De bedoeling van ­huisartsenzorg

Sterker, de huisarts lijkt onmisbaar om duurzame en houdbare zorg voor iedereen te kunnen blijven garanderen. Wat is er zo bijzonder aan huisartsen? Waarin onderscheiden ze zich van andere medici? En wat is ook alweer ‘de bedoeling’ van de huisarts in ons zorgstelsel?

Snel en laagdrempelig

De huisarts is de eerste medische professional bij wie mensen snel en laagdrempelig terechtkunnen met nieuwe gezondheidsklachten. Hebben ze veelvoorkomende chronische ziekten of complexe medische problemen, dan biedt de huisarts (mede-)behandeling, begeleiding en coördinatie.

Als iemand voor een nieuwe klacht een beroep doet op de huisarts, dan beoordeelt die in een eerste contact op welke domeinen de gezondheidsklachten spelen. Is er sprake van primair een medisch probleem, of zijn er andere problemen, bijvoorbeeld finan­cieel, werkgerelateerd of sociaal? In dat eerste consult maakt de huisarts op basis van anamnese, lichamelijk onderzoek en kennis van de epidemiologie en context van de patiënt een inschatting van de ­prognose van de voorliggende klacht. ­Vervolgens bepaalt de huisarts in overleg met de patiënt wat te doen: ‘watchful ­waiting’, advies, coaching en begeleiding, aanvullende diagnostiek, behandeling en/of monitoring vanuit de huisartsenpraktijk, of verwijzing. Bijna alle nieuwe klachten handelen huisartsen zelf af, slechts een kleine minderheid ervan verwijzen ze naar een eerstelijns(para)medicus of naar een medisch specialist.² Huisartsenzorg bij nieuwe klachten is vooral reactief, ­reagerend op iemands vraag over een gezondheidsklacht. Laagdrempelige toegankelijkheid en korte wachttijden zijn de sleutels voor de kwaliteit en veiligheid van deze tak van huisartsenzorg.

Persoonlijke continuïteit draagt sterk bij aan de waarde van de huisartsgeneeskunde

In geval van chronische aandoeningen, multimorbiditeit of multiproblematiek ­verandert de rol van de huisarts in een meer proactieve. Dan mag een patiënt rekenen op een huisarts die laagdrempelig contact houdt, oog heeft voor geïndiceerde preventie en zorg coördineert. Een huisarts die proactief verantwoordelijkheid neemt voor de medisch-generalistische aspecten van het ziek zijn en voor de palliatieve fase van de patiënt als genezing niet meer mogelijk is. Bij deze proactieve zorg zijn (persoonlijke) continuïteit en kennis van het longitudinale dossier van patiënten cruciaal voor het waarborgen van kwaliteit van zorg.³

Poortwachtersfunctie

Doordat in ons zorgsysteem is afgesproken dat nieuwe gezondheidsklachten eerst een medisch-generalistische beoordeling vragen, kunnen mensen alleen zonder drempel terecht bij de huisarts en niet bij een medisch specialist. De huisarts vervult die poortwachtersfunctie niet omdat er een verwijsbrief nodig is, maar omdat ieder nieuw probleem eerst een medisch-generalistische beoordeling verdient. Dit principe is overigens losgelaten voor de meeste paramedische zorg, waar patiënten vaak ook zonder verwijzing terechtkunnen. De gevolgen daarvan zijn niet goed bekend.

Hoewel huisartsen en specialisten beiden voor individuele patiënten zorgen, verschilt de benadering van de huisarts ten opzichte van de medisch specialist. Huisartsen ­werken vaak met symptoom- en klacht­diagnoses, zonder te streven naar precieze ­diagnostiek. Immers, meer diagnostiek ver­andert vaak niets aan het vervolgbeleid, en op veel klachten past geen medisch-diagnostisch label. Bovendien verdwijnen veel symptomen en klachten met de tijd, of ze helen met het aanpakken van problemen in andere domeinen. Medische labeling of ingrijpen kan dan zelfs schadelijk zijn.

Tot slot is er veel wetenschappelijk bewijs dat persoonlijke continuïteit sterk bijdraagt aan de waarde van de huisartsgeneeskunde. Hoe langer en hoe beter huisarts en patiënt elkaar kennen, hoe minder ‘onnodige’ verwijzingen, hoe minder diagnostiek, hoe betere prescripties en zelfs hoe lager de mortaliteit.^4-5 Ook dat is de bedoeling van huisartsenzorg.

