizofrenie. Mede daarom heeft de Nederlandse ggz het Nationaal Preventieakkoord ondertekend. In 2025 zijn alle instellingen rookvrij. Daarnaast is er steeds duidelijkere evidentie dat slaap een belangrijke factor is in het ontstaan van diverse psychiatrische aandoeningen. Zo kan een tekort aan slaap leiden tot bijvoorbeeld een (recidiverende) depressie, (hypo)manie of psychose. Direct interveniëren op slaap biedt nieuwe aangrijpingspunten voor behandeling en preventie.

De peripartumperiode biedt specifieke mogelijkheden om de psychische gezondheid te bevorderen. Vroege interventies, het liefst al voor de conceptie, maar ook tijdens de zwangerschap en in de kraamperiode kunnen de psychische gezondheid van het nageslacht langdurig beïnvloeden. In het kader van preventie is daarom ook aandacht voor gezinsvorming belangrijk. Ook andersom is er een relatie. Recente, nog niet gepubliceerde data laten zien dat patiënten met psychiatrische stoornissen een hoger risico hebben op ongeplande zwangerschappen, met alle gevolgen van dien.

Uitdaging

Al deze innovatieve ontwikkelingen kunnen nieuwe diagnostische en behandelmogelijkheden in de psychiatrie opleveren. De belangrijkste uitdaging voor komende jaren is om alle nieuwe kennis bruikbaar te maken voor de klinische praktijk. Zo kunnen we de behandeling en daarmee de kwaliteit van leven van patiënten met psychiatrische stoornissen verbeteren. 

auteur

Birit Broekman, namens de Commissie Wetenschappelijke Activiteiten van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie: Birit Broekman (VZ), Edwin van Dellen, Annemieke Dols, Marieke van Eijkelen, Philip van Eijndhoven, Simone Karbouniaris, Max de Leeuw, Jurjen Luykx, Roel Mocking, Eline Regeer, Karin Slotema.

contact

b.f.p.broekman@olvg.nl

cc: redactie@medischcontact.nl

Bronnen

Dols A, van den Broek W, Stek ML. ECT verdient beter imago. Medisch Contact; 2009, 64 nr. 48.

Verwijk E, Obbels J, Spaans HP, Sienaert P. Dokter, komt mijn geheugen terug? Elektroconvulsietherapie en cognitieve bijwerkingen in de praktijk. Tijdschr Psychiatr. 2017; 59(10): 632-7.

Ross EL, Zivin K, Maixner DF. Cost-effectiveness of electroconvulsive therapy vs pharmacotherapy/psychotherapy for treatment-resistant depression in the United States. JAMA Psychiatry 2018; 75(7): 713-22.

Cole EJ, Stimpson KH, Bentzley BS, Gulser M, Cherian K, Tischler C, Nejad R, Pankow H, Choi E, Aaron H, Espil FM, Pannu J, Xiao X, Duvio D, Solvason HB, Hawkins J, Guerra A, Jo B, Raj KS, Phillips AL, Barmak F, Bishop JH, Coetzee JP, DeBattista C, Keller J, Schatzberg AF, Sudheimer KD, Williams NR. Stanford accelerated intelligent neuromodulation therapy for treatment-resistant depression. Am J Psychiatry. 2020 Aug 1;177(8):716-726.

Bergfeld IO, Dijkstra E, Graat I, de Koning P, van den Boom BJG, Arbab T, Vulink N, Denys D, Willuhn I, Mocking RJT. Invasive and non-invasive neurostimulation for OCD. Curr Top Behav Neurosci. 2021;49:399-436.

Graat I, Mocking R, Figee M, Vulink N, de Koning P, Ooms P, Mantione M, van den Munckhof P, Schuurman R, Denys D. Long-term outcome of deep brain stimulation of the ventral part of the anterior limb of the internal capsule in a cohort of 50 patients with treatment-refractory obsessive-compulsive disorder. Biol Psychiatry. 2020 Aug 28.

van der Wal JM, Bergfeld IO, Lok A, Mantione M, Figee M, Notten P, Beute G, Horst F, van den Munckhof P, Schuurman PR, Denys D. J. Long-term deep brain stimulation of the ventral anterior limb of the internal capsule for treatment-resistant depression. Neurol Neurosurg Psychiatry. 2020 Feb;91(2):189-195.

Trubetskoy et al. Mapping genomic loci prioritises genes and implicates synaptic biology in schizophrenia. Nature, in press.

