Stiekem medicatie geven

Ondanks protocollen en richtlijnen is de dagelijkse praktijk van het artsenvak vaak verre van eenduidig. In de rubriek De Kwestie legt Medisch Contact praktijkdilemma’s aan u voor. Geef uw mening onderaan het artikel.

Heeft u zelf een Kwestie die u wilt voorleggen? Stuur dan een uitgebreide gevalsbeschrijving naar: redactie@medischcontact.nl onder vermelding van De Kwestie.

De vraag

De echtgenoot van een patiënte dient zijn vrouw in het geheim antipsychotica toe die ze zelf weigert. Ze functioneert er al jaren goed bij, maar juridisch zit de man fout en moreel is het ook moeilijk te verkopen. Als huisarts wil ik dat dit stopt, maar ik zie ook welke problemen de man dan te wachten staan. Ik ben benieuwd wat mijn collega’s in mijn plaats zouden doen.

Sinds enige tijd werk ik als waarnemer in de praktijk van een zieke collega. Daar kwam op een middag de echtgenoot van een schizofrene patiënte uit de praktijk langs, alleen. De patiënte zelf kende ik niet.

De man vertelde dat hij zijn vrouw al jarenlang in het geheim medicatie toediende, sinds zij meerdere malen, meestal gedwongen, opgenomen was geweest in een psychiatrische instelling. Kort na de laatste opname was zij gestopt met de medicatie en had zichzelf ook aan verdere controles onttrokken. Op zeker moment werd zij opnieuw psychotisch. In de toenmalige situatie was er volgens haar man geen goede mogelijkheid tot hulpverlening. Ze hadden twee kleine kinderen, onder wie een pasgeboren baby. Haar man zag toen maar één uitweg: haar de medicatie in het geheim toedienen. En dat doet hij nog steeds. Hij is degene die dagelijks voor het eten zorgt en zo dient hij haar de medicatie toe. De vrouw blijkt op deze manier inmiddels zo’n vijftien jaar redelijk stabiel te functioneren, waarbij de echtgenoot af en toe de medicatie een beetje aanpast.

Rug tegen de muur
Zijn vraag aan mij die middag was of ik akkoord ging met het ophogen van de medicatie, omdat zijn echtgenote weer richting psychose leek te gaan. Ik stond voor een dilemma. Enerzijds zat de man al jaren in dezelfde situatie, en zou verandering in het beleid voor het hele systeem verstrekkende consequenties hebben. Anderzijds voelde het voor mij als arts niet goed om hieraan mee te werken, onder meer omdat het onwettig is.

Ik heb begrip getoond voor zijn moeilijke situatie, maar hem vervolgens ook uitgelegd dat hij iets doet wat juridisch onjuist is en dat ik, wanneer ik daaraan meewerk, strafbaar ben. Hij zei dit wel te begrijpen. Maar voor mijn voorstel om bij hen langs te komen zodat ik ook met zijn vrouw kon kennismaken, stond hij niet open. Hij was bang dat zijn vrouw argwaan zou krijgen met het risico dat zij achter de clandestiene toediening van de medicatie zou komen. Uiteindelijk ben ik na een lang gesprek, waarbij ik het gevoel had met mijn rug tegen de muur te staan, akkoord gegaan met het aanpassen van de medicatie. Daarbij wel benadrukkend dat dit in de toekomst niet zo kon doorgaan.

Psychiater
Een paar weken later kwam de man voor controle bij mij op het spreekuur. Het bleek inmiddels weer wat beter te gaan met zijn vrouw. Ik zei nogmaals dat ik op termijn een einde wilde aan de geheime toediening van medicijnen en samen met hem wilde nadenken over een andere oplossing. Hij voelde er niets voor.

Daarna heb ik de casus besproken met een aantal collega’s. Zij adviseerden unaniem om te stoppen met medicatieverstrekking.
Aan de collega voor wie ik waarnam heb ik gevraagd hoe dit zo heeft kunnen gebeuren. Zij vond dat er soms situaties zijn waarbij je als huisarts weinig anders kunt dan medewerking verlenen aan een patiënt, of in dit geval de partner van.

Ook heb ik contact gezocht met een psychiater die deskundig was op het gebied van schizofrenie. Die zag het dilemma niet en adviseerde om patiënte op te bellen en onder valse voorwendselen (‘ik ben uw nieuwe huisarts en zou graag eens kennismaken’) en onder het mom van gezondheidsscreening bloed te prikken. Dit kon ik dan controleren op een aantal parameters die van belang zijn bij het gebruik van antipsychotica. Toen ik hem een week later terugbelde met de vraag of hij de zorg van mij wilde overnemen, omdat het mijns inziens tweedelijnszorg betreft, meende hij dat dit niet kon en dat ik patiënte beter regulier, met patiëntes medeweten, naar de tweede lijn kon verwijzen.