Vier kernwaarden

De kernwaarden van de huisartsenzorg zijn al zestig jaar geleden geformuleerd en onlangs op de tweede Woudschoten-conferentie vrijwel ongewijzigd opnieuw onderschreven. De kernwaarden definiëren ‘waar huisartsen wel en niet van zijn’, en helpen huisartsen om bij de bedoeling van hun vak te blijven (zie figuur).

Huisartsen benaderen patiënten en hun klachten persoonsgericht, dat wil zeggen met nadrukkelijke inbreng van de patiënt zelf; medisch-generalistisch, vanuit brede medische expertise beoordelen van lichamelijke en psychische klachten gericht op passende zorg; en continu, dat wil zeggen dat huisartsenzorg 24 uur per dag voor iedereen beschikbaar is, ook bij spoed. Die continuïteit houdt ook in dat huisartsen streven naar langdurige arts-patiëntrelaties, waarin ze verantwoordelijkheid voelen voor de medische zorg voor ‘hun’ patiënten.

Bij deze drie oorspronkelijke kernwaarden kwam in 2019 een vierde, gezamenlijk, ­doelend op de ontwikkeling dat huisartsenzorg steeds meer teamwork is. De huisarts is een teamspeler die de gezamenlijke aanpak zoekt, zowel met de patiënt als met andere zorgverleners.

Naast de kernwaarden hebben de huis­artsen overeenstemming over hun primaire taken: datgene wat iedere burger kan verwachten van de huisarts (zie figuur). De ­Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) heeft die taken op klacht- en aandoeningenniveau uitgewerkt en ingedeeld in basisaanbod dat elke huisartsenpraktijk moet bieden, ‘extra aanbod’ dat huisartsenpraktijken met interesse en/of extra skills aanvullend kunnen aanbieden, en ‘ver­wijzing’ van aandoeningen die daarvoor in aanmerking komen.⁶ Op basis van dit ‘basistakenpakket’ organiseren huisartsen hun praktijk en borgen zij de zo cruciale toegankelijkheid, beschikbaarheid en ­continuïteit.

Ingrijpende veranderingen

In de afgelopen dertig jaar is er weinig ­veranderd aan het type zorgvragen dat de huisarts krijgt, ondanks de vergrijzing, de enorme toename van medische mogelijkheden en aanbod, en veranderende percepties in de samenleving over gezondheid en werk. Maar de bedrijfsvoering en inrichting van de huisartsenpraktijk zijn wel degelijk ingrijpend veranderd. Het aantal ‘nieuwe’ gezondheidsvragen neemt toe. De complexe zorg vraagt meer tijd en aandacht omdat er meer patiënten zijn met multimorbiditeit, en wordt ingewikkelder doordat deze patiënten wel zelfstandig blijven wonen en dus onder de hoede van de huisarts blijven. Huisartsenpraktijken worden grotere organisaties, met steeds meer ondersteunend personeel om het werk te doen. De huisartsenpraktijk is ingericht rond de functies die de huisartsenzorg heeft in het zorgstelsel. Vroeger werden die allemaal door de huisarts zelf bezet, nu is er rol- en taakverdeling ontstaan.

Juist bij complexe patiënten is kennis van de context en ­vertrouwen door een langdurige relatie van belang

Voor de enkelvoudige nieuwe gezondheidsproblemen treft de patiënt tijdens kantooruren nog steeds de eigen huisarts, soms een physician assistant, of een spreekuur­assistente.⁷ Complexe nieuwe gezondheidsproblemen dienen zich vaak buiten ­kantooruren aan, zoals bij een crisis met suïcidedreiging of bij crises in de ouderenzorg. De kans dat de patiënt in een derge­lijke acute situatie de eigen huisarts ziet is gering; meestal is het een collega-huisarts, vooral in de avond-, nacht- en weekendzorg (ANW) op de huisartsenspoedpost. Zorg rond veelvoorkomende chronische aan­doeningen, zoals diabetes mellitus, COPD/astma, hart- en vaatziekten, maar ook ­psychische aandoeningen, wordt vaak ­uitgevoerd door praktijkondersteuners: de praktijkondersteuner somatiek (POH-S) en ggz (POH-ggz). Praktijkondersteuners zijn meestal aanvullend opgeleide dokters­assistenten of verpleegkundigen. De ­patiënten met deze aandoeningen ziet de huisarts natuurlijk wel, maar niet specifiek voor het systematisch chronisch ziekte­management; dat kunnen de ondersteuners ook, en vaak beter dan de huisarts zelf.

