Poortwachter op zijn strepen
10 reactiesEen jongen van 16 jaar zit in school op de grond. Bij het opstaan voelt hij een krakende sensatie in zijn rechterknie. De knie is direct zeer pijnlijk en heeft een forse strekbeperking. Geluk bij een ongeluk: moeder werkt als operatieassistente in het ziekenhuis van de stad waar zij hem net van school heeft gehaald. Omdat haar dienst op het punt van beginnen staat en haar zoon alleen in een rolstoel vervoerd kan worden neemt ze hem mee naar het ziekenhuis en vraagt de dienstdoende orthopedisch chirurg om een blik op hem te werpen. Deze onderzoekt de knie en stelt een operatie-indicatie, met als werkdiagnose een gescheurde laterale meniscus met inklemming rechts (slotknie).
Om de eigen huisarts echter vooraf te informeren, belt de orthopeed hem op om de situatie uit te leggen. Het ok-team, de dienstdoende anesthesioloog en de orthopeed van dienst zijn bereid de jongen dezelfde middag nog te helpen, maar dan heeft hij formeel wel een verwijzing nodig.
De huisarts laat echter weten alleen verwijzingen te schrijven bij patiënten die hij zelf heeft gezien. En voegt daaraan toe dat bij ‘eigen personeel’ wellicht de operatie-indicatie soms te snel wordt gesteld en dat in gevallen van bijvoorbeeld een slotknie, juist de huisarts nog wel eens een afwachtend beleid hanteert. Overleg met de zorgverzekeraar door moeder leert dat een verwijzing vereist is. Op deze manier wordt voorkomen dat bij familie een gepeperde rekening op de deurmat valt.
Daarom wordt aan moeder gevraagd om toch met haar zoon in de auto te stappen om 40 kilometer naar de eigen huisarts te rijden zodat deze patiënt aan het einde van de dag zelf kan beoordelen. Na onderzoek erkent de huisarts dat er inderdaad geopereerd moet worden.
Op de vraag van moeder of het oordeel van de orthopeed daarover niet voldoende was, komt opnieuw een betoog over de eigen beoordeling en dat soms rust geven voldoende is. Moeder mag haar zoon weer 40 kilometer mee terugnemen naar het ziekenhuis.
De scopie wordt ’s avonds alsnog uitgevoerd en laat zien dat inderdaad een geluxeerde ‘bucket handle’-laesie van de laterale meniscus de boosdoener was.
Het is een taak van de poortwachter om te voorkomen dat onnodig doorverwezen wordt naar de tweede lijn. Derhalve is een eigen beoordeling door de huisarts essentieel en basis van het Nederlandse zorgstelsel. Gezien de omstandigheden in deze casus had de klinische inschatting van de specialist de huisarts kunnen doen besluiten de verwijzing ‘blind’ te schrijven. Dit had behoudens het ongemak voor patiënt en moeder, 80 kilometer reistijd, zes uur vertraging, een consult huisarts en een nachtelijke ziekenhuisopname kunnen voorkomen.
C.C. Sterk
praktiserend specialist, zoon van huisarts, Oegstgeest
In dit praktijkperikel wordt een opmerkelijke casus gepresenteerd, waarbij een huisarts wel erg strikt vasthoudt aan zijn functie als poort-wachter. Een functie die vooral van belang is voor efficiënte en kosteneffectieve inzet van onze geneeskundige... zorg. Een ook naar mijn mening belangrijke functie. Het dienen van het belang van de patiënt is in dit praktijkperikel daarmee strijdig. Alvorens patiënt op het OK programma te zetten, neemt de specialist de moeite en de tijd om te proberen contact op te nemen met de huisarts om met hem/haar te overleggen. Een keurige gang van zaken.
De door de huisarts gewekte suggestie dat bij 'eigen personeel' wellicht de operatie-indicatie soms te snel wordt gesteld, gaat voorbij aan het feit dat artsen die operatie-indicaties stellen niemand onnodig aan de risico's op complicaties van een operatie, willen blootstellen. Het praktijkperikel somt aan het slot op wat allemaal voorkomen had kunnen worden als de huis-arts gevaren had op het oordeel van de orthopeed en 'blind' een verwijzing had geschreven.
Een belangrijk onnodig gelopen risico wordt in het praktijkperikel niet genoemd. De kans is groot dat de moeder die de auto heen en weer moest rijden naar de huisartspraktijk, door haar sterke betrokkenheid en mogelijke onvrede met de gang van zaken, sterk geëmotioneerd is geraakt. Hierdoor is de altijd aanwezige kans op een verkeersongeluk waarschijnlijk verhoogd. Door moeder en zoon 80 km te laten rijden zijn beiden - evenals medeweggebruikers - blootgesteld aan een onnodig en vermoedelijk verhoogd risico op een verkeersongeval.
A.Wilschut-Verhoef
algemeen arts specialisatie homeopathie, Barendrecht
Of hier met het mes ingegrepen moest worden is nog maar de vraag. Eigen ervaring van ruim 15 jaar geleden. Enkele maanden gesukkeld met een pijnlijke knie en ten einde raad naar orthopeed. MRI dubbele meniscusscheur, mediaal en lateraal. Operatief in...grijpen geadviseerd. Zelf zeg ik vaak het mes het laatst. Dus toch maar wat geprobeerd nog. Wonderlijk na 1 week gebruik van soja voedingssupplementen trok de pijn weg en is sindsdien weggebleven. Ja ik moet niet gaan skiën of met zwaar tillen een draaibeweging forceren. Maar we zijn verwend met snelle resultaten en dan kan het mes het soms winnen. Maar wordt de patiënt een overweging aangeboden? En dat is nu juist waar de huisarts om de hoek komt kijken.