Inspectie
Vervolgens heb ik mij gemeld bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Dit kon alleen per e-mail. Daarin legde ik de situatie uit en vroeg of zij ermee akkoord gingen als ik zou stoppen met de medicatie. Ik kreeg, ook per mail, te horen dat zij mijn vraag niet in behandeling namen en dat ik me kon wenden tot de LHV of de KNMG. De LHV verwees mij door naar de KNMG en daar hebben enkele juristen zich over de kwestie gebogen. Het antwoord dat ik kreeg was helder en eenduidig: stoppen met de medicatie, maar niet zonder patiënt haar medeweten. Zij is immers weliswaar schizofreen, maar niet wilsonbekwaam. Zij hoort dus af te weten van de medicatietoediening, met welke beweegredenen dit destijds is gestart en wat de consequenties zijn als zij ermee zou stoppen. Mocht de echtgenoot blijven tegenwerken, dan zou ik in dit verband zelfs mijn beroepsgeheim mogen doorbreken.

Suïcide
Gesteund door dit advies heb ik nogmaals met de man van patiënte gesproken, mijn mening gegeven en voorgesteld om in overleg tot een betere oplossing te komen. Even leek hij hiervoor open te staan, maar in een vervolggesprek bleek hij toch te bang voor de consequenties: haar reactie, met als ergste scenario suïcide, de gevolgen voor hun relatie, en het geschonden vertrouwen in hem en de behandelaars.

Ik blijf het een moeilijke situatie vinden, waarbij ik enerzijds de zorgen en de positie van de echtgenoot begrijp, maar anderzijds niet wil blijven meewerken aan het stiekem verstrekken van medicatie aan zijn vrouw.

Correspondentieadres: redactie@medischcontact.nl.

Het commentaar

Mag de huisarts blijven meewerken aan behandeling zonder instemming? Eerst de argumenten vóór. Het gaat relatief goed: de afgelopen vijftien jaar heeft patiënte minder psychosen en kan beter functioneren in haar gezin, kennelijk zonder vertrouwensbreuk met haar echtgenoot. De behandelend huisarts behandelt patiënte wellicht beter als hij haar niet om toestemming vraagt en dit zwaarder laat wegen dan haar autonomie. Tegen pleit dat de huisarts eigenlijk niet weet of er een indicatie is. Patiënte kan bovendien schade ondervinden: ze loopt ook nu nog risico op (soms irreversibele) bijwerkingen en complicaties. Om dat goed in te schatten moet de huisarts haar zien.

Bovendien wordt haar recht op zelfbeschikking geschaad, terwijl zij niet duidelijk wilsonbekwaam is. De huisarts is daarom mogelijk tuchtrechtelijk strafbaar. Ten slotte bestaat het risico dat ze het op een dag toch ontdekt.

Het meest extreme alternatief is om patiënte wel te informeren (over de laatste vijftien jaar!) en te vragen of zij instemt met de behandeling. De kans lijkt groot dat ze dan niet behandeld wil worden, waardoor ze mogelijk slechter functioneert en weer psychotisch wordt. Daarbij zal het zwaar weer worden voor de relatie met haar echtgenoot. Maar haar autonomie wordt in dat geval gerespecteerd en als ze wél doorgaat met haar behandeling, kan deze worden geoptimaliseerd en kan ze op bijwerkingen worden gecontroleerd.

Het grootste ethische probleem is dat de huisarts niet aan zijn eigen standaard van goede zorg kan voldoen, zoals controle op bijwerkingen, optimale dosering en kijken of de medicatie nog wel nodig is. Hij zal een manier moeten vinden om daaraan wel te voldoen, zonder dat het bestaande precaire evenwicht verstoord raakt. Dat betekent: regelmatig contact met de echtgenote zien te krijgen, eventueel met een smoes, en voorzichtig aan toewerken naar maximale openheid. De zorgen over haar autonomie zijn voor ons secundair aan die over de kwaliteit van de zorg.

drs. Jolien Glaudemans, aios huisartsgeneeskunde, onderzoeker medische ethiek

prof. dr. Dick Willems, hoogleraar medische ethiek

beiden Universiteit van Amsterdam/AMC

Uw reacties

Wat vindt u van deze kwestie? Reageer hieronder.

Deze Kwestie is in nr 12 van het blad verschenen met een selectie van onderstaande reacties.