Ten slotte is er de groter wordende groep patiënten met complexe problematiek die zelfstandig woont; dat zijn vaak ouderen met meerdere diagnoses en medicamenten of psychisch kwetsbare patiënten en/of gezinnen. Ook de patiënten die de huisarts veelvuldig consulteren met nieuwe gezondheidsklachten horen tot deze groep, en de patiënten met aanhoudende lichamelijke klachten, ALK, die ondanks diagnostiek onbegrepen blijven. Deze complexe problemen worden idealiter zoveel mogelijk door de eigen huisarts zelf gezien. Juist bij deze patiënten is kennis van de context en vertrouwen dat groeit door een langdurige relatie van belang om zinvolle medische zorg te kunnen bieden.

Zo eenvoudig als problemen van patiënten in een schema lijken te vatten is de praktijk meestal niet. Tijdens een consult van tien tot twintig minuten passeren vaak drie of meer problemen uit verschillende ‘bedrijfstakken’ de revue. Een oudere patiënt met een tenniselleboog kan ook nog wat vragen hebben over de chronische longmedicatie, of over het omgaan met de dementie van de partner.

De bedoeling

Hoe toekomstbestendig is de huisartsenzorg nu? En hoe blijven we bij de bedoeling? Want er zijn nogal wat uitdagingen. Kwaliteit kost tijd. De toenemende aandacht voor kwaliteit leidde in de huisartsenpraktijk tot meer werk: er zijn nu proto­collen, medicatiechecks, veilig melden van incidenten (VIM) en ook de verslaglegging is veel uitvoeriger dan vroeger. Kwalitatief veel beter, maar ook veel bewerkelijker. Daarnaast leiden demografische, maatschappelijke en technologische ontwikkelingen tot meer huisartsenwerk. Bovendien vindt er aanzienlijke substitutie van zorg plaats vanuit de tweede lijn naar de eerste lijn: naar de huisarts en praktijkondersteuners. Krapte elders in de zorg wordt – vaak te gemakkelijk – afgewenteld op de huis­artsenpraktijk. In de huidige zorgmarkt bakenen aanbieders van specialistische zorg hun aanbod naar eigen inzicht af, en verwijzen patiënten die hun niet of niet meer passen, terug naar de huisarts. Het substitutiebeleid biedt daarmee een verleidelijke ‘oplossing’ voor volle poli’s en oplopende wachtlijsten; elke klus die geen ziekenhuisomgeving of specialistische apparatuur vereist ‘kan wel naar de huisarts’. Ook de huidige preventielobby leidt tot een toename van zorgvragen, veelal voor gezonde mensen (25-60 jaar), terwijl van medische bemoeienis de waarde noch het effect op gezondheidsuitkomsten overtuigend zijn aangetoond. Zo raakt de huisartsenzorg langzamerhand verstopt – en daarmee gaan de toegankelijkheid en veerkracht in praktijken verloren die nodig zijn om huisartsenzorg te verlenen zoals die is bedoeld.

Scherpe keuzes

Dit vraagt om het maken van scherpe ­keuzes, want meer tijd en meer huisartsen komen er voorlopig niet. Huisartsen zullen weer zelf moeten heersen over hun agenda en zich richten op die problematiek waar hun kerncompetenties het meest tot hun recht komen. Dat is op de terreinen van het reactief aanbod en de complexe problemen. Daar waar persoonlijke continuïteit er echt toe doet, moet die ook geboden worden. Dat betekent dat huisartsen moeten worden gestimuleerd om zich langdurig te ­verbinden aan een patiëntenpopulatie. De huisarts hoeft niet elke dag of elk uur beschikbaar te zijn, maar moet wel verantwoordelijk willen zijn voor patiënten door het aangaan van een longitudinale relatie.

