(On)zinnige zorg
11 reactiesAl jaren probeer ik huisartsen en klinisch chemici te overtuigen dat de reumaserologie niet thuishoort in de eerste lijn. Sterker nog, al meer dan tien jaar bestaat er een NHG-artritisrichtlijn waarin expliciet wordt aangegeven om geen reumaserologie aan te vragen als huisarts.
Waarom? Omdat er geen klinische relevantie is in de eerste lijn, ongeacht de aanwezigheid van artritis. Reumafactor/anti-CCP antistoffen hebben bovendien alleen betrekking op reumatoïde artritis en zeggen dus niets over de andere 199 reumatische ziekten. Desondanks wordt reumaserologie ten onrechte gebruikt als surrogaatmarker voor artritis/reumatisch lijden in het algemeen.
Bovendien leiden foutpositieve uitslagen soms tot vervelende discussies, omdat patiënten met de verwachting komen dat ze ‘reuma’ hebben.Daarentegen kan foutnegatieve reumaserologie tijdige verwijzing vertragen. In de eerste lijn is het dus essentieel om artritis goed te herkennen op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek.
Ook de klinisch chemici in mijn regio durfden niette stoppen met het aanbieden van reumaserologie, omdat men vreesde dat huisartsen dan uitwijken naar andere laboratoria. In mijn ziekenhuis worden ongeveer 1500 van de 2600 aanvragen van reumaserologie per jaar door huisartsen gedaan. Geëxtrapoleerd naar landelijk kost dit onnodig miljoenen euro's per jaar, nog afgezien van de zorgkosten door foutieve verwijzingen en milieubelasting door de plastic materialen en reagentia.
Vorig jaar heb ik een poging gewaagd dit probleem gelijktijdig aan te kaarten bij de NVR, NHG en NVKC, maar helaas zonder succes, terwijl alle partijen afzonderlijk het gedachtegoed wél ondersteunen. De NVR verwees mij naar het NHG, de NVKC verwees me naar NVR en NHG. Het NHG verzocht een onderzoeksgroep een de-implementatietraject op te starten met als doel 50 procent minder aanvragen over twee jaar tijd. Hiervoor wordt helaas extra gemeenschapsgeld aangewend in plaats van volledige afschaffing.
Dit jaar verscheen vanuit Zorginstituut een document dat o.a. verwijst naar het advies om niet onnodig reumaserologie aan te vragen in de eerste lijn. Als dit net zo goed gelezen en gehandhaafd wordt als de NHG-richtlijn, zal er weinig veranderen.
Al met al een gemiste kans om een snelle en efficiënte een vraagstuk van zinnige zorg aan te pakken. Hiervoor heb je geen toeziend oog nodig van het Zorginstituut. Passender aanpak was geweest om de reumaserologie in de eerste lijn uit het vergoedingspakket te verwijderen.
L.R. Lard
reumatoloog
Geachte lezers,
Dank voor uw reacties; helaas moest ik voor Medisch Contact mijn betoog enorm inkorten tot ongeveer 300 woorden waardoor ik aantal nuances moest verwijderen.
Even voor de duidelijkheid om misverstanden te voorkomen, ik heb groot... respect voor de huisartsen. Zij hebben volgens mij het moeilijkste medische beroep, omdat zij heel breed opgeleid zijn en letterlijk de eerste lijn van defensie vormen. Ik daarentegen ben specialistisch opgeleid in alleen mijn vakgebied met daardoor wel meer vaardigheden en kennis over mijn vakgebied.
Daarnaast zijn er ontzettend veel richtlijnen waarbij het in alle drukte waarschijnlijk onmogelijk is om alles goed bij te houden (herkenbaar).