Singh T, Neale BM, Daly MJ. Exome sequencing identifies rare coding variants in 10 genes which confer substantial risk for schizophrenia. Nature,in press, preprint (https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.09.18.20192815v1)

Hannon E, Dempster EL, Mansell G, Burrage J, Bass N, Bohlken MM, Corvin A, Curtis CJ, Dempster D, Di Forti M, Dinan TG, Donohoe G, Gaughran F, Gill M, Gillespie A, Gunasinghe C, Hulshoff HE, Hultman CM, Johansson V, Kahn RS, Kaprio J, Kenis G, Kowalec K, MacCabe J, McDonald C, McQuillin A, Morris DW, Murphy KC, Mustard CJ, Nenadic I, O'Donovan MC, Quattrone D, Richards AL, Rutten BP, St Clair D, Therman S, Toulopoulou T, Van Os J, Waddington JL; Wellcome Trust Case Control Consortium (WTCCC); CRESTAR consortium, Sullivan P, Vassos E, Breen G, Collier DA, Murray RM, Schalkwyk LS, Mill J. DNA methylation meta-analysis reveals cellular alterations in psychosis and markers of treatment-resistant schizophrenia. Elife. 2021 Feb 26;10:e58430.

Luykx JJ, Loef D, Lin B, van Diermen L, Nuninga JO, van Exel E, Oudega ML, Rhebergen D, Schouws SNTM, van Eijndhoven P, Verwijk E, Schrijvers D, Birkenhager TK, Ryan KM, Arts B, van Bronswijk SC, Kenis G, Schurgers G, Baune BT, Arns M, van Dellen EE, Somers M, Sommer IEC, Boks MP, Gülöksüz S, McLoughlin DM, Dols A, Rutten BPF. Interrogating Associations Between Polygenic Liabilities and Electroconvulsive Therapy Effectiveness. Biol Psychiatry. 2021 Oct 24.

Schijven D, Veldink JH, Luykx JJ. Genetic cross-disorder analysis in psychiatry: from methodology to clinical utility. Br J of Psychiatry, 2020, 216, 246-9.

Breeksema JJ, Niemeijer AR, Krediet E, Vermetten E, Schoevers RA. Psychedelic Treatments for Psychiatric Disorders: A Systematic Review and Thematic Synthesis of Patient Experiences in Qualitative Studies. CNS Drugs. 2020: 925-946.

Slotema CW, Wilhelmus B, Arends LR, Franken IHA. Psychotherapy for posttraumatic stress disorder in patients with borderline personality disorder: a systematic review and meta-analysis of its efficacy and safety. European Journal of Psychotraumatology. 2020;11:1796188.

Battle CL, Shea MT, Johnson DM, Yen S, Zlotnick C, Zanarini MC, Sanislow CA, Skodol AE, Gunderson JG, Grilo CM, McGlashan TH, Morey LC. Childhood maltreatment associated with adult personality disorders: findings from the Collaborative Longitudinal Personality Disorders Study. Journal of Personality Disorders, 2004, 18, 193-211.

Hafkemeijer L, de Jongh A, van der Palen J, Starrenburg A. Eye movement desensitization and reprocessing (EMDR) in patients with a personality disorder. European Journal of Psychotraumatology. 2020;11:1838777.

Marsman A. (2021). Beyond dis-ease & dis-order. Dissertation Maastricht University.

Vancampfort D, Scheewe T, van Damme T, Deenik J. The efficacy of physical activity on psychiatric symptoms and physical health in people with psychiatric disorders: a systematic review of recent meta-analyses. Tijdschr Psychiatr. 2020;62(11):936-945.

Oenema A, de Ruijter D, Vingerhoets C, van der Wurff ISM, Bos DJ, Nicoloau M, Bot M,

Giltay EJ, Mocking RJT. Voeding bij psychische aandoeningen gedurende de levensloop; een overzicht van de evidentie. Tijdschrift voor Psychiatrie 62(2020)11, 927-35.

Cuijpers P, Reynolds III CF. Increasing the Impact of Prevention of Depression—New Opportunities. JAMA Psychiatry. 2022;79(1):11-12

Campbell F, Conti G, Heckman JJ, Moon SH, Pinto R, Pungello E, Pan Y. Early childhood investments substantially boost adult health. Science. 2014 Mar 28;343(6178):1478-85.