Screening cruciaal bij opereren kwetsbare oudere

Geriatrische testen

Een anesthesiologische preoperatieve screening heeft als doel onderscheid te maken tussen patiënten met en zonder verhoogd operatierisico. Door gebruik te maken van risicomodellen verloopt dit proces over het algemeen vlot en nauwkeurig; patiënten worden alleen belast met extra onderzoeken als dit het perioperatief beleid daadwerkelijk verbetert. In relatief korte tijd is er echter een belangrijke verschuiving opgetreden binnen de chirurgische populatie. Anno 2019 is een chirurgische patiënt steeds vaker oud en kwetsbaar. Robuuste uitkomstdata zijn (nog) niet beschikbaar voor deze patiëntencategorie en risicomodellen houden geen rekening met veroudering, terwijl uit onderzoek steeds duidelijker wordt dat dit een belangrijke rol speelt bij het optreden van complicaties. Landelijk wordt op dit moment ervaring opgedaan door anesthesiologen en geriaters om een preoperatieve screening uit te breiden met geriatrische testen om veroudering te objectiveren. Het voorspellen van het operatierisico van ouderen is echter uitdagend omdat niet alle patiënten op vergelijkbare wijze en in hetzelfde tempo verouderen.

Kwetsbare patiënt

Veroudering leidt tot een progressieve functionele achteruitgang van cellen, weefsels en organen. Dit proces uit zich in een geleidelijke afname van het lichamelijk, mentaal en/of sociaal functioneren van een patiënt en het vermogen om te herstellen van ziekte of een grote operatie (zie figuur). Veroudering maakt een patiënt kwetsbaar voor tegenslag, zoals een complicatie na een operatie.

Het ziekenhuis is een ongezonde omgeving voor kwetsbare ouderen. Onderzoek onder patiënten van 70 jaar en ouder toont aan dat drie maanden na een bezoek aan de spoedeisende hulp 10 procent was overleden en één op de vijf ouderen niet meer in staat was zelfstandig alle dagelijkse activiteiten te volbrengen.

Informatie over kwetsbaarheid geeft een indruk van het reservevermogen van een patiënt en kan gebruikt worden om het risico van een operatie en het ondergaan van anesthesie nauwkeuriger in te schatten. Door middel van toegepast geriatrisch onderzoek kan een patiënt vrij eenvoudig op kwetsbaarheid worden getest.

Er zijn talrijke meetinstrumenten beschikbaar om de verschillende domeinen van kwetsbaarheid in kaart te brengen. De uitdaging bevindt zich in de heterogeniteit van de oudere chirurgische populatie. Een 80-jarige kan fit zijn voor een operatie, terwijl een 70-jarige kwetsbaar is voor complicaties. Daarnaast bevindt kwetsbaarheid zich vaak onder de oppervlakte en is de patiënt zich niet altijd bewust van zijn of haar beperkingen. De noodzaak van kwetsbaarheidstesten (belastend voor de patiënt) en geriatrisch onderzoek (tijdrovend) is daarnaast niet voor alle patiënten (en collega’s) duidelijk. Vaak overheerst nog de overtuiging dat ‘zo snel mogelijk opereren’ de enige en beste optie is. Dit vraagt om een aangepaste werkwijze voor de grote groep ouderen die jaarlijks wordt gezien op het preoperatieve spreekuur.

Kwaliteit van leven

Mede dankzij ontwikkelingen in de anesthesiologie, intensive care en pijngeneeskunde worden de chirurgische mogelijkheden voor ouderen steeds groter. Echter, ondanks alle beschikbare innovaties blijft een operatie risicovol voor oudere patiënten. Maar hoe hoog is het risico van een chirurgische ingreep precies? En over welke risico’s hebben we het eigenlijk? Chirurgen zijn van oudsher geneigd om operatierisico uit te drukken in de kans op sterfte of het optreden van ernstige complicaties. Dankzij landelijke registraties zijn dit soort risico’s redelijk goed inzichtelijk te maken. Zo ligt de gemiddelde perioperatieve mortaliteit voor een aortaklepvervanging middels sternotomie in Nederland tussen de 2,5 en 4 procent. Dit risico is tweemaal hoger bij 80-plussers, maar stijgt zeer snel als comorbiditeit van de patiënt een belangrijke rol speelt. Een alternatief vormt dan de transkatheter-­aortaklepvervanging, ‘Primum non nocere’ blijft tenslotte het doel.

Maar naast langer leven, zijn behoud van zelfredzaamheid en kwaliteit van leven minstens zo belangrijk voor oudere patiënten. Er is nog weinig informatie beschikbaar over de impact van operaties en het anesthesiologisch handelen op de functionele uitkomst van de kwetsbare oudere patiënt. Recent onderzoek door anesthesiologen van het St. Antonius Ziekenhuis en het Universitair Medisch Centrum Utrecht wees uit dat het risico op functionele achteruitgang bij ouderen die een hartoperatie ondergaan, vele malen hoger ligt dan het sterfterisico. Kwetsbaarheid speelde een belangrijke rol bij het verlies van zelfredzaamheid en kwaliteit van leven na een hartoperatie.