(Reumatoïde) Artritis en aanverwante reumatologische aandoeningen zijn soms lastig te diagnosticeren. Reumaserologie, zoals de Anti-CCP en IgM reumafactor (RF), kan een rol spelen in de uiteindelijke diagnose, maar is vooral van prognostische waarde belangrijk in het beloop van reumatoide artritis. Dat is ook de reden waarom dit niet relevant is in de eerste lijn, maar wel in de 2de lijn.
Tot zekere hoogte zou ik met u meegaan in de gedachte dat een negatieve reumaserologie geruststellend kan werken voor sommige patiënten. Ook ik ben niet perfect en vraag weleens bv een röntgenfoto aan ter geruststelling. Maar juist in deze tijden waarbij wij als professionals ons mond vol hebben van zinnige/passende en groene zorg betekent dit dat ons streven moet zijn om ernaartoe te werken. Helaas merk ik (en anderen) een hoop "collateral damage" in de reumaserologie bepaling (ook bij bepalingen ter geruststelling). Mijn ervaring leert dat het type patiënt dat streeft naar zekerheid waarbij goede uitleg niet voldoende is, vaak ook niet tevreden is met een negatieve serologie. De vraag die u zich altijd moet stellen voordat u reumaserologie aanvinkt is: verandert de uitslag mijn behandel-/verwijsbeleid? Ook als u gelijk heeft bij de patiënt met artritis en die een positieve reumaserologie heeft, had u ook deze patiënt op voorhand al moeten verwijzen voor 2de lijns behandeling. En dezelfde patiënt met artritis met negatieve serologie moet u ook verwijzen (tenzij duidelijk (MTP-1) jichtartritis). Alle fout negatieve danwel fout positieve uitslagen wegen niet op tegen die paar patiënten die potentieel gerustgesteld zouden worden. Bovendien merk ik in de praktijk bij veel verwijzingen dat ook bij rugpijnklachten en MTP-1 jichtartritis etc. de RF/anti-CCP bepaald worden, op voorhand toch echt duidelijk andere ziektebeelden. En dan heb ik het niet eens over de zwak positieve uitslagen waarbij enkele laboratoria van commentaar voorzien om de reumaserologie dan te herhalen over aantal maanden, wat ook onzinnig is.
Genoemd argument dat de reumaserologie vaak bij overleg met specialist alvast bepaald wordt voor de verwijzing herken ik ook van vroeger. Maar nadeel hiervan is dat niet altijd sprake blijkt te zijn van artritis bij oordeel door reumatoloog. Dat is de reden waarom ik dat niet adviseer bij overleg.
Tenslotte moet u er ook rekening mee houden dat een fout positieve dan wel niet klinisch relevante positieve reumaserologie (bv RF/CCP/HLA-B27) financiële consequenties kan hebben voor de verzekeringen van patiënten bij keuringen (duurdere premies).
Dus nee, mijn oproep is niet om al die 1500 patiënten zonder meer door te verwijzen, maar gewoon een stap eerder klinisch kritisch te beoordelen of er indicatie is voor een verwijzing of niet en dit dus niet laten afhangen van een reumaserologie. Bij nader inzien had de reumaserologie (RF, anti-CCP, ANF/anti-ENA, ANCA, HLA-B27) überhaupt nooit beschikbaar geweest moeten zijn in de eerste lijn gezien de diagnostische complexiteit hiervan.
Er is kennelijk inderdaad behoefte aan meer grip op deze ziektebeelden in de eerste lijn, maar dat gaan we helaas niet krijgen door de reumaserologie bepalingen.
Naar aanleiding van uw vraag over het Zorginstituut; nee, dat was niet mijn idee. Ik was zelf ook verbaasd dat zo'n diagnostisch test verheven is tot een Zorginstituut vraagstuk. Dit geeft dus aan dat dit niet alleen een persoonlijk betoog is, maar ook een landelijk betoog.
Ik hoop dat u nu wel overtuigd bent met bovenstaande argumenten.