Het substitutiebeleid biedt een verleidelijke ‘oplossing’ voor volle poli’s en oplopende wachtlijsten

Scherpe keuzes betekent ook: durven differentiëren in het dagelijks huisartsenwerk. Patiënten met een mix van multimorbiditeit, polyfarmacie en ggz-problematiek zijn nooit ‘standaard’ en horen bij de huisarts, niet bij de praktijkondersteuner. Alle andere mensen met chronische aandoeningen en ook zij met kleine kwalen en niet al te complexe vragen doen het zoveel mogelijk zelf of met behulp van de praktijkondersteuner of een physician assistant. De huisarts is voor hen beschikbaar voor super­visie en second opinion. En huisartsen ­zullen nog meer dan nu moeten inzetten op zelfzorg en zelfmanagement. Het ­platform Thuisarts verder uitbouwen is daarvoor de belangrijkste sleutel.

Verder gaat de huisarts de eerstelijnszorg beter delen en ontdubbelen. Zorg die geen medisch-generalistische insteek behoeft, kan ook worden geboden door anderen. Daartoe moet de kernwaarde ‘samen’ ­verder worden uitgewerkt: ná medisch-­generalistische beoordeling door de huisarts kunnen ook fysiotherapeuten en ­apothekers mensen behandelen en moni­toren. En aan de collega’s in de tweede en derde lijn moet de huisarts beter gaan ­uitleggen ‘waar huisartsen van zijn’, en wat vanuit medisch-generalistisch oogpunt wenselijk of nodig is. Natuurlijk, monitoring van allerlei zeldzame ziektes, follow-up van specialistische behandelingen thuis, en routinecontroles die nu door specialisten worden uitgevoerd zouden huisartsen op zichzelf allemaal prima kunnen uitvoeren. Dokters komen immers uit dezelfde schoolbanken. Maar die zorg is vanuit medisch-generalistisch perspectief veelal niet ­geïndiceerd, of past niet structureel in het huisartsenbedrijf. Incidenteel, als het de beste oplossing is voor een individuele ­patiënt, dan is alles mogelijk. Die veerkracht past dan juist weer wel bij de huisartsenzorg.

Uit dat alles valt te concluderen dat de inrichting van de huisartsenzorg in de ­afgelopen vijftig jaar ingrijpend is veranderd, maar dat het hart van de huisarts als vanouds klopt voor laagdrempelige en persoonsgerichte, medisch-generalistische zorg voor patiënten, in de context van ­langerdurende relaties. Niets is betekenisvoller dan dat. En niets geeft meer vol­doening dan vanuit deze kernwaarden actief bij te dragen aan de beste zorg voor ‘onze’ patiënten. 

auteurs

Dorien Zwart, huisarts gezondheidscentrum, De Bilt, afdelingshoofd huisarts­geneeskunde UMC Utrecht

Henk Schers, huisarts gezondheidscentrum Thermion in Lent, hoogleraar huisartsgeneeskunde Radboudumc

contact

d.zwart@umcutrecht.nl

henk.schers@radboudumc.nl

cc: redactie@medischcontact.nl

Literatuur

Capaciteitsorgaan. Capaciteitsplan-2021-2024. Hoofdrapport. 2019

Hek, K. Cijfers huisartsen - Verwijzingen naar de tweede lijn. Uit: www.nivel.nl. https://www.nivel.nl/nl/nivel-zorgregistraties-eerste-lijn/cijfers-over-zorgverlening/cijfers-zorgverlening-huisartsen/verwijzingen-naar-de-tweede-lijn.

Committee on Quality of Health Care in America. Crossing the Quality Chasm, A New Health System for the 21st Century. Washington, DC: National Academy Press. 2001

Pereira Gray D, Sidaway-Lee K, White E, Thorne A Evans P. Improving continuity: THE clinical challenge. InnovAiT 2016.  doi:10.1177/1755738016654504.

Maarsingh, O. R., Henry, Y., van de Ven, P. M., & Deeg, D. J. H. (2016). Continuity of care in primary care and association with survival in older people: a 17-year prospective cohort study. British Journal of General Practice, 66(649), E531-E539. https://doi.org/10.3399/bjgp16X686101

LHV. Aanbod huisartsgeneeskundige zorg. Utrecht, 2022. https://www.lhv.nl/product/aanbod-huisartsgeneeskundige-zorg

Te Winkel, MT., Slottje, P., Lissenberg-Witte, BI., van Marum, RJ., Schers, H. J., Uijen, A. A., Bont, J., & Maarsingh, OR. (2021). Which practice characteristics are associated with personal continuity? European Journal of General Practice, 27(1).