Multidisciplinair overleg

Het is de medische en maatschappelijke verantwoordelijkheid van de perioperatieve specialist om, samen met de patiënt, een zorgvuldige afweging te maken tussen het risico op een ongewenst behandelresultaat en de winst in overleving. Bij gebrek aan harde uitkomstdata wordt de mening van ervaren artsen en verpleegkundigen belangrijker. In het St. Antonius Ziekenhuis worden ouderen voor grote operaties multidisciplinair besproken om een nauwkeurige risico-inschatting te maken en het perioperatief traject zo goed mogelijk te laten verlopen. Patiënten ouder dan 70 jaar worden in eerste instantie gescreend op kwetsbaarheid. Aan de hand van een gerichte vragenlijst wordt door een verpleegkundig specialist een inschatting gemaakt van het risico op kwetsbaarheid. Een fitte oudere kan hierdoor vlot geopereerd worden zonder verdere onderzoeken. Op indicatie ondergaat een oudere patiënt een anesthesiologische geriatrische evaluatie (AGE). Hierbij wordt in een gesprek met de patiënt gebruikgemaakt van vragenlijsten, fysieke en cognitieve kwetsbaarheidstesten en is er extra aandacht voor de wensen en verwachtingen van de patiënt. De resultaten worden samengevat in een kwetsbaarheidsprofiel en besproken in een multidisciplinair overleg (mdo). Het multidisciplinaire team, dat naast een anesthesioloog bestaat uit een geriater, chirurg, oncoloog, cardioloog, verpleeg­kundig specialist, fysiotherapeut, apotheker en diëtist, stelt een persoonlijk behandelplan op. In veel gevallen wordt daarbij de huisarts geconsulteerd, omdat de preoperatieve screening slechts een momentopname blijft. In het behandelplan worden factoren benoemd die verbeterd kunnen worden en de functionele status en het welbevinden voor en na de operatie positief beïnvloeden. Daarna vindt gezamenlijke besluitvorming plaats: wel of niet opereren en onder welke voorwaarden? Door alleen ouderen te bespreken met een hoog risico op kwetsbaarheid is de tijdsinvestering voor deelnemers aan het mdo acceptabel en blijft de belasting van AGE voor de gemiddelde oudere patiënt beperkt.

In verschillende ziekenhuizen vindt op dit moment een mdo plaats voor complexe chirurgische patiënten, waarbij de klinische expertise van perioperatieve specialisten het individuele beleid verfijnt. De anesthesioloog is als perioperatief specialist bij uitstek geschikt om een mdo met diverse orgaanspecialisten voor te zitten en de gezamenlijke expertise meer dan de som der delen te doen zijn. Het toepassen van deze ervaring komt ten goede aan de behandelmogelijk­heden, terwijl tegelijkertijd een moment gecreëerd wordt waarop gezamenlijke besluitvorming plaatsvindt.

Evidencebased zorg

De anesthesioloog heeft een belangrijke rol om dit proces naar patiëntgerichte zorg in de perioperatieve keten mogelijk te maken. Om de grote stroom aan oudere patiënten in de toekomst te kunnen blijven bedienen, is een gestructureerde doelgerichte benadering van kwetsbaarheid vereist, waarbij het individu te allen tijde centraal blijft staan. Er bestaat echter nog geen beproefde methode om de impact van veroudering op postoperatieve uitkomst te verwoorden naar de patiënt en zijn of haar familie. Hoe kan preoperatieve risicostratificatie op basis van veroudering het best worden vormgegeven voor grotere aantallen patiënten? En welke rol kunnen een patiënt en een huisarts hierin spelen? Aangezien veroudering een proces is van vele jaren zou informatie over kwetsbaarheid eerder beschikbaar kunnen zijn. Een kwetsbaarheidsdossier biedt patiënten daarnaast de mogelijkheid na te denken over hun wensen en verwachtingen van toekomstige zorg.

Naast samenwerking met de eerste lijn ligt er een verantwoordelijkheid voor de medisch specialisten in Nederlandse ziekenhuizen die regelmatig hoogrisicoprocedures uitvoeren bij ouderen. Door de kenmerken en uitkomsten van kwetsbare ouderen in een landelijk kwaliteitsregister op te nemen, kan een behandelplan gebaseerd worden op specialistische ervaring én robuuste uitkomstdata. Het doel is om (hoogbejaarde) patiënt-behandeling-uitkomst-patronen te gaan herkennen. Ook op het gebied van preoperatieve besluitvorming is samenwerking wenselijk: leren van elkaars ervaringen is essentieel om de zorg voor complexe patiënten te verbeteren. Het is aan anesthesiologen, geriaters en specialisten ouderengeneeskunde om de perioperatieve richtlijnen te herijken en ervoor te zorgen dat ook kwetsbare ouderen beter het ziekenhuis uitkomen dan ze erin gaan.

Eric van Dongen, anesthesioloog, afdeling Anesthesiologie, Intensive Care en Pijngeneeskunde St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein/Utrecht

Peter Noordzij, anesthesioloog, afdeling Anesthesiologie, Intensive Care en Pijngeneeskunde St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein/Utrecht