Met vriendelijke groet
Leroy Lard
Huisarts, Nederweert
"(Reumatoïde) Artritis en aanverwante reumatologische aandoeningen zijn soms lastig te diagnosticeren. Reumaserologie, zoals de Anti-CCP en IgM reumafactor (RF), kan een rol spelen in de uiteindelijke diagnose, maar is vooral van prognostische waarde... belangrijk in het beloop van reumatoide artritis"
Als het zo is dat deze diagnostiek voor huisartsen niet zinvol is, kan ik niet goed begrijpen waarom het prognostisch bepalen van reumafactoren dan wel zinvol is. Of behandeling effect heeft en hoe ernstig een ziekte verloopt kan een patiënt ook zelf aangeven lijkt me. De Nederlandse Vereniging voor klinische chemie (NVKC) geeft ook aan dat het opvolgen van anti-CCP en RF zinloos is, toch zie ik dit vaak in brieven van specialisten vaak terug.
Ik kan wel heel goed begrijpen wat u uitlegt (zeker de nadere toelichting), maar het steekt wat dat de huisarts altijd heel streng moet toezien dat er niet 1 labwaarde te veel wordt aangevraagd en de specialist standaard een pakket bepaling aanvraagt zonder dat daar al te veel vragen worden bij gesteld.
ANIOS
"de huisarts altijd heel streng moet toezien dat er niet 1 labwaarde te veel wordt aangevraagd zonder dat daar al te veel vragen worden bijgesteld" klinkt wel erg wij/zij. Misschien goed om het artikel gewoon op te vatten als goed bedoeld advies.
Arts , Vlaardingen
Dan moet het advies niet klinken als een mini-college aan je disfunctionerende aios.
[Reactie gewijzigd door op 25-09-2024 08:56]
A.E. van Westreenen
Arts, Edegem
Geachte collega Lard,
Ik haak vooral aan op dit stuk:” Mijn ervaring leert dat het type patiënt dat streeft naar zekerheid waarbij goede uitleg niet voldoende is, vaak ook niet tevreden is met een negatieve serologie. “
Ik denk dat u daar weini...g weet van kunt hebben vanuit de tweede lijn: u ziet namelijk alle gerustgestelde patiënten niet meer. En als het dan om maar een paar patiënten ging, dan waren de kosten niet zodanig dat u daar hier zo’n betoog aan zou wijden denk ik.
De missie van de eerste lijn is poortwachten. U zegt daarvan doordrongen te zijn. Tegelijkertijd zegt u in wezen dat als patiënt niet wil luisteren zonder lab, er dan niks op zit om of je poot gewoon stijf te houden, of maar te verwijzen. Juist die grijstinten met soms niet geïndiceerde labtesten sparen een hele hoop specialistische zorg en vooral onnodige zorgen bij patiënten uit. Ook dat is geneeskunde.
Arts, Vlaardingen
Na uw uitgebreidere betoog kan ik wel achter u staan.
H.I. Piccardt Brouwer
Huisarts, Nieuwe Niedorp
Ik denk dat de meeste huisartsen deze richtlijn wel kennen. Blijkbaar is er een behoefte bij de aanvragers waar de richtlijn geen rekening mee houdt.
Huisarts, Badhoevedorp
Helaas is het zo dat als je wil verwijzen naar reumatoloog ivm vermoeden (reumatoide) artritis er vaak gevraagd wordt om vooraf lab te doen MET reumaserologie. Dus het is soms ook makkelijk en/of praktischer om het alvast mee te prikken als je lab ga...at doen. De vraag is dan of je uberhaupt lab moet doen, maar dat helpt je soms wel om verder te komen met de patient. Dat wordt soms vergeten in de vele richtlijnen, soms loont het om buiten de lijntjes te kleuren wat betreft dit soort zaken.
