‘Tussen schijndoden op proefverlof’
10 reacties
Bij een 84-jarige man begon in maart 2021 cognitieve achteruitgang na een TIA, met mogelijk epilepsie – met als enige symptoom het knipperen van de ogen. Hierop werd gestart met valproïnezuur.
Patiënt ging nog verder achteruit na een ziekenhuisopname in februari van dit jaar in verband met decompensatio cordis en na het doormaken van covid-19 twee maanden later. De eigen huisarts stelde de diagnose dementie op basis van heteroanamnese en een MMSE, waar de man 6 uit 30 op scoorde.
In mei jl. werd hij in verband met verhoogde zorgbehoefte in het verpleeghuis opgenomen, op een psychogeriatrische afdeling. Hier zagen wij, specialisten ouderengeneeskunde, een initiatiefloze, apathische man, die hulpbehoevend was bij ADL, vaak kleding uittrok en incontinent was. Een zorgplanbespreking met de echtgenote leidde tot de conclusie dat hij hier op zijn plek was. Wel wenste de familie nog een ziekenhuisopname. Die vond twee maanden na de verpleeghuisopname plaats in verband met een pneumosepsis, waarbij ook een component nierinsufficiëntie en macrocytaire anemie mee bleek te spelen. In verbeterde conditie werd patiënt terug ontslagen naar het verpleeghuis.
Omdat de situatie de dagen erop toch verslechterde en een overlijden in de lijn der verwachting lag, werd een comfortbeleid ingezet en de medicatie gesaneerd (gestopt met: metoprolol, foliumzuur, atorvastatine, colecalciferol, furosemide, valproïnezuur en apixaban). In de twee weken hierna herstelde de patiënt wonderbaarlijk naar het niveau voorafgaand aan de TIA in 2021. Wij zagen een totaal andere man dan bij opname, met een heel eigen karakter en een groot gevoel voor humor (hij voelde zich ‘wonend tussen schijndoden op proefverlof’). Hij bleek weer in staat om klok te kijken, een sudoku of kruiswoordpuzzel te maken en werd weer ADL-zelfstandig.
Zo’n opzienbarende wederopstanding hebben wij nog nooit gezien
Om de kans op een recidief CVA te voorkomen werd alleen de DOAC herstart, net als een vitamine-D-tablet. De rest van de medicatie bleef in overleg met familie en patiënt gestaakt. Door de verbeterde cognitie en kwaliteit van leven ontstond bij patiënt de wens om weer naar huis terug te keren. Er werd op proef met een gps-tracker gestart zodat hij zelfstandig buiten een rondje kon lopen. Met succes. Een instellingspsycholoog verrichtte een volledig neuropsychologisch onderzoek: de man scoorde onder andere 21/30 op de MoCA. Het onderzoek stelde een milde cognitieve stoornis vast, maar kon de diagnose dementie niet herhalen. Patiënt is enkele keren een nacht of weekend op proefverlof geweest naar huis en op dit moment werken wij toe naar ontslag naar huis.
Deze casus wilden wij u niet onthouden omdat wij zo’n opzienbarende wederopstanding na het stoppen van medicatie nog nooit hebben gezien.
Het is lastig om achteraf met zekerheid te zeggen welke medicijnen precies debet zijn aan welk verschijnsel. Valproïnezuur, met als veelvoorkomende bijwerkingen slaperigheid, stupor en verminderd geheugen, en als zelden voorkomend zelfs dementie, lijkt toch wel een grote boosdoener geweest te zijn. Maar ook bij metoprolol bijvoorbeeld kan geheugenverlies worden gezien.
In elk geval illustreert de casus de noodzaak om altijd kritisch te kijken naar het effect van (een combinatie van) voorgeschreven medicijnen en om altijd te blijven (her)overwegen of medicatie nodig is.
C.D. Spencer-van den Braken
huisarts
Ik heb ook zo'n casus gehad met valproïnezuur als de boosdoener. Epilepsie diagnose vanwege "speech-arrest". Helaas voor patiënt was haar huis al verkocht, en moesten nieuwe meubels worden aangeschaft toen zij van het verpleeghuis noodgedwongen naar ...het verzorgingshuis verhuisde. Sindsdien ben ik erg alert op cognitieve achteruitgang na starten van anti-epileptica op oudere leeftijd, en blijkt het toch best vaak voor te komen.
A.J. Colon
epileptoloog
Hear hear!!!!
F.B. van de Weg
Revalidatiearts, goes
Uit het leven gegrepen. Niet dagelijks zo spectaculair als in bovenbeschreven casus, maar toch...
Neem nou bijvoorbeeld duizeligheid. Het kost me altijd enige moeite om jongere collega's en P.A.'s te overtuigen dat bij duizeligheid je de eerste refl...ex om méér pillen te geven moet onderdrukken, en juist moet beoordelen of "usual suspects" zoals alfa-blokkers, anti-epileptica, anti-hypertensiva e.d. gestopt of aangepast moeten worden. Structureel denken aan pillen als boosdoener scheelt vast een hoop bezoekjes aan expertisecentra duizeligheid.
B. Drentje
revalidatiearts np, Delft
De kans op nadelige effecten van polyfarmacie stijgt met het klimmen der jaren. Uitgebreide kennis hiervan en juiste belangenafweging zijn de grondslagen voor het medicatiebeleid bij ouderen. Maar wie heeft die kennis; wie trekt er aan de bel en vo...oral, wanneer? Voor wie is hier een rol weggelegd? Is het de huisarts, de psychogeriater, is het de (ziekenhuis)apotheker? Wordt het tijd voor een leerstoel polyfarmacie of is die er al? Hoe dan ook, polyfarmacie is bepaald geen zeldzaamheid. Leerzaam artikel!
W.L.J. van Belle
Specialist ouderengeneeskunde, Heerenveen
Inderdaad een bijzonder groot effect. Persoonlijk wel mee gemaakt dat na staken van antihypertensiva en statine gestart i.v.m. groot iCVA iemand minder ADL afhankelijk was. Opname indicatie was overbelaste mantelzorger die had gedacht thuis de zorg v...oor de laatste maanden te kunnen geven, i.v.m. levensverwachting <3 maand bij ontslag uit ziekenhuis. Inmiddels was het iCVA 6 maand geleden.
Verder iemand met aanvallen van agressief gedrag waarbij bijv gordijnen het moesten ontgelden welke volledig verdwenen na staken anti Parkinson medicatie. Cliënt kon ons vertellen dat hij nu veel helder was in het hoofd.
Beide situaties geen ruimte voor ontslag naar huis en helaas alsnog vrij kort geleefd maar wel met een betere kwaliteit van leven.
Helaas hebben veel van onze cliënten en/of hun familie goed onthouden dat de arts ooit heeft gezegd dat iets levenslang gebruikt moet worden. Hoewel opname in een verpleeghuis meestal als een laatste redmiddel gezien wordt is het voor vele toch moeilijk om te accepteren dat het leven eindig is en is voorkomen van een nieuw CVA, ACS ed voor hen dan nog steeds belangrijk. Alleen met vertrouwen, een goede band tussen arts en client/vertegenwoordiger en soms de hulp van duidelijke bijwerkingen lukt het om medicatie af te bouwen.
L.E. van Otterloo
Specialist ouderengeneeskunde
Bijzonder zeg! Zelf een gelijksoortige casus meegemaakt; toen ook klinische verbetering door staken van anti epilepticum in de terminale fase. Patiënt is uiteindelijk zelfs vanuit het verpleeghuis naar huis ontslagen.. Dank voor het delen, evenals de... tip mbt bepalen serum ammoniak (hoewel dit in het verpleeghuis waarschijnlijk wel wat lastiger te organiseren is).
H. van der Pol
psychiater, Heerenveen
Fantastische en helaas veelzeggende casus. Waarom zo snel gestart met valproïnezuur? Ik lees: TIA met mogelijke epilepsie-met als enige symptoom het knipperen van de ogen. Dat lijkt me op zijn minst een dubieuze indicatie voor zo'n ingrijpend middel.... Waarom heeft niemand er eerder aan gedacht om het weer af te bouwen? Over het nut van al die andere zgn. preventieve medicatie is al veel gezegd, kijk toch vooral heel kritisch naar het nnt en naar de bijwerkingen. En blijf een patiënt een poos volgen als je hem iets hebt voorgeschreven. Open deur, maar moet blijkbaar steeds weer benoemd blijven.
neuroloog niet praktiserend, Oostburg
Gelukkige afloop. Medicijnen op oudere leeftijd hebben vaak averechtse effecten. Ik heb het altijd merkwaardig gevonden dat veel medicatie in het verpleeghuis preventief is. Wat wil je nog voorkomen als je eenmaal daar beland bent? Natuurlijk kwam he...t in dit geval door de valproïnezuur. Hetgeen bewezen had kunnen worden door het bepalen van het ammoniak in het serum.
Zie: https://www.ge-bu.nl/artikel/natriumvalproaat-en-acute-encefalopathie
met vriendelijke groeten, Wil Hoefnagels
A.J. Colon
neuroloog/klinisch neurofysioloog
hooggewaardeerde collega hoefnagels,
Helaas is het ammoniakgehalte niet zaligmakend en is vaak een afbouw de enige zekere aanwijzing voor het effect van valproine zuur op het ADL. Een afwijkend ammoniak-gehalte is wel meer dan suggestief, evenals ma...ar in mindere mate specifiek een encephalopatisch EEG. Dat polypharmacie zeker met het stijgen der jaren meer kwaad doet dan je lief is zou ondertussen gemeengoed horen te zijn. Hier lijkt mij een belangrijke taak in de samenwerking van apothekers ( " uw medicatie gaat beter met de apotheker") en huisarts te liggen
N.E. Smit
Huisarts, Wytgaard
Wat een bijzondere casus! Dank voor het delen! Goed om alert te blijven bij polyfarmacie!