Het Protocol (een waar gebeurd sprookje)

PRAKTIJKPERIKEL

Op de afdeling Neurologie werd een man met een gevorderde ziekte van Parkinson opgenomen in verband met meerdere ernstige valpartijen waarbij hij forse letsels opliep. Hij werd behandeld door een collega-neuroloog die als aandachtsgebied bewegingsstoornissen heeft, en ook door de physician assistant op de hartfalenpoli wegens een hartfalen NYHA-klasse II. Bij patiënt was anamnestisch eveneens sprake van orthostatische hypotensie, met name ’s ochtends, zeer waarschijnlijk als gevolg van autonoom falen bij zijn parkinson.

Mijn collega gaf geheel volgens de richtlijnen ter behandeling van orthostatische hypotensie bij parkinson het advies: ‘Twee grote glazen water op het nachtkastje zetten, en ’s ochtends voor het opstaan vlot leegdrinken en pas daarna opstaan.’ Verder kreeg hij het advies om meer zout te gebruiken. Dat hielp echter niet afdoende, dus schreef hij hem fludrocortison voor, 0,1 mg 1dd1. Ook dit hielp echter niet afdoende: patiënt bleef licht in het hoofd en zwart voor de ogen worden, en viel nog steeds regelmatig om, met verlies van het bewustzijn. Verder kreeg hij nog ropinirol (Requip Modetab), 2dd 8 mg en levodopa 4dd 250 mg.
De physician assistant schreef patiënt, ook geheel volgens protocol ter behandeling van hartfalen, de combinatie candesartan/hydrochloorthiazide 16/12,5 mg 1dd1 voor. Verder kreeg hij nog metoprolol 100 mg mga. Omdat er in een grijs verleden hypertensie was geconstateerd, kreeg hij ook amlodipine 5 mg 1dd1. Verder had patiënt forse oedemen aan beide onderbenen, reden voor de physician assistant om hem ook nog furosemide voor te schrijven, aanvankelijk 40 mg 1dd1. Omdat de oedemen niet verdwenen en zij vond dat het hartfalen niet afdoende werd behandeld, had ze dit recentelijk nog verhoogd naar 2dd 40 mg. Omdat de uroloog ook een benigne prostaathypertrofie had geconstateerd, kreeg patiënt daarnaast nog tamsulosine 0,4 mg 1dd1 voorgeschreven.

Samenvatting van het resultaat: patiënt bleef omvallen met verlies van bewustzijn, en zijn oedemen aan de onderbenen bleven eveneens bestaan. Het hartfalen werd echter prima behandeld, en zijn bloeddruk was ‘goed onder controle’, zo vermeldde een notitie in het epd. Bij een eenvoudige orthostatische-hypotensietest zakte de bloeddruk na 3 minuten staan naar 55/30, bij een pols van 60, en dat was zelfs voor zijn cerebrale tolerantie iets te veel van het goede, en dus viel hij wederom om. Van zijn prostaat had hij overigens geen klachten meer, reden waarom de uroloog hem uit behandeling had ontslagen. Saillant detail: overleg tussen physician assistant en neuroloog had tot de opname niet plaatsgevonden, men had de noodzaak ervan niet ingezien.
Patiënt slikte alle medicatie, onder het motto ‘de dokters zullen het wel weten’, trouw en keurig met behulp van een Baxterrol. De apotheker zag blijkbaar ook geen bezwaar in deze combinatie van medicijnen en leverde deze zonder problemen af.

Vanzelfsprekend is dit een pleidooi om nog meer (super)specialisten op te leiden, die kunnen zich dan met overgave beperken tot hun eigen vakgebied, want daar wordt de zorg volgens vele ter (eigen specialisatie) zake deskundigen heel veel beter van. Dan komt het goed met het hoofd, met het hart en met de prostaat.

Heeft u ook een perikel?

Stuur uw verhaal naar redactie@medischcontact.nl