[Reactie gewijzigd door op 21-09-2024 21:19]
K. Berend
Internist, Willemstad
Beste Leroy
Helaas is medisch test materiaal anno 2024 heilig verklaard en in de ogen van klinici en medische studenten vaak een adequaat vervangmiddel voor anamnese. Vitamine D staat ook hoog op dit nutteloze lablijstje aangezien elke ziekte hier e...en zogenaamde associatie mee heeft zodat het aantal testen meer dan vervijfvoudigd is in de VS. Mensen met harde botten krijgen dit middel regelmatig omdat de referentiewaarde niet klopt bij sommige bevolkingsgroepen en ga zo maar door. Honderden miljoenen worden wereldwijd aan labtesten w.o. ook tumormarkers verspild (door akkorderende verzekeraars) maar zeer essentiële bloeddrukmeters voor metingen thuis, ver weg van “white coat” of “masked” metingen worden niet vergoed door de zorgverzekering.
In het verleden heb ik ook gestreden om de reumatest te elimineren maar bij het advies om dit achterwege te laten als er geen synovitis is, moet je dit wel kunnen beoordelen en dat is nou net het probleem.
Blijf strijdbaar Leroy.
Hieronder een vergelijkbaar topje vd ijsberg in een recente publicatie :
This extensive study, involving 232 million people, found that 14.4 million of 60.5 million individuals (23.8%) tested had undergone excessive laboratory testing, with likely little benefit and possible harm. Extrapolating findings to all laboratory testing suggests that Medicare alone may have incurred direct excess expenses from $1.95 to $3.28 billion in 2019, without factoring the hidden costs of excessive testing (eg, downstream care). Addressing unnecessary testing is crucial to lowering costs and redirecting resources for greater patient benefit.
Inappropriate Laboratory Testing: Significant Waste Quantified by a Large-Scale Year-Long Study of Medicare and Commercial Payer Reimbursement
Arch Pathol Lab Med (2024)
https://doi.org/10.5858/arpa.2023-0486-OA
Arts, Vlaardingen
Beste Leroy,
- Waarom is er nul klinische relevantie in de eerste lijn, en in de tweede lijn is het er opeens wel?
- Bent u ook voor het afschaffen van bijv
de troponine-bepaling, omdat het niets zegt over de andere 199 cardiale aandoeningen?
- De ...'foutpositieve uitslag discussie' die u nu af en toe moet voeren, zult u dan toch ook hebben wanneer de patiënt direct naar u was verwezen, daar u de bepaling alsnog zou doen, niet?
- Als zeg de helft van de 1500 (volgens u) onnodige bepalingen in uw ideale wereld anders tot een verwijzing zouden leiden, hoeveel onnodige miljoenen euro's (inclusief inkomsten voor de reumatoloog, en natuurlijk ook de plastic materialen en reagentia) gaat dat dan wel niet kosten?
Hoe dan ook, uw verhaal overtuigt totaal niet. Het komt bij mij meer over als zuur gemopper, in plaats van gepassioneerd argumenteren/overtuigen.
De NHG-richtlijnen zijn richtlijnen, geen dictaten, jammer dat u via de Zorginstituut/vergoedingen dit alsnog hoopt te kunnen bewerkstelligen.
[Reactie gewijzigd door op 21-09-2024 10:59]
A.E. van Westreenen
Arts, Edegem
Vermoed dat de reumaserologie in de eerste lijn zelden zal worden aangewend om reuma of andere artritiden aan te tonen of uit te sluiten bij de risicogroepen of verdachte verhalen. Wel zullen die vast gedaan worden om oma Visser van 76 die vorig jaar... een tennis elleboog had en dit jaar komt wegens pijn aan haar (evident artrotische) knieën gerust te stellen dat het geen reuma is, iets waarvan zij had begrepen van haar schoondochter (helpende) dat je daar beducht voor moet zijn als je zo vaak een gewrichtsontsteking hebt. Die krijg je zelden maar gerust met alleen je wijsheid. En dan spaart een labje heel veel onrust en een onnodig bezoek aan de toch al vaak fors bezette reumatoloog uit.