Ongelijke zorg bij melanoom

Het artikel van Wevers c.s. over het uitvoeren van een schildwachtklierbiopsie bij melanoompatiënten (MC 42/2011: 2577) behoeft enkele nuanceringen.

Allereerst wordt geconcludeerd dat hoge foutnegatieve percentages worden veroorzaakt door een gebrek aan ervaring. Uiteraard zou dit kunnen bijdragen aan het optreden van dit fenomeen, maar de auteurs presenteren hierbij geen correcte berekening. Ze melden een foutnegatief percentage van minder dan 6 procent (17/429).1 Hun berekening is echter onjuist. Correct is het aantal foutnegatieven, gedeeld door de foutnegatieven plus de correctpositieven (en niet gedeeld door de gehele groep). Dit leidt tot een uitkomst van 12,5 procent voor het UMCG en 17,6 procent voor MSLT-1.1 2

Verder beweren de auteurs dat ‘een recente analyse toont dat de aanvullende lymfeklierdissectie bij een positieve schildwachtklierbiopsie de overleving significant verbetert’. De gepubliceerde data steunen deze stelling niet.3-8 De stelling moet dus met uiterste voorzichtigheid worden behandeld.

Wevers c.s. stellen dat in Noord-Nederland ruim de helft van de melanoompatiënten de schildwachtklierprocedure wordt onthouden.
De landelijke richtlijn van 2005 adviseert echter de schildwachtklierbiopsie te reserveren voor patiënten die zo goed mogelijk geïnformeerd willen zijn over hun prognose. Het behoort niet tot de standaarddiagnostiek en men kan dus niet stellen dat het ten onrechte is onthouden aan ruim de helft van de patiënten.

Het is teleurstellend dat in de discussie geheel wordt voorbijgegaan aan de grootte en locatie van de melanoommetastase in de schildwachtklier. Niet alleen is dit van prognostisch belang, maar ook kan het wellicht klinische beslissingen omtrent lymfeklierdissecties beïnvloeden. Patiënten met minimale tumorgrootte lijken geen baat te hebben bij een aanvullende lymfeklierdissectie, hetgeen onderzocht wordt in de EORTC Minitub trial.9 10

dr. Alexander van Akkooi, aios chirurgie, Maasstad Ziekenhuis, Rotterdam

dr. Cornelis Verhoef, chirurg-oncoloog, Erasmus MC-Daniel den Hoed Kliniek, Rotterdam

prof. dr. Johannes de Wilt, chirurg-oncoloog, Radboud UMCN, Nijmegen

• Meer brieven

Voetnoten bij Akkooi

1 Vries M de. et al. Long-term follow-up reveals that ulceration and sentinel lymph node status are the strongest predictors for survival in patients with primary cutaneous melanoma. Eur J Surg Oncol 2011; 37: 681-7.

2. Morton DL et al. Sentinel-node biopsy or nodal observation in melanoma. N Engl J Med 2006; 355: 1307-17.

3. Balch CM, et al. Efficacy of an elective regional lymph node dissection of 1 to 4 mm thick melanomas for patients 60 years of age and younger. Ann Surg 1996; 224, 255-63; discussion 263-56.

4. Cascinelli N, Morabito A, Santinami M, MacKie RM, Belli F. Immediate or delayed dissection of regional nodes in patients with melanoma of the trunk: a randomised trial. WHO Melanoma Programme. The Lancet 1998; 351: 793-6.

5. Morton DL, Thompson JF, Cochran AJ et al. Multicenter Selective Lymphadenectomy Trial Group. Interim results of the Multicenter Selective Lymphadenectomy Trial (MSLT-I) in clinical stage I melanoma. J Clin Oncol Supplement ASCO meeting abstracts 2005; 23: 7500.

6. Si FH, Taylor WF, Ivins JC, Pritchard DJ, Soule EH. A prospective randomized study of the efficacy of routine elective lymphadenectomy in management of malignant melanoma. Preliminary results. Cancer 1978; 41: 948-56.

7. Akkooi AC van et al. Multivariable analysis comparing outcome after sentinel node biopsy or therapeutic lymph node dissection in patients with melanoma. Br J Surg 2007; 94: 1293-9.

8. Veronesi U, et al. Inefficacy of immediate node dissection in stage 1 melanoma of the limbs. N Engl J Med 1977; 297: 627-30.

9. Akkooi AC van, et al. Clinical relevance of melanoma micrometastases (<0.1 mm) in sentinel nodes: are these nodes to be considered negative? Ann Oncol 2006; 17: 1578-85.

10. Ploeg AP van der et al. Prognosis in patients with sentinel node-positive melanoma is accurately defined by the combined Rotterdam tumor load and Dewar topography criteria. J Clin Oncol 2011; 29: 2206-14.