Tuchtzaken en de NHG-Standaard
3 reactiesTuchtcolleges zijn een vorm van peer reviewed, niet-hiërarchisch tuchtrecht. Gekeken wordt wat de gemiddelde huisarts in een vergelijkbare casus zou hebben gedaan. Regelmatig wordt een NHG-Standaard als maatstaf gehanteerd om het handelen van een huisarts te beoordelen. NHG-Standaarden worden vaak gemaakt door bevlogen, overenthousiaste collega’s die zich in het onderwerp hebben verdiept in samenspraak met collega-specialisten uit dezelfde discipline.
Dus voor bijvoorbeeld de standaard cardiovasculair management bestond de werkgroep uit twee kaderhuisartsen en een rits cardiologen en internisten. Wie een standaard maakt, legt feitelijk een kwaliteitsnorm neer voor andere huisartsen.
Maar is de genormeerde kwaliteit in die standaard nu een gemiddelde kwaliteit, de hoogste kwaliteit of is het een minimale kwaliteitsnorm? In de praktijk is de standaard voor veel collega’s de stip aan de horizon. De standaard wordt (bij lange na) niet gehaald. Dat is als je naar de groep opstellers kijkt ook niet meer dan logisch. Maar niet voor de tuchtrechter en de beroepsgenoten in de tuchtcolleges en geschilleninstanties. Daar geldt de NHG-Standaard als de ondergrens van kwaliteit, de minimale kwaliteitsnorm. Beter mág, maar wie afwijkt van die kwaliteitsnorm moet wel beargumenteren waarom van die minimale norm wordt afgeweken. Met de NHG-Standaard schiet de huisarts zich voor de tuchtrechter en geschilleninstanties vaak in de voet. Er lijkt geen enkele relatie meer te zijn met de ‘peer review’, maar meer met een hiërarchisch tuchtrecht. Dat schuurt en heeft vaak grote gevolgen voor de aangeklaagde huisarts. En ook voor de huisarts in zijn algemeenheid heeft de knoet van het klachtenrecht met zijn nadruk op de NHG-Standaard negatieve effecten. Het wantrouwen naar de patiënt groeit en defensief handelen op alle vlakken wordt gestimuleerd. Hoe dan? NHG-Standaarden zijn volgens velen een groot goed en er zijn ondertussen al vele standaarden geschreven. Verandering is nodig, maar misschien vooral bij de tuchtcolleges.
Kees van Sichem, huisarts, niet praktiserend, Velsen
J.A. Bruggers
huisarts, Groningen
Of zoals een lid jurist van een tuchtcollege zich eens afvroeg tijdens een nascholing: "Wat verwachten jullie nu eigenlijk van ons? Jullie stellen zelf een richtlijn op en noemen dat "de standaard". Het enige wat wij doen is nagaan of jullie je aan j...ullie eigen "standaard" hebben gehouden."
Misschien is het mogelijk de stem van de gemiddelde huisarts nog wat zwaarder te laten doorklinken in de werkgroepen die de richtlijnen opstellen.
P.J. Mitra
arts en jurist, medisch adviseur, Schaijk
Een algemeen tuchtrechtelijk beginsel is inderdaad, of het gewraakte handelen heel erg anders zou zijn dan hoe de gemiddelde beroepsgenoot, die de professionele standaard naleeft, zou hebben gehandeld. Dat is een in de wet ruim omschreven begrip en n...iet zonder reden.
Nergens staat, dat iets dat 'standaard' in de titel heeft, ook daadwerkelijk de standaard is. En dat alles wat 'standaard' is ook in een richtlijn moet worden vastgelegd. Reeds bij de introductie van de huidige NHG Standaard CVRM was er al behoorlijk wat tumult, omdat sommige delen de schijn opriepen mogelijk meer niet-huisartsgeneeskundig te zijn dan wel, mogelijk meer ten behoeve van de industrie enzovoorts. Daarnaast zijn er ook genoeg NHG Standaarden, die opgeschreven zijn uit een noodzaak 'iets' te hebben, terwijl de evidence daarvoor discutabel is, onder meer op het gebied van de GGZ. Het is een algemeen hulpmiddel en geen protocol of beslisboom, ook voor de AIOS om de basis van te leren. Evenzowel geldt dit ook voor andere medisch specialismen en medische handelingen.
Maar het begint bij het College zelf. Er wordt gezegd, we doen 'peer review'; maar is dat zo? Het College bestaat uit artsen, maar ook uit juristen. En de regel is, dat die artsen beroepsgenoten zijn van de beklaagde, maar soms is dat ook niet zo (bijvoorbeeld een internist als lid-beroepsgenoot bij een casus over een huisarts). En juristen zijn geen medici, laat staan dat zij wetenschappelijke literatuur als een arts op hun merites kunnen inschatten. Zij schrijven echter wel de beslissingen.
En ja, de basis voor bewijs is het dossier. En wanneer het niet goed opgeschreven staat, dan is het aan de arts om aan te tonen dat het toch goed is gegaan, wat niet snel aangenomen wordt. Echter, om altijd naar de standaarden te verwijzen als 'de norm' en te verwachten dat de huisarts in de 2-3 minuten die er is om een notitie te maken in het EPD een EBCR gaat schrijven over waarom in dit geval afwijken van een standaard met discutabele evidence toch gerechtvaardigd is, terwijl dit juist onder de beroepsgroep breed leeft (gaan we dan van uit) is niet altijd realistisch. Dit is dan ook iets dat meegewogen moet worden door het College.
Tuchtzaken worden steeds vaker gevoerd vanwege het verkrijgen van een gunstigere bewijspositie in een aansluitende civiele procedure (met een vrijwel omgekeerde bewijslast) en niet om de zorg beter te maken. Toch is het doel van het tuchtrecht altijd geweest (en wordt zo ook in de stukken die ten grondslag van de wetgeving liggen omschreven): het verbeteren van de zorg en de beroepsgroep te laten leren van eventuele fouten, die hopelijk in de toekomst kunnen worden voorkomen. Daarin sluit ik ook graag aan bij de vorige bijdrage van collega Roessingh, maar ook recente voorbeelden waarbij beslissingen van Colleges niet onverdeeld werden ontvangen; de taak van het College is niet het vinden van 'de ideale galg om de huisarts aan op te hangen' (repressie), maar het verbeteren van de kwaliteit van zorg.
P.H. Roessingh
huisarts
Goed stuk! Een goede kennis van mij is professioneel betrokken bij het aanklagen van huisartsen. Hij zei letterlijk: "Jullie eigen NHG standaarden zijn de ideale galg om de huisarts aan op te hangen."