Mai Neijens
huisarts ,
Wel wel, het leven en de knie van deze jonge man gered ondanks vertraging door 80 km heen en weer reizen en de nachtelijke opname vanwege een halsstarrige huisarts... Waar echter was het gevaar ? Laat de zon niet ondergaan over een acute buik. Maar g...eldt dat ook voor een geluxeerde meniscus ? Is het niet zo dat wij als huisartsen nogal eens een forse verbetering in klachten zien na een paar dagen rust bij een acuut knieletsel zonder, ik geef het toe, exacte kennis over de aard van de inwendige schade ? Is het niet zo dat een slotverschijnsel geen dwingende reden meer is tot acuut opereren? Er was geen brand, geachte collega, wel een patiënt/specialist die ondanks het ontbreken van medische urgentie eiste dat de 'poortwachter' zonder eigen beoordeling STANTE PEDE een verwijzing zou schrijven. Wat een houding! We komen het helaas vaak tegen. Niet de huisarts, maar u stond op uw strepen. Een dergelijke machtsstrijd, ook nog eens doorgeexerceerd in een praktijkperikel dient geen enkel doel.
Ad J.J. Maas
klinisch fysicus, 's-Hertogenbosch
Wat mij opvalt in de reacties is dat geen van de schrijvers de zienswijze van de patiënt in ogenschouw neemt. De jongen overkomt iets, schrikt, heeft pijn, wordt door een dokter gezien en krijgt te horen dat hij geopereerd moet worden. Hij weet van g...een afspraken tussen zorgverzekeraars en de eerste en tweede lijn. Dat de moeder gebruik maakt van het netwerk uit haar werkomgeving vind ik logisch en principieel niet verwerpelijk. Wat daarna gebeurt wel. Oorzaak is de eis van de zorgverzekeraar dat een verwijzing nodig is om voor vergoeding van specialistische hulp in aanmerking te komen. De eis van de zorgverzekeraar nuanceren leidt enkel tot meer complexiteit. Niet doen dus! Een huisartsenpraktijk is geen dependance van de zorgverzekeraar. Hier ben ik het met de huisartsen eens. Maar waarom vertrouwen huisarts en orthopedisch chirurg elkaar niet? Waarom wordt het oordeel van een collega arts betreffende een relatief eenvoudige aandoening niet vertrouwd? De zaak verandert als dit dagelijkse kost wordt en er misbruik van wordt gemaakt maar dat kan op basis van een voorval niet geconcludeerd worden.
Naar mijn mening had dit probleem anders (dus in vertrouwen) opgelost moeten worden. Instroom via de SEH zou een technische maar mogelijk frauduleuze oplossing zijn. Even doorvragen door de huisarts bij zijn specialistische collega was voor alle partijen het beste geweest.
de Vries
AIOS, Amsterdam
Als je dan toch de huisarts wil passeren, waarom meld je je dan niet op de SEH?
Allemaal heel handig en efficiënt en zo, dat moeder OK-assistente is, maar ik snap dat de huisarts zich nogal voor het blok gezet voelt op deze manier.
Echt collegiaal ...is "hé, doe mij even een brief" natuurlijk niet. Ik snap wel dat de huisarts voet bij stuk houdt, want hoe ga je daar een scheiding in maken: ziekenhuispersoneel krijgt wel blind een brief, de bakker of de notaris niet? Kleine kans namelijk, dat de orthopeed daar ook voor in te telefoon zou klimmen.
Wessel Vochteloo
Huisarts, Zuidlaren
Doorgeredeneerd zou iedere aanloper in het ziekenhuis dus (achteraf) een verwijsbrief nodig hebben. Daar ben ik nog nooit naar gevraagd. Hoe worden deze gevallen dan opgelost?
Kees Geelen
Bedrijfsarts en directeur Bedrijfsartsengroep, Heerenveen
En wat is er mis met een poortfunctie waarbij je op afstand je fiat geeft aan een logisch en goed onderbouwd behandeladvies?
Lex Goudswaard
huisarts, Houten
Niet de poortwachter staat hier op z'n strepen, maar de zorgverzekeraar. Als de zaak (kennelijk) zó duidelijk is dat de huisarts zou kunnen volstaan met een 'blinde' verwijzing, dan is zo'n papiertje helemaal niet nodig. Inderdaad: de huisartspraktij...k is geen administratiekantoor.
Nelie van Oosterom
Huisarts, Delft
Voor mij is een verwijzing nog steeds een handeling waarbij ik een brief schrijf met de bevindingen bij anamnese en onderzoek, mijn dd, voorgeschiedenis en medicatie en een duidelijke vraagstelling. Ik wil niet als een soort secretaresse fungeren om ...briefjes te schrijven, zodat de verzekering betaalt en waar het helemaal niet meer om de verwijzing draait. Dus ik ben het met het principe van de collega helemaal eens. Je kunt geen verwijzing maken als je in feite niet verwijst.
K. Balwant-Gir
Huisarts , Rotterdam
Helaas wordt er vaker om een blinde verwijzing gevraagd. Ik snap dat een verwijzing nodig is, maar wordt acute zorg niet alsnog vergoedt? Ik heb nog nooit een ambulancebroeder om een verwijzing horen vragen als zij iemand gaan vervoeren! Ik denk dat ...enige nuance in de regels wel op zijn plaats